Antibiotiques et Infections en MRS Quid novo in 2006 ? Eric FIRRE Service de médecine interne générale CHR CITADELLE LIEGE

Usages des antibiotiques en médecine humaine Antibiothérapie Antibioprophylaxie Empirique Documentée Médicale Chirurgicale Primaire Secondaire

Les aspects principaux de l’antibiothérapie Apparition de résistances :pneumocoque, S aureus, S epidermidis, E coli, Gonocoques, Mycobactéries, « BMR »,…… Connaissance clinique possible des CMI (E-tests, automates,…) Notions de pharmacocinétique et pharmacodynamique (PK/PD): intérêt des perfusions continues d’AB ou d’administration en 1 prise (OAD)

Antibiotiques et Infections en MRS Quid novo in 2006 ? Nouveaux AB disponibles en m. gle et MRS Pharmacocinétique et Pharmacodynamique : quel intérêt pour l’omnipraticien ? Evolutions récentes dans le domaine de la multirésistance ? Où puis-je trouver les informations pertinentes dans le domaine des maladies infectieuses ? Comment créer son propre « Antibioguide »?

Nouveaux AB disponibles en médecine générale et MRS ? « Nouveautés » Moxifloxacine (avelox°, proflox°) Télithromycine (ketec°) Amoxy-clav SR AB à la sortie de l’hôpital Glycopeptides Céphalosporine 3ème génération Linezolid (Zyvoxid°)

Spectres des quinolones Tavanic° Ciproxine° Avelox° GRAM + GRAM - P Aeruginosa

Indications légales des quinolones (notice scientifique) AVELOX° CIPROXINE° TAVANIC° Exacerbations de BPCO Pneumonies communautaires sauf les cas sévères (oral) Pneumonies communautaires ( IV) Sinusites bactériennes aiguës Inf des voies respiratoires sauf pneumocoque Infections ORL Infections bouche et dents Inf des voies urinaires MST Infections gastro-intestinales Infections des voies biliaires Plaies et tissus mous Os et articulations Infections gynéco-obstétricales Septicémies Péritonites Infections oculaires sauf panophtalmie Prophylaxie des neutropéniques Pneumonies communautaires Infections des voies urinaires Peau et tissus mous Sinusite aiguë TARIVID° Pneumonies (si « germes à problème ») Inf ORL sauf amygdalite Infections urinaires hautes et basses Inf des organes génitaux Inf cavité abdo et petit bassin Septicémie Gastro-entérite

AVELOX° (Moxifloxacin po et iv) PRO CONTRA SPECTRE Etroit : principalement les G+ impliqués dans les infections respiratoires et les G- non compris le pseudomonas et les atypiques (antibiothérapie ciblée). Etroit : pas d’indication pour les infections à P aeruginosa ou les indications habituelles des quinolones (urinaires, digestives…) INDICATIONS Uniquement les infections des voies respiratoires communautaires à l’exception des cas sévères (pour la forme orale) EFFETS SECONDAIRES Allongement significatif du QT avec contre-indication chez arythmiques, cardiopathies ischémiques et en association avec drogues allogeant le QT ou réduisant le K+ PRIX Moins cher que le tavanic si ce dernier est administré à 2 x 500 mg Comme avec toutes les quinolones, à administrer PO pour des raisons économiques

Les (néo)macrolides ne sont pas indiqués dans le traitement empirique des infections respiratoires Inami, Medflash mai 2004 %

Evolution of S. pneumoniae resistance rates in Belgium

1er représentant des kétolides télithromycine 1er représentant des kétolides Douthwaite 2001

Telithromycin and Belgian S. pneumoniae 392 Erythro-sus S.pneumoniae MIC50 Telithro: 0.015 MIC90Telithro: 0.03 245 Erythro-res S.pneumoniae MIC50Telithro: 0.06 MIC90Telithro: 0.5 % strains MIC Verhaegen, Acta Clin. Bel. 2001 Van Eldere, unpublished

FQ’s resistance development & selection : epidemiological data decreased FQ-susceptibility in S. pneumoniae in Canada - Increase in levo resistance from <1% in ‘98 to 4.3% in ‘01 Chen et al, NEJM, ‘99, Tang et al, ICAAC, ‘02

1 x 2 co/j en une seule prise Télithromycine 1 x 2 co/j en une seule prise Exacerbation aiguë de bronchite chronique Pneumonie (communautaire, de gravité légère à modérée) Sinusite aiguë Angine/pharyngite (à streptocoque ß hémol. du gr A)

Etude comparative chez plus de 24 Etude comparative chez plus de 24.000 patients: sécurité comparable dans les deux groupes (effets indésirables, %) Télithromycine Amoxi-clav Diarrhées 3,2 6,5 Nausées 2,8 2,0 Douleurs abdomin. 0,8 0,7 Vomissements 0,6 Candidose vagin. 2,2 Infection fongique 0,4 Cardiotoxicité 0,008 Hépatotoxicité 0,025 0,017 Vision trouble 0,61 0,04 Iannini et al 2001

Nouveaux AB: Augmentin SR Voir L’intérêt de cette association à 3 dans PK/PD

Cephalosporines : spectre d’activité   Céph, I Céph II Ceph III sauf cefta Cefta Ceph IV Gram + entérocoque listeria MSSA MRSA Staph coag - pneumocoque strepto ABCG strepto viridans Gram - gonocoque E coli Klebsiella Proteus mir Pseud aerug Anaérobies actinomyces bact, fragilis clostridium spp peptostreptococcus Divers Chlamydia Mycoplasmes

Cephalosporines : indications Indications multiples: Ceph.I: prophylaxie chirurgicale, prophylaxie du strepto B si pas d’allergie IgE médiée, infections à S aureus, infections urinaires à germes sensibles Ceph. II : surtout infections voies aériennes sup et inf; infections urinaires Ceph. III : méningites, neurosyphilis, gonocoque, neuroborréliose, pneumonies sévères ou à pneumocoques résistants,… Ceftazidime : réservé aux infections graves noso où le P aeruginosa est suspect, neutropénique Ceph. IV : infections noso à germes multi R ou échec de traitements antérieurs.

