Asthme Cas Cliniques Pr. A. AICHANE Service de pneumologie et Allergologie Hôpital 20 AOUT -CHU de Casablanca

Cas Clinique N° 1

Cas Clinique N °1 Un enfant de 10 ans, présente depuis l ’age de 6 ans une toux sèche à prédominance nocturne avec ou sans sifflements thoraciques. La toux est rebelle aux antitussifs. A - Quelles sont vos hypothèses diagnostiques et les arguments avancés ? B - Quel bilan à effectué pour reconnaître votre diagnostic ?

Hypothèses diagnostiques Cas Clinique N °1 Hypothèses diagnostiques 1 - ASTHME Jeune âge Caractère nocturne et intermittent de la toux 2 - R.G.O isolé ou associé à l ’asthme Caractère nocturne de la toux Rechercher les autres éléments: vomissements.. 3 - Autres Corps étranger bronchique Mucoviscidose

Bilan pour la reconnaissance de l ’asthme Cas Clinique N °1 Bilan pour la reconnaissance de l ’asthme 1 - INTERROGATOIRE ATCDS personnels et familiaux d ’atopie Survenue de symptômes selon l ’unité de temps et de lieu Charge allergénique domestique et de l ’environnement

Bilan pour la reconnaissance de l ’asthme Cas Clinique N °1 Bilan pour la reconnaissance de l ’asthme 2 - DONNEES CLINIQUES Recherche de sibilances Examen ORL Mesure du DEP + test avec les Bêta-2mimétiques

Bilan pour la reconnaissance de l ’asthme Cas Clinique N °1 Bilan pour la reconnaissance de l ’asthme 3 - EXAMENS COMPLEMENTAIRES Téléthorax NFS Exploration fonctionnelle respiratoire  Bronchoscopie

Cas Clinique N° 2

Cas Clinique N °2 Un enfant de 14 ans, présente depuis 5 ans un écoulement nasal avec prurit . Depuis 3 mois il présente des sifflements thoraciques surtout nocturnes et à l ’effort avec obstruction nasale et prurit conjonctival. A - Diagnostic à évoquer ? B - Bilan à réaliser ?

ASTHME COMPLIQUANT UNE RHINITE ALLERGIQUE Cas Clinique N °2 Diagnostiques à évoquer ASTHME COMPLIQUANT UNE RHINITE ALLERGIQUE AVEC CONJONCTIVITE ALLERGIQUE

Cas Clinique N °2 le diagnostic de l ’asthme avec rhinite et conjonctivite est retenu : - Quel bilan allergologique préconisez vous ?

Cas Clinique N °2 Bilan allergologique a - INTERROGATOIRE Atopie personnelle ou familiale Caractère des sifflements thoraciques Caractère de la rhinite (écoulement, obstruction, modalités d ’installation) Identification du facteur déclenchant Tabagisme passif Mouchage postérieur Caractère de la conjonctivite

Cas Clinique N °2 Bilan allergologique b - EXAMEN CLINIQUE Sibilances Examen ORL (Rhinoscopie) Examen ophtalmologique : conjonctivite, kératoconjonctivite …. Mesure du DEP (débit expiratoire de pointe ) avec test aux bêta-2 mimétiques.

Cas Clinique N °2 Bilan allergologique C - EXAMENS COMPLEMENTAIRES Place de la FNS Place du téléthorax Place des tests cutanés allergologiques

Cas Clinique N° 3

Le téléthorax montre une distention modérée Cas Clinique N °3 Un patient de 50 ans, tabagique à 20 paquets-années, tousseur chronique avec des antécédents familiaux d ’asthme, présente depuis 4 ans, une dyspnée d ’effort avec perception de sifflements thoraciques. Le téléthorax montre une distention modérée DEP mesuré DEP après ß2 mimétique DEP théorique 250 l/mn 270 l/ mn 480 l/mn A - Quelles sont vos hypothèses diagnostiques et les arguments avancés ?

