Syndrome d’Apnées du Sommeil et le Diabète VIVRE AVEC SON DIABETE AFD BOURGOGNE 16 NOVEMBRE 2013 SAULIEU Syndrome d’Apnées du Sommeil et le Diabète Dr Ardina DESPLAN Service de Diabétologie- Endocrinologie et Maladies Métaboliques, CH - NEVERS Introduction Importance du sommeil, autant que l’alimentation et l’activité physique 1

Triumvirat de la Santé Le rôle essentiel du sommeil

Syndrome d’Apnées du Sommeil et ses conséquences ..... Introduction Importance du sommeil, autant que l’alimentation et l’activité physique

Importance du sommeil Représente un 1/3 de notre vie Fonction restauratrice repos cardiovasculaire et respiratoire Régénération cellulaire Sécrétion hormonale nocturne /diurne Apprentissage et mémorisation Processus global qui rééquilibre le corps humain, physiologiquement et psychologiquement

LE SYNDROME D'APNÉES OBSTRUCTIVES DU SOMMEIL (SAOS) L'individualisation du syndrome d'apnées obstructives du sommeil (SAOS) est relativement récente puisqu'elle remonte vers les années 1970. L'apnée du sommeil a été découverte lorsqu'un groupe de médecins américains ont remarqué que certains de leurs patients obèses se plaignaient de fatigue extrême, et qu'ils pouvaient s'assoupir de manière totalement involontaire. Ils lui donnent alors le nom de "syndrome de Pickwick", référence très littéraire à l'un des personnages du premier roman de Charles Dickens "Les Papiers posthumes du Pickwick Club« 

LE SYNDROME D'APNÉES OBSTRUCTIVES DU SOMMEIL (SAOS) Les médecins ont - incorrectement - attribué cette envie irrépressible de dormir à la conjugaison de deux facteurs: le surpoids et un taux anormalement élevé de dioxyde de carbone dans le sang.  Ce n'est que plus tard que la science découvre que l'apnée du sommeil est un trouble assez commun de la fonction respiratoire, provoqué par une position particulière de la langue et les tissus de la gorge. C'est alors qu'on lui donne le nom d'"apnée", qui, en grec, signifie "à bout de souffle".

Les différents troubles du sommeil Fréquence relative 15 à 20% de la population souffre de somnolence (La somnolence se définit comme « un état intermédiaire » entre la veille et le sommeil caractérisé par une tendance irrésistible à l’assoupissement si la personne n’est pas stimulée ).  5 à 7% de la population adulte souffre de SAOS (Syndrome d’Apnées Obstructives du Sommeil), dont 15% chez les plus de 55 ans Les apnées obstructives représentent 60% des consultations d'un laboratoire du sommeil Soit en consultant 20 patients par jour, un médecin généraliste devrait avoir environ 6 patients SAOS modéré à sévère par semaine. Insomnies +++ Troubles du sommeil en relation avec la respiration +++ Hypersomnies centrales (narcolepsies, hypersomnies) ++ Troubles du rythme circadien du sommeil (retard/avance de phase…) + Parasomnies (terreurs nocturnes,…) + Mouvements en relation avec le sommeil (jambes sans repos, …) ++ Symptômes isolés non expliqués (clonies d’endormissement,…) + Autres + Les diagnostics différentiels sont donc essentiellement ceux d’une somnolence diurne excessive. On doit rechercher : … Kleine Levin : maladie rare, bénigne, concernant essentiellement des adolescents de sexe masculin, caractérisé par des épisodes d’hypersomnie à début brusque, d’une durée de 1 à 2 semaines, et se terminant par un retour spontané à l’état normal. On note une tendance boulimique et fréquemment une désinhibition sexuelle. Les mouvements périodiques : extension du gros orteil et dorsiflexion du pied, parfois une flexion du genou et de la hanche durant le sommeil.Chaque contraction dure quelques secondes et se répète toutes les 30 secondes environ. Syndrome des jambes sans repos : Sensation désagréable dans le mollet ou la cuisse contraignant le patient à bouger les jambes.Trouble de l’endormissement. Les mouvements périodiques des jambes : extension du gros orteil et dorsiflexion du pied, parfois flexion du genou et de la hanche durant le sommeil. Chaque contraction dure quelques secondes et se répète toutes les 30 secondes environ. Le syndrome des jambes sans repos : Sensation désagréable dans le mollet ou la cuisse contraignant le patient à bouger les jambes. extension du gros orteil et dorsiflexion du pied, parfois flexion du genou et de la hanche durant le sommeil.Chaque contraction dure quelques secondes et se répète toutes les 30 secondes environ. Les troubles primaires du sommeil : Narcolepsie (prévalence : 0.05%), hypersomnie idiopathique ( prévalence : 0.01-0.015%) Les perturbations extrinsèques du sommeil et troubles du rythme circadien : Dette de sommeil, mauvaise hygiène de sommeil, travail de nuit, travail posté, syndrome de retard de phase… Young T, N Engl J Med, 1993 Bixler EO, Am J Respir Crit Care Med, 2001 American Academy of Sleep Medicine, 2005

