L’Expérience Tunisienne et l’évolution des services de l’avortement et PF depuis 1965 Prof. Hela Chelli, Chef de Service A Maternite de la Rabta en collaboration avec Gynuity Health Projects Congres AMLAC Le 28 mai 2010

Fondements du programme Tunisien de PF/SR DROIT DES FEMMES CONSENSUS NATIONAL EDUCATION POUR TOUS DISPONIBILITE DES SERVICES LIBRE CHOIX

CONSENSUS NATIONAL SOUTIEN POLITIQUE CADRE LEGISLATIF ADHESION DE L AUTORITE RELIGIEUSE MOBILISATION DE LA SOCIETE CIVILE ET EN PARTICULIER LES GYNECOLOGUES,LES ASSOCIATIONS ATPF,UNFT,SCOUTS ASSOCIATIONS DE LUTTE CONTRE MST,SIDA,CANCER

CADRE LEGAL 1961 Autorisation de vente des produits contraceptifs 1965: légalisation de l’avortement à partir du 5ème enfant. 1966: mise en œuvre du programme national de planification familiale. 1968: mise en œuvre d’un programme post avortement visant à associer à l’avortement une couverture contraceptive. 1973 : légalisation de l’avortement du premier trimestre L’IVG est autorisée au cours des trois 1ers mois de grossesse (3mois), quelque soit le nombre d’enfants, dans un établissement hospitalier, sanitaire ou une clinique autorisée, par un médecin exerçant légalement sa profession.

Adhésion des autorités religieuses APPUI AU PROGRAMME DE PF/SR ACTIVITES D INFORMATION ET D EDUCATION

Evolution de la mortalité maternelle en Tunisie 1960: 180/100 000 naissances vivantes (données des hôpitaux) 1994: 68.9/100 000 naissances vivantes (enquête) 2006: 36.3/100 000 naissances vivantes (Lancet Avril 2010). 6 6

Accouchements en milieu assisté 1993-1994: 71,3%. OMS/MSP 1990-1994: 84.2%.PAPCHILD/Ligue arabe. 1996-2001: 90.3%.PAPFAM/ Ligue arabe. 2002-2006: 94.6%.MICS 3/ ligue arabe/UNICEF 2009 : 96% 7 7

Évolution de la prévalence contraceptive Essia BEN FARHAT 1, Mohamed CHAOUCH 1, Hela CHELLI 2, Mohamed Faouzi GARA 3, Noureddine BOUKRAA 4, Mounira GARBOUJ 1, Mongi HAMROUNI 1, Akthem FOURATI 5, Thierry CALVEZ 6, Patrick THONNEAU 7   1 8 8

Évolution des avortements depuis la mise en application de la loi en 1965 MERCI D’EXPLIQUER POURQUOI LA MONTE DE TAUX ENTRE 1965-74 (C’est a dire que en 1974 reflect les vraies statistique sur l’avortement (quand il etait legal) mais que avant les statistique sur l’avortement n’existait presque pas ou etait impossible a avoir (la situation actuelle dans tous les pays qui seraient a la reunion). Source: ONFP 9 9

COMMENTAIRE D aprs ce graphique on releve une elevation importante du taux des IVG entre 1965 et 1974 EN FAIT Depuis 1974 nous avons un relevé reel des statistiques sur l’avortement en milieu public ( legal) avant 1973 les statistiques sur l’avortement n’existaient presque pas ou etaient impossible à avoir

Évolution du nombre des avortements/ 1000 FAR Depuis la légalisation de l’avortement de 1973 et la mise en place d’un programme de contraception nous constatons une  des IVG . Entre 1973 et 1984 nous observons une stagnation des avortements autour de 12 ‰ FAR. Depuis 2004 une nette  est observée pour atteindre en 2009 5,08‰ FAR. Ceci nous amène à dire que l’avortement n’est pas adoptée comme une méthode contraceptive mais comme un échec réel de la contraception. 11 11

Commentaire2 Depuis la légalisation de l’avortement de 1965 et la mise en place d’un programme de contraception nous avons des statistiques et cette courbe montre une  du nombre des IVG pour 1000FAR . Entre 1973 et 1984 nous observons une stagnation autour de 12 AVORT ‰ FAR. Depuis 2004 une nette  est observée pour atteindre en 2009 5,08AVT‰ FAR. Ceci nous amène à dire que l’avortement n’est pas adoptée comme une méthode contraceptive mais comme un échec réel de la contraception.