B - Quel est votre diagnostic à ce stade ? Cas Clinique N °3 Un patient de 5 ans, tabagique à 20 paquets-années, tousseur chronique avec des antécédents familiaux d ’asthme, présente depuis 4 ans, une dyspnée d ’effort avec perception de sifflements thoraciques. Après 10 jours de corticoides , le DEP obtenu est DEP mesuré DEP après ß2 mimétique DEP théorique DEP à 10j de CS 250 l/mn 270 l/ mn 480 l/mn 450 l/mn B - Quel est votre diagnostic à ce stade ? C - Quel est le bilan à envisager ?

Hypothèses diagnostiques Cas Clinique N ° 3 Hypothèses diagnostiques A - ASTHME ATCDS familiaux d ’asthme Dyspnée d’effort avec perception de sifflements thoraciques Distension thoracique au téléthorax Existence de trouble ventilatoire obstructif TVO DEP 52 % théorique

Hypothèses diagnostiques Cas Clinique N °3 Hypothèses diagnostiques 2 - BRONCHITE CHRONIQUE Age de 50 ans Tabagisme Toux chronique + Dyspnée d ’effort Distension thoracique au téléthorax TVO non réversible sous ß-2 mimétique (8 % d ’amélioration du DEP)

Quel est votre diagnostic ? Cas Clinique N ° 3 Quel est votre diagnostic ? 1 - ASTHME 2 - BRONCHITE CHRONIQUE

ASTHME Cas Clinique N ° 3 Diagnostiques à évoquer Réversibilité du TVO sous corticoides (DEP à la limite de la normale)

Cas Clinique N° 4

Cas Clinique N °4 Une patiente de 36 ans, présente depuis 4 ans une toux sèche nocturne avec des sifflements thoraciques survenant en moyenne 4 fois par semaine, son DEP est de 65 % de la valeur prédite : A - Quel est le degré de sévérité de son asthme? B - Quelle est votre conduite thérapeutique ?

A - Degré de sévérité de son asthme ASTHME MODERE PERSISTANT Cas Clinique N ° 3 A - Degré de sévérité de son asthme ASTHME MODERE PERSISTANT Sifflements 4 fois / semaine Toux sèche nocturne quotidienne DEP normalisé après salbutamol

B - Conduite thérapeutique Cas Clinique N ° 3 B - Conduite thérapeutique TRAITEMENT DE FOND 1 - Béclométasone 250 µg 1 prise matin et 1 prise le soir 2 - + β2 mimétique à libération prolongée

Cas Clinique N° 5

Cas Clinique N °5 Un sujet de 20 ans, 60 kg, connu asthmatique, présente des gênes respiratoires intermittentes (1 fois / semaine) de courte durée et des gênes nocturnes (< 2 fois / mois). A l ’examen de ce jour : Râles et sibilants peu intenses DEP mesuré DEP théorique 485 l/mn 600 l/mn A - Quel est le degré de sévérité de cet asthme? B - Quelle est votre conduite thérapeutique ?

A - Degré de sévérité de son asthme ASTHME INTERMITTENT LEGER Cas Clinique N °5 A - Degré de sévérité de son asthme ASTHME INTERMITTENT LEGER Episodes intermittents 1 fois / semaine Gênes nocturnes < 2 fois / mois DEP > 80 % de la valeur théorique

B - Conduite thérapeutique PAS DE TRAITEMENT MEDICAMENTEUX DE FOND Cas Clinique N ° 5 B - Conduite thérapeutique PAS DE TRAITEMENT MEDICAMENTEUX DE FOND

Cas Clinique N° 6

DEP mesuré DEP après ß2 mimétique DEP théorique Cas Clinique N °6 Une femme de 29 ans consulte pour aggravation d ’un asthme connu depuis l ’enfance. Depuis 15 jours les gênes respiratoires sont presque quotidiennes diurne et nocturne, intense et régressant incomplétement sous traitement (Corticoides oraux, théophylline, salbutamol spray) . A l ’examen : Râles sibillants et ronflants diffus, expectoration purulente DEP mesuré DEP après ß2 mimétique DEP théorique 210 l/mn 250 l/ mn 450 l/mn A - Quel est le degré de sévérité de cet asthme? B - Quels sont les facteurs possible de cet « Echec thérapeutique » . ? C - Quelle est votre conduite thérapeutique ?