DEFINITION Le SAOS se définit par la survenue répétitive, au cours du sommeil, d'obstructions complètes ou partielles des voies aériennes supérieures. Le SAOS se caractérise par des arrêts respiratoires durant le sommeil définies comme : - Des interruptions du flux de l’air d’au mois 10 secondes ( apnée ) - Une diminution du flux de l’air d’au moins 10 secondes( hypopnées ) Associées : - Soit avec une réveil (le cerveau réveille brièvement la personne afin qu’elle se remet à respirer) - Soit à une dénaturation de l’oxygène dans le sang.

DEFINITION Centrale (absence de commande respiratoire), Ces apnée pouvant être d'origine : Centrale (absence de commande respiratoire), Obstructive (obstruction des voies aériennes supérieures avec persistance des efforts ventilatoires) Mixte (c'est à dire d'origine centrale puis obstructive). Au cours des apnées obstructives, la contraction des muscles respiratoires est incapable de faire entrer l'air dans les poumons du fait de l'obstruction des voies aériennes supérieures. Les apnées peuvent s'accompagner de micro éveils.

DEFINITION A ce jour, la définition la plus utilisée est : - Une diminution de la ventilation (du flux aérien) d'au moins 50 % pendant au moins 10 secondes - Diminution associée à une désaturation artérielle en oxygène d'au moins 4%. Les hypopnées peuvent aussi s'accompagner de micro éveils. On calcule alors un index d'apnées-hypopnées, soit le nombre d'apnées et d'hypopnées par heure de sommeil : IAH = (Nombre d'apnées + Nombre d'hypopnées) / Durée du Sommeil (mn) x 60 En fait, une valeur d'IAH n'a de sens que si elle est associée à des signes cliniques.

Sévérité du Syndrome d’Apnée du Sommeil Il est recommandé de prendre en compte deux composantes pour évaluer la sévérité du SAOS Le niveau de sévérité est défini sur la composante la plus sévère : l’Index Apnée / Hypopnée (IAH) 5-15 : léger 15-30 : modéré > 30 : sévère Somnolence indésirable ou épisodes de sommeil involontaires au cours de la vie sociale ou professionnelle : légère : peu de répercussion modérée : répercussion modérée sévère : importante perturbation As AHI (or RDI increases, so does the severity of symptoms SPLF, Revue des Maladies Respiratoires, 2009 12

86,6 % de patients non diagnostiqués ! SAOS et diabète de type 2: une association fréquente … et peu diagnostiquée Selon les estimations, prés de 40 % des personnes atteints de SAOS auront un jour le diabète. Chez les personnes atteints de diabète, la prévalence de SAOS peut atteindre 23 %, et celle de certaines formes de troubles de respirations pendant le sommeil, jusqu’ à 58 %. 86,6 % de patients non diagnostiqués ! Des preuves s’accumulent, montrant que les liens entre : le DTp2, l’obésité, la résistance à l’insuline, le syndrome métabolique et les SAOS Prévalence du SAOS (selon l’IAH) chez 306 diabétiques de type 2 (IMC moyen = 36 kg/m2) Prévalence (en %) Indice d’apnée-hypopnée (evts/h) Foster, Diabetes Care, 2009 13

Alors que le syndrome d’apnées obstructives au cours du sommeil (SAOS) est considéré comme un facteur de risque indépendant vis-à-vis du développement du diabète de type 2, en rapport avec l’hypoxie intermittente nocturne responsable de l’apparition d’une insulinorésistance, Il semblerait que l’on puisse aussi retrouver une forte prévalence de SAOS chez les patients présentant un diabète de type 1.