Vancomycin (Vancocin°; Teicoplanine (Targocid°)

ZYVOXIDTM (linezolid) - Chemistry Unique structure: 1st oxazolidinone antibiotic, S-enantiomer of N-[[3-[3-fluoro-4-(4-morpholinyl)-phenyl]-2-oxo-5-oxazolidinyl]methyl]-acetamide New class Fully synthetic 5

ZYVOXIDTM (linezolid) - Microbiologie Specific anti-Gram-positive spectrum: staphylococci, incl. Staphylococcus aureus and coagulase-negative staphylococci streptococci, incl. Streptococcus pneumoniae and S. pyogenes enterococci, incl. Enterococcus faecalis and E. faecium Gram-positive anaerobes, incl. Peptostrepto-coccus spp. and Clostridium perfringens

Cinétique: l’AB et le malade Dynamique: l’AB, le malade et la bactérie Pharmacocinétique et Pharmacodynamique : quel intérêt pour l’omnipraticien ? Cinétique: l’AB et le malade Dynamique: l’AB, le malade et la bactérie

Les aspects principaux de l’antibiothérapie PK/ PD Temps au dessus de la MIC Beta-lactames Macrolides Oxazolidinones Rapport Pic/ MIC Aminoglycosides Fluoroquinolones Aire sous courbe/ MIC Azithromycine et ketolides Paramètres d’efficacité Prévention de la résistance

Optimizing dosage for oral -lactams oral amoxycillin MIC = 1 mg/l 3X/day 80 60 2X/day T > CMI (%) 40 1X/day 20 500 1000 1500 2000 unit dosis

Augmentin Slow Release

Evolutions récentes dans le domaine de la multirésistance ? Pneumocoques Staphylocoques Bacilles gram négatifs

Résistances du pneumocoque en Belgique

Slide Bart Gordts

Slide : Anne SIMON

Slide : Marc STRUELENS

Slide : Marc STRUELENS

MRSA INVASIF 2003 EARSS

Slide : Bart Gordts

Slide : Marc STRUELENS

Slide : Marc STRUELENS

Où puis-je trouver les informations pertinentes dans le domaine des maladies infectieuses ?

The Sanford guide to Antimicrobial therapy 2005-6 http://www.iph.fgov.be/index.asp?Lang=FR Institut scientifique de la santé publique http://.cdc.gov/ Center for disease control and prevention http://www.who.int/flunet/ Influenza network http://www.health.fgov.be/ Santé Publique Belgique http://www.medscape.com/ Medical site with ID section http://www.inami.be > Dispensateurs de soins > médecins > promotion de la qualité http://www.belgianinfectioncontrolsociety.be/ Belgian Infection Control Society http://www.formularium.be/ Formulaire MRS

Comment créer son propre « Antibioguide »?

Comment créer son propre « Antibioguide »? Créer un comité de rédaction qui définit les besoins et crée une trame

Ex tt antibiotique prostatite Tableau clinique Antibiothérapie premier choix Antibiothérapie second choix Commentaires Prostatite aiguë Contexte maladie vénérienne Contexte non vénérien Prostatite chronique bactérienne Prostatite chronique Culture bactérienne négative Sécrétions prostatiques avec des leucocytes Prostatodynie Idem supra mais leucocytes négatifs

Comment créer son propre « Antibioguide »? Créer un comité de rédaction qui définit les besoins et crée une trame Définir des outils de référence

Comment créer son propre « Antibioguide »?

Comment créer son propre « Antibioguide »? Créer un comité de rédaction qui définit les besoins et crée une trame Définir des outils de référence Proposer à chacun de compléter les cases manquantes

Ex tt antibiotique prostatite Tableau clinique Antibiothérapie premier choix Antibiothérapie second choix Commentaires Prostatite aiguë Contexte maladie vénérienne Ofloxacine 400 mg 1x/j PO Durée : au moins 7 jours Contexte non vénérien Cotrimoxazole Fort 2 x/j PO Durée 21 jours Prostatite chronique bactérienne Durée 4-6 semaines si quinolone ; 3 mois si cotrimoxazole Prostatite chronique Culture bactérienne négative Sécrétions prostatiques avec des leucocytes Doxycycline 100 mg 2 x/j PO Clarythromycine 500 mg 2 x /j PO Durée 14 jours Recherche chlamydia par PCR sur urines Recherche uréaplasma sur écouvillon urétral Prostatodynie Idem supra mais leucocytes négatifs Pas de traitement antibiotique

Comment créer son propre « Antibioguide »? Créer un comité de rédaction qui définit les besoins et crée une trame Définir des outils de référence Proposer à chacun de compléter les cases manquantes Au cours d’une séance, définir un compromis après discussion et approbation finale que chacun s’entend à respecter. Imprimer et implémenter