A - Degré de sévérité de son asthme ASTHME PERSISTANT SEVERE Cas Clinique N ° 6 A - Degré de sévérité de son asthme ASTHME PERSISTANT SEVERE Gênes respiratoires quotidiennes depuis 15 jours Gênes respiratoires nocturnes quotidiennes D.E.P (47%) : 60% de la valeur théorique D.E.P non normalisé par le traitement prescrit

1 - DOSE DE MEDICAMENTS NON ADEQUATE Cas Clinique N ° 6 B - Facteur d ’échec 1 - DOSE DE MEDICAMENTS NON ADEQUATE 2 - Non observance du traitement 3 - Mauvaise utilisation du spray 4 - Affection sous jacente à l ’asthme (Vascularite , R.G.O, Infection broncho-pulmonaire ….) 5 - Agression allergénique importante et permanente

C - Conduite thérapeutique Cas Clinique N ° 6 C - Conduite thérapeutique Traitement de l ’épisode sévère ● ß-2 adrénergique : Parentérale Inhalée Nébulisation ● Oxygénothérapie ● Corticoides systémiques : IV, relais per os Traitement de fond Béclométasone 500 µg 1 prise matin et 1 prise soir β2 longue durée d’action

Cas Clinique N° 7

Cas Clinique N° 7 Un sujet de 20 ans, 60 kg est connu asthmatique depuis 4 ans, avec épisodes de toux et de gênes peu intenses, peu nombreuses (4 fois / an), dont certains rétrocèdent spontanément . Depuis 2 jours, il accuse une gêne respiratoire avec sifflements thoraciques. l ’examen note : Râles sibilants peu intenses DEP mesuré DEP théorique 380 l/mn 470 l/mn A - Quel est la gravité de cet épisode d ’asthme? B - Quelle est votre conduite thérapeutique ?

A - Gravité de l ’épisode d ’asthme Cas Clinique N ° 7 A - Gravité de l ’épisode d ’asthme EPISODE NON SEVERE Evaluation de la sévérité d ’un épisode Gênes respiratoires modérées Râles et sibilants peu intenses D.E.P 80% de la valeur théorique

B - Conduite thérapeutique ß-2 MIMETIQUES D ’ACTION COURTE ET RAPIDE Cas Clinique N ° 7 B - Conduite thérapeutique +++ : Doit être précoce. L ’asthmatique doit initier le traitement à domicile (ou au travail) , doit disposer des médicaments nécessaires et savoir les utiliser , doit reconnaître l ’exacerbation. TRAITEMENT A DOMICILE : ß-2 MIMETIQUES D ’ACTION COURTE ET RAPIDE 2 à 4 bouffées / 20 mn / 1ère heure Normalisation

Evaluation de la sévérité d ’un épisode d ’asthme Cas Clinique N ° 7 Evaluation de la sévérité d ’un épisode d ’asthme Consensus national sur la prise en charge de l ’asthme 1996

Cas Clinique N° 8

Cas Clinique N° 8 Patient de 40 ans, ayant des antécédents familiaux d ’asthme, hospitalisé à deux reprises en réanimation pour asthme, accuse depuis 7 jours une g^ne respiratoire permanente avec sifflements thoraciques et une toux nocturne tenace ne régressant pas sous théophylline et bricanyl spray l ’examen: Fréquence respiratoire à 27 cycles /mn, dyspnée de repos avec phrases entrecoupées, diminution du murmure vésiculaire et rare sibilence, pouls à 135 /mn DEP mesuré DEP après ß2 mimétique DEP théorique 135 l/mn 140 l/ mn 480 l/mn A - Quel est la gravité de cet épisode d ’asthme? B - Quelle est votre conduite thérapeutique ?