Dans le cadre d’une étude pilote, l’équipe de P Dans le cadre d’une étude pilote, l’équipe de P. Lévy (Grenoble, France) a recherché systématiquement, à l’aide d’enregistrements polysomnographiques, précédés d’une sélection sur oxymétrie nocturne, la présence d’un SAOS (IAH > 15/h) dans une population d’adultes suivis pour un diabète de type 1 équilibré, au cours d’un bilan de surveillance habituel. Quarante patients ont ainsi été évalués (43 ans ± 13, IMC = 24,7 ± 3,0 kg/m2, HbA1c = 7,8 ± 0,9 %), au sein desquels un SAOS a pu être individualisé chez 40 % d’entre eux. Bien que le mécanisme à l’origine de cette association soit uniquement l’objet d’hypothèses, la relation retrouvée entre l’ancienneté de la pathologie et de ses complications vasculaires, et la présence du SAOS, serait plutôt en faveur du possible développement d’un SAOS en rapport avec une neuropathie atteignant les muscles des voies aériennes supérieures. Ces résultats pourraient conduire à une recherche plus systématique du SAOS chez ces patients, mais nécessite actuellement d’être validés par des études à plus grande échelle. European Respiratory Society, Congrès annuel, 2010

Berlin, Allemagne -Lors d'une présentation de poster à l'EASD 2012, le Dr Courrèges ?CH de Narbonne a rapporté les résultats d'une enquête de dépistage du syndrome d'apnée du sommeil (SAS) chez 81 diabétiques de type 1 adultes. Il en résulte qu'approximativement un patient diabétique de type 1 sur 4 souffre d'un SAS [1]. Le dépistage est réalisé par interrogatoires (échelle d'Epsworth + échelle de Berlin) et oxymétrie de pouls. En cas de positivité de l'un ou de l'autre (n = 36), une polysomnographie est réalisée pour confirmer le diagnostic. Au total, un syndrome d'apnée du sommeil est diagnostiqué chez 22 patients (27,1%) parmi lesquels 12 (14,8%) ont une apnée sévère et 10 (12,3%) une apnée modérée. Beaucoup plus de neuropathies autonomes chez les patients DT1 apnéiques

↓ Activité musculaire pharyngée ↑ Effort ventilatoire Mécanismes du SAOS ↓ Activité musculaire pharyngée Occlusion des VAS* Apnée Hypoxie et hypercapnie ↑ Effort ventilatoire Micro-éveils ↑ Activité du tonus musculaire Reprise ventilatoire * Voies aériennes supérieures

↓ Activité musculaire pharyngée ↑ Effort ventilatoire Mécanismes du SAOS ↓ Activité musculaire pharyngée Occlusion des VAS* Apnée Hypoxie et hypercapnie ↑ Effort ventilatoire Micro-éveils ↑ Activité du tonus musculaire Reprise ventilatoire Fragmentation du sommeil Somnolence diurne excessive Complications cardiovasculaires Augmentation de la morbi-mortalité * Voies aériennes supérieures

Qu’est ce que l’apnée du sommeil ? Hypopnée : 10 s Chute < 50% + désaturation d’au moins 3% et/ou micro éveil 10 s Chute >50% ou As AHI (or RDI increases, so does the severity of symptoms SPLF, Revue des Maladies Respiratoires, 2009

Qu’est ce que l’apnée du sommeil ? Hypopnée : 10 s Chute < 50% + désaturation d’au moins 3% et/ou micro éveil 10 s Chute >50% ou Mouvements thoraciques Mouvements abdominaux Obstructif : avec persistance des efforts ventilatoires Central : en l’absence des efforts ventilatoires Mixte : Débute avec une absence d’efforts ventilatoires mais se termine avec des efforts ventilatoires As AHI (or RDI increases, so does the severity of symptoms Mouvements thoraciques Mouvements abdominaux SPLF, Revue des Maladies Respiratoires, 2009

Symptômes et signes cliniques du SAOS Diurnes Nocturnes  Fatigue matinale au réveil Altération de l’humeur, irritabilité, dépression Somnolence excessive Asthénie Céphalées matinales Troubles de concentration & de mémoire Ralentissement psycho-moteur Hyperactivité / retard d’apprentissage (chez les enfants) Hypertension Artérielle Ronflement (~80%) Arrêts respiratoires perçus par l’entourage Réveils fréquents, sensation d’étouffement Nycturie Troubles de la sexualité Arythmies cardiaques Sueurs nocturnes (

Les conséquences du SAOS Métaboliques Résistance à l’insuline et diabète de type 2 Syndrome métabolique Prise de poids Nycturie Dysfonction érectile Cardiovasculaires Hypertension artérielle Troubles du rythme cardiaques Accident vasculaire cérébral Infarctus du myocarde Insuffisance cardiaque Comportementales Troubles cognitifs, mnésiques Irritabilité Difficultés de concentration Vieillissement prématuré Dépression