Methodes de l’IVG Chirurgicales (D&C, Aspiration sous AG /ALR) 1965 -2002 Medicamenteuse (mifepristone + misoprosotol

Introduction de l’avortement médicamenteux 1998-2010: Programme de Recherche clinique et opérationnelle avec l’OMS, apres Population Council et puis avec Gynuity. Novembre 2002 : Introduction de l’avortement médicamenteux s’est faite au départ dans 10 centres de santé de la reproduction répartis sur 10 régions sur 24 en collaboration avec Population Council/Gynuity En 2008: En collaboration avec Gynuity extension de la méthode au niveau de 5 autres régions de la Tunisie dans les CREPF. En 2010: Extension prévue à toutes les régions du pays d’ici la fin de l’année 2010. Accès a la méthode aux CHU dans le secteur privé possibilité d en béneficier mais c est payant… 14 14

Les Etudes Cliniques Études (yr) n Protocole Efficacité (%) 205 Elul et al (2000) 205 Mife (200 mcg) + misoprostol (400 mcg orale) a 49 jours 91.1 Blum et al (2004) 222 Mife (200 mcg) + misoprostol (400 mcg orale) a 56 jours 94.4 Hajri et al (2004) 321 96.0 Dabash et al (a publier 2010) 464 Mife (200 mcg) + misoprostol (400 mcg orale vs. sublinguale) a 56 jours 95.6

Introduction IVG médicamenteuse Nombre d’ avortements dans les structures publiques 16 Introduction IVG médicamenteuse 16

IVG médicamenteuse depuis 2004 Année IVG Total IVG médicamenteuse IVG M/ IVG total (toutes régions) 2004 14402 4832 33% 2005 14540 5171 35% 2006 13495 4250 31% 2007 13444 5125 38% 2008 15210 7543 49% 2009 14699 8185 55% 17 17

L’avortement médicamenteux/chirurgical 2004 – 2009 dans les centres ONFP Source: ONFP 18 18

Avantages de l’IVG médicamenteuse Efficace (95-98%), sure, et acceptable Discrète et confidentielle Femmes gèrent bien ses effets secondaire transitoires Accessible là où les blocs opératoires ne sont pas disponibles Moins d’utilisation des ressources chirurgicales (bloc, anesthésie, etc) 19

Protocole actuel de l’IVG médicamenteuse jusqu’a 63 jours d’aménorrhée Visite de contrôle 400 mcg Misoprostol 200 mg Mifépristone J 15 J 1 J2-3 20

Résultats d une étude ONFP Thèse de doctorat en medecine Etude prospective multicentrique 4482 femmes (Juin 2005 - Juillet 2006). Methode jour 1 200 mg of mifépristone oral puis , 48 apres 400 μg misoprostol oral . controle j15. L echec est défini par le recours à l’ aspiration. En cas de grossesse évolutive le recours à l interruption chirurgicale s impose pour éviter les malformations foetales. En cas d avortement incomplet ou d arrêt de la grossesse on peut proposer un contrôle apres une sem avant recours à la chirurgie

RESULTATS DE L ETUDE La moyenne d âge des patientes etait de 31 ans, ¾ femmes etaient mariees 40,7% ont un niveau secondaire Gestité 2,6 Parité 1,7 41,7% des femmes ont déjà benéficié d une IVG par aspiration. 37,1% ont un AG inferieur a 6 sem d amenorrhee 16,5% AG= 7sem

Répartition

RESULTATS DE LA TECHNIQUE SA OUI NO VP < 6 WA 1400 (97.2%) 40 (2.8%) 0.001 6 WA 1373 (95.8%) 60 (4.2%) 7 WA 542 (95.2%) 27 (4.8%) 8 WA 52 (86.7%) 8 (13.3%) NP 34 (97.1%) 1 (2.9%) Total 3407 (96.4 %) 130 (3.6 %)

EFFETS SECONDAIRES

EVOLUTION DES IVG DANS NOTRE SERVICE 2004 2005 2006 2007 2008 2009 IVG CH 126 65 150 96 134 115 IVG MED 269 365 183 179 355 459

L’IVG médicamenteuse/chirurgicale 2004 – 2009 (CMNT « sceA »)

IVG CHIRURGICALE PAR AMIU Etude prospective réalisée dans notre service Juin 2008-juillet 2009 134 IVG chirurgicales Age gestationnel de 5 - 13 SA sous anesthésie locale par aspiration manuelle

Age des patientes AGE MOYEN 35 ANS AGES EXTREMES 18-47

État civil

GESTITE &PARITE : La parité moyenne était de 2 ;la gestité moyenne était de 4.

44 patientes avaient des antécédents d’IVG chirurgicales  16 avaient des antécédents d’IVG médicamenteuses une seule femme a bénéficié d’une AMIU auparavant

AGE GESTATIONEL Age gestationnel moyen varie entre 7-8SA

Conclusion Avant 1965 la situation de la mortalité maternelle et celle de l’avortement était similaire à celle des autres pays dans la région. Aujourd’hui les complications des avortements sont très rares et les femmes n’en meurent plus. L’introduction de l’avortement médicamenteux a amélioré l’accessibilité à l’ avortement sans risque La légalisation de l’avortement n’a conduit ni à sa banalisation ni au relâchement de la contraception. . 34