A - Gravité de l ’épisode d ’asthme Cas Clinique N ° 8 A - Gravité de l ’épisode d ’asthme EPISODE SEVERE Gênes respiratoires permanentes, dyspnée au repos Phrase entrecoupées Fréquence respiratoire accélérée Diminution du murmure vésiculaire rares sibilances Pouls > 120 / mn DEP très < 60 % valeur théorique

B - Conduite thérapeutique Cas Clinique N ° 8 B - Conduite thérapeutique hospitalisation en milieu spécialisé car risque mortel potentiel (++ initié au cabinet ou à domicile). ß-2 adrénergique courte durée d ’action : - Parentérale : Salbutamol 0,5 mg sc / 6 à 8 heures Terbutaline 0,5 mg sc / 6 à 8 heures ou - Inhalée (Chambre d ’inhalation) 4 à 10 bouffées / 20 mn / 1ère heure ou mieux : par Nébulisation Oxygénothérapie : 3 à 5 l / mn Corticoides systémique : IV, relais per os + théophylline IV - perfusion : à éviter les 1é premières heures Traiter la cause déclenchante Au besoin intubation et ventilation assisté

B - Conduite thérapeutique TOUJOURS REEVALUER EXPLIQUER AU MALADE, QU ’EN ABSENCE DE REPONSE IL FAUT ASSOCIER UN CORTICOIDE ORAL (Posologie) DE COURTE DUREE ET POURSUIVRE LE ß-2 MIMETIQUE

1- Quel est votre diagnostic? Cas Clinique N ° 9 Patient de 17 ans suivi pour une rhino-conjonctivite depuis 5 ans. Il se présente à la consultation pour une rhinite persistante avec dyspnée. L’examen clinique trouve des râles sibilants diffus avec un DEP à 60% 1- Quel est votre diagnostic?

une rhinite obstructive Cas Clinique N ° 9 Diagnostic : Exacerbation d’asthme compliquant une rhinite obstructive

Cas Clinique N ° 9 2- Quel est votre bilan?

Examen clinique + mesure du DEP Téléthorax Prick-tests EFR Cas Clinique N ° 9 Bilan: Interrogatoire Examen clinique + mesure du DEP Téléthorax Prick-tests EFR

thérapeutique proposez-vous? Cas Clinique N ° 9 3- Quelle prise en charge thérapeutique proposez-vous?

A- Traitement de l’exacerbation de l’asthme et de la rhinite: Cas Clinique N ° 9 A- Traitement de l’exacerbation de l’asthme et de la rhinite: β2 mimétiques à courte durée d’action Corticoïdes peros: cure de 5 à 10 jours Antihistaminiques par voie orale Antibiothérapie non systématique

B- traitement de fond de l’asthme et de la rhinite Cas Clinique N ° 9 B- traitement de fond de l’asthme et de la rhinite Corticothérapie inhalée: béclométhasone 800 à 1200 µg /j pendant 8 semaines Corticothérapie nasale: mométasone 50 µg /j pendant 8 semaines Autres …….

1- Quel est votre diagnostic? Cas Clinique N ° 10 Patient de 54 ans tabagique à 30 PA, connu bronchorrhéique depuis 15 ans. Ce patient est admis aux urgences pour une tachypnée à 30 cycles / min, sueurs et cyanose des extrémités. L’examen clinique trouve des râles ronflants et sibilants diffus aux deux champ pulmonaires. Le DEP est à 40%. Radiographie pulmonaire montre une distension thoracique avec un foyer basal gauche 1- Quel est votre diagnostic?

Exacerbation d’asthme Cas Clinique N ° 10 Diagnostic: Exacerbation de BPCO Exacerbation d’asthme ??

A- Traitement de l’exacerbation: Cas Clinique N ° 10 A- Traitement de l’exacerbation: Oxygénothérapie Nébulisation de β2 adrénergiques Corticoïdes par voie orale: cure courte de 10 jours ( test thérapeutique) antibiothérapie systématique Autres……

B- diagnostic retenu: Si DEP varie de plus de 12% :Asthme Cas Clinique N ° 10 B- diagnostic retenu: Si DEP varie de plus de 12% :Asthme Si DEP varie moins de 12% :BPCO

C- traitement de fond: Corticothérapie inhalée: béclométhasone Cas Clinique N ° 10 C- traitement de fond: Corticothérapie inhalée: béclométhasone 2000 µg /j β2 mimétiques à longue durée d’action Xantiniques Ipratropium Corticothérapie par voie orale: cure de 5 jours