Les conséquences du SAOS Métaboliques Résistance à l’insuline et diabète de type 2 Syndrome métabolique Prise de poids Nycturie Dysfonction érectile Cardiovasculaires Hypertension artérielle Troubles du rythme cardiaques Accident vasculaire cérébral Infarctus du myocarde Insuffisance cardiaque Comportementales Troubles cognitifs, mnésiques Irritabilité Difficultés de concentration Vieillissement prématuré Dépression Autres : somnolence excessive, céphalées, accidents de la voie publique

Le SAOS est un facteur de risque de développement du diabète de type 2 Patients : 544 personnes, non diabétiques à l’entrée de l’étude (glycémie à jeun < 1,26 g/l) L’apnée du sommeil est un facteur de risque indépendant de développement du diabète. (indépendant de l’âge, sexe, glycémie à jeun, IMC et modification d’IMC) Botros et al. Am J Med 2009; 122:1122-1127

Liens physiologiques entre SAOS, obésité abdominale, insulinorésistance et diabète de type 2 Somatotropic axis is the major hormonal system regulating growth. Constant fragmentation of this system causes a decrease in hormone secretion and specifically in IGF-1 (insulin-like growth factor 1) . HPA axis is a major part of the neuroendocrine system that controls reactions to, amongst other things, stress See next slide for details Punjabi et al, J Appl Physiol, 2005

Adiposité viscérale (cm²) Indice d’apnées / hypopnées L’adiposité viscérale est associée à la sévérité du SAOS et à l’inflammation Adiposité viscérale (cm²) Indice d’apnées / hypopnées Obèses SAS - Obèses SAS +  graisse périviscérale ↑ Leptine ↑ Ghréline ↓ Adiponectine Prise de poids Inflammation Risque cardiovasculaire Punjabi, AJRCCM, 2002, Vgontzas, JCEM, 2000 ; Shinohara, J Intern Med, 1997 Tour de cou > 44 cm

Traitement Objectif du traitement Régression des symptômes et leurs retentissement sur la qualité de vie Réduire le risque eventuel de surmortalité et de morbidité cardio- respiratoire

Recommandations en matière de traitement mesures hygièno -diététique Perte de poids chez les personnes en surpoids ou obèse ( la prise du poids est l’un des causes les plus fréquentes de SAOS) La diminution de la consommation de l’alcool Activité physique régulière Peut stimuler l’énergie, l’interaction sociale les capacités cognitives et le rendement professionnel. Diminution de la fatigue diurne peut déboucher sur une augmentation de l’activité physique, qui à son tour aura des effets positifs sur le métabolisme glycémique, l’obtentions et le maintien d’un poids corporel acceptable.

Il est non invasif, et ne nécessite ni médicament ni chirurgie. Le traitement du SAOS sévère : perte de poids et la pression positive continue (PPC) nasale Permettant à l'air de circuler sans obstacle et de rétablir un sommeil profond et réparateur. Il est non invasif, et ne nécessite ni médicament ni chirurgie. Un appareil placé au chevet du patient fournit l'air sous pression via un masque. Atelle pneumatique : la pression positive maintient le flux aérien (titration) 30

Chez 80 à 100 % des malades qui l’acceptent Le traitement du SAOS sévère : perte de poids et la pression positive continue (PPC) nasale Critères pour traiter par PPC IAH > 30 /h Index de microéveils > 10 /h Symptômes Chez 80 à 100 % des malades qui l’acceptent - régression des symptômes - normalisation de l’IAH - excellente observance Atelle pneumatique : la pression positive maintient le flux aérien (titration)  Mais acceptation : 65 – 80 %

Le traitement du SAOS sévère : L'Orthèse d'Avancée Mandibulaire (OAM) L'Orthèse d'Avancée Mandibulaire (OAM) est une alternative à la PPC, en cas de refus ou d'intolérance à celle-ci. Il s'agit d'un dispositif médical sur-mesure permettant de maintenir la mâchoire inférieure en position avancée pendant le sommeil, libérant le passage de l'air au niveau des voies aériennes supérieures. Il est adapté aux patients présentant des symptômes moins sévères et n’ayant pas un surpoids important, après avis d’un orthodontiste et d’un spécialiste du sommeil. Il existe également des solutions chirurgicales, dont les taux de réussite sont variables. La chirurgie comporte toujours un risque de complications à court ou moyen terme 32

Musicothérapie : le didgeridoo, un remède contre les ronflements Jouer régulièrement du didgeridoo, un instrument à vent australien traditionnellement taillé dans une branche d'eucalyptus évidée par les termites, permettrait de soulager les patients souffrant d'apnée obstructive du sommeil en réduisant la somnolence diurne ainsi que la sévérité de la maladie, suggèrent les résultats d'un petit essai publié dans la revue "British Medical Journal" (BMJ), traditionnellement consacré à la publication de travaux insolites ou fantaisistes.

Le traitement par PPC serait associé à… une diminution de l’incidence du diabète une amélioration de l’HbA1c P=0.02 9,2% P=0.06 8,6% 8,3% 7,9% N=266 Botros . Am J Med 2009 Babu. Arch Inter Med, 2005

Conclusions Le diabète et le SAOS sont des troubles répandu, qui souvent coexistent. LA prévalence du SAOS chez les diabétiques de type 2 et dans l’intolérance de glucose est significative et inversement la prevalence du diabète Tp2 et les troubles métaboliques associées est elevée chez les personnes qui soufrent d’SAOS. Il existe une relation entre SAOS, HTA, DTp2, et le MCV. Ce chevauchement explique une partie par la présence de l’obésité mais pl études démontrent que ces maladies peuvent être associer indépendamment de l’obésité Le traitement par PPC, diminue significativement le risque cardiovasculaire, et permettrait d’améliorer le contrôle du diabète

Consensus de l’IDF Dépistage systématique des troubles du métabolisme dans la population ayant un SAOS : Dépistage du SAOS chez certains diabétiques de type 2 Pas assez de preuves pour un dépistage systématique approche pratique : dépistage du SAOS chez les diabétiques de type 2 ayant les symptômes classiques (HTA résistante !) Utilisation d’outils simples comme : Questionnaire de Berlin (probabilité de SAOS) 2. Nuit d’évaluation par une oxymétrie et/ou dispositif ambulatoire  Les patients avec test positif doivent être référés à un spécialiste du sommeil Déclaration de consensus de l’IDF de juin 2008

Le questionnaire de Berlin Les sujets à haut risque d’apnées du sommeil sont ceux considérés comme à risque élevé (score ≥ 2) dans au moins deux catégories de questions (tient compte des ronflements, de la somnolence et de l’HTA)

L’échelle de somnolence d’Epworth « Vous arrive-t-il de somnoler ou de vous endormir, et non de vous sentir seulement fatigué, dans les situations suivantes ? 0 = Ne somnolerait jamais 1 = faible chance de s’endormir 2 = Chance moyenne de s’endormir 3 = Forte chance de s’endormir Assis en train de lire En train de regarder la télévision Assis, inactif dans un endroit public (au théâtre, en réunion) Comme passager dans une voiture roulant sans arrêt pendant 1 heure Allongé l’après-midi pour se reposer quand les circonstances le permettent Assis en train de parler à quelqu’un Assis calmement après un repas sans alcool Dans une auto immobilisée quelques minutes dans un encombrement Positif si ≥ 10 Johns, Chest, 1993

Conclusions Le FID recommande que les PS qui travaillent avec des personnes atteintes de diabète et SAOS soient avertie de liens entre ces deux maladies, et formés à leur prise en charge. Ils est manifeste que les PS les réseaux et les assosiations divent etre consients, informés et formés à la prise en charge des SAOS et du DTp2, afin d’adopter des pratiques cliniques de sorte que les personnes qui présentent une de ces maladies soient prises en consideration pour l’autre. Les PS devraient s’efforcer de mettre au point des interventions de routine, adaptées au niveau local pour les services du diabète et du sommeil. 40

MERCI DE VOTRE ATTENTION !!!

Définitions  La somnolence se définit comme "un état intermédiaire entre la veille et le sommeil caractérisé par une tendance irrésistible à l’assoupissement si la personne n’est pas stimulée".  En pratique, c’est ce que l’on ressent lorsqu’on a véritablement besoin de dormir. Il devient alors de plus un plus difficile de rester éveillé et seul le sommeil permet de répondre efficacement à cette sensation en restaurant durablement la vigilance (qui est donc l’exact contraire de la somnolence). La fatigue est une sensation d’affaiblissement physique ou moral qui survient à la suite d’un effort soutenu. Seul le repos permet de répondre efficacement à ce besoin en restaurant un bon niveau de forme et de performance (qui est donc le contraire de la fatigue). La fatigue nerveuse, par exemple, se manifeste par une baisse de l’attention et de la concentration qui survient toutes les deux heures. C’est à l’origine du rythme des récréations à l’école, et de la distance entre deux aires de repos sur l’autoroute...). Chez un bon dormeur, les deux sensations peuvent sembler presque synonymes...