Le système de soins dans les pays en voie de développement

Généralités Historique: 1978 : Conférence de Alma-Ata «la santé pour tous» Accès limité de la population aux soins de santé primaire Dégradation des systèmes de santé Réduction de la capacité de financement 1987 : Initiative de Bamako

Initiative de Bamako Décentralisation Recouvrement des coûts Fourniture d ’un Paquet Minimum d’Activités (PMA) Développement des Médicaments Essentiels et Génériques Revitalisation et extension du réseau de SSP Recouvrement des coûts Abandon de la gratuité Autofinancement et contrôle communautaire

Décentralisation (1) Définition Transfert d’autorité, de responsabilités de fonctions publiques, de l’administration centrale vers les organisations gouvernementales subordonnées ou quasi autonomes et/ou vers les secteurs privés Objectif Adapter les réponses aux besoins de la population tout en améliorant l’efficience et la réactivité du système

Décentralisation (2) Différents types Politique Administration Davantage de pouvoirs de décision aux élus Administration Déconcentration : transfert de responsabilité du gouvernement central à des fonctionnaires qui travaillent en région, provinces ou district Délégation : transfert du processus de prise en décision et d’administration vers des organisations semi autonomes Dévolution : transfert de l’autorité en matière de finance et de gestion vers des unités d’administration locale quasi-autonomes

Décentralisation (3) Différents types (suite) Finance Économique Autofinancement ou le recouvrement des coûts en faisant payer aux usagers les services fournis, Cofinancement par les pouvoirs publics (impôts, taxes) Économique Transfert de responsabilité de fonctions administratives : secteurs publics aux secteurs privés

Décentralisation (4) Application dans les PED Avantages Rôle important dans l’augmentation de la participation des citoyens Aide à la diminution des procédures bureaucratiques complexe Augmentation de l’attention des officiels sur les besoins de santé locaux Nombre plus important de collectivités impliquées et plus grande efficacité des programmes nationaux, étatiques provinciaux et locaux Amélioration de la stabilité politique sanitaire en permettant aux citoyens de mieux contrôler les programmes publics au niveau local.

Décentralisation (4) Application dans les PED Inconvénients Pas efficace et difficile à mettre en place Perte d’économies d’échelles Perte du contrôle du gouvernement sur les maigres ressources financières Apparition de fortes inégalités entre les régions/population d’autant plus quand les systèmes de services de santé se privatisent Transfert des responsabilités administratives au niveau local sans ressources financière adéquates rendant difficile une répartition équitable des services Complexification de la coordination des politiques nationales et faire en sorte que les élites locales s’emparent des fonctions.

Paquet Minimum d’Activités (1) 4 fonctions Prévention : active et passive Soins : urgent, courant, chronique, accouchement Gestion : ressources humaines, matérielles , financières Coordination : intégration et articulation des activités Fonction -> Activité -> Tâches

Le Paquet Minimum d’Activités (2) Fonction Prévention 5 activités Activité Consultations Prénatales Activités Consultations Postnatales Activités Surveillance de la croissance des enfants Activités Planning Familial Activités Vaccinations : P.E.V.

Le Paquet Minimum d’Activités (3) FONCTION Prévention FONCTION Soins FONCTION Gestion FONCTION Information Education Communication ACTIVITES Consultations prénatales ACTIVITES Consultations postnatales ACTIVITES Planning Familial ACTIVITES PEV ACTIVITES Surveillance enfant TACHES TACHES TACHES TACHES TACHES

Le Paquet Minimum d’Activités (4) Activités 2 : Consultation postnatale Tâches  Lorsqu’un groupe de femmes peut-être rassemblé dans le Centre de Santé fait une séance d’IEC (notamment d’éducation nutritionnelle) avec les documents adéquats Prépare la consultante à l’accouchement en expliquant la conduite à tenir en cas de problème et aux consultations postnatales en donnant rendez-vous dans les 6 à 8 semaines après l’accouchement. Explique et rappelle à la mère l’intérêt d’un suivi postnatal Recherche par interrogatoire la fièvre, l’anémie et les infections gynécologiques et note les conclusions dans le carnet de santé. Réfère au médecin les suspicions de pathologies graves et traite les affections banales Explique à la mère l’intérêt des modalités du Planning Familial et lui indique les structures où elle peut avoir une information et une contraception appropriée Renouvelle l’information sur l’intérêt de l’allaitement maternel et rappelle quelle est l’alimentation appropriée chez l’enfant. Explique à la mère l’intérêt de la vaccination de l’enfant en rappelant notamment le calendrier vaccinal national et prends rendez-vous (échéancier vaccinal)

Le Paquet Minimum d’Activités (5) Fonction Soins 4 activités Activité Soins d’Urgence Activités Soins Courants Activités Soins Chroniques Activités Soins d’accouchement

Le Paquet Minimum d’Activités (6) Fonction Gestion 5 activités Activité Gestion Financière Communautaire Activités Gestion du personnel Activités Gestion du matériel Activités Gestion des médicaments

Médicaments Essentiels et Génériques (1) Définition Médicaments présentant : Meilleure efficacité Meilleure innocuité Meilleur rapport coût/efficacité Objectifs 1. Accès (stratégie de financement, fixation des prix…) 2. Qualité et sécurité (normes, réglementations…) 3. Usage rationnel (guides thérapeutiques, actualisation de liste des MEG…) 4. Intégration dans politique nationale pharmaceutique (arbre décisionnel, ordonnance type…)

Médicaments Essentiels et Génériques (2) Accès Sélection rationnelle (révision de la liste des médicaments essentiels) Prix abordables Financement susceptible d’être maintenu Systèmes de distribution fiable Sécurité et qualité Recommandations pharmaceutiques Bonnes pratiques de fabrication Harmonisation des systèmes d’enregistrements… Financement: Augmenter les financements publics ou augmenter les prestations pharmaceutiques des assurances maladies Systèmes de distribution Maintenir qualité des réseaux et promouvoir un usage rationnel

1/3 dans les 2 dernières années 3/4 dans les 5 dernières années Médicaments Essentiels et Génériques (3) Sélection rationnelle (données OMS) 157 pays avec LME 1/3 dans les 2 dernières années 3/4 dans les 5 dernières années Liste de médicaments essentiels (LME) LME révisées dans les 5 dernières années (128) LME > 5 ans (29) Pas de LME (19) Pas de données (17) (n = 193)

Recouvrement des coûts (1) Définition « Générer des ressources de façon constante pour financer le coût des structures et des activités de santé d’une manière pérenne » Moyens: Participation Communautaire (PC) Responsabilisation Implication dans le management Estimation des besoins en santé Mobilisation des ressources Prise en charge de l’équité… La PC ne doit pas être limitée à une notion économique de type : « la population doit payer »

Recouvrement des coûts (2) Modalités Assurance maladie généralisée (Cotisations) Paiement unique forfaitaire à l’épisode de maladie Paiement des médicaments et gratuité des actes Paiement des actes et des médicaments Prise en compte de l’accessibilité financière

Comparaison des systèmes de paiement : Avantages/inconvénients Assurance maladie généralisée Forfait à l’épisode maladie Paiement médicaments gratuité actes Paiement médicaments et actes Globalité des soins + +/- Continuité des soins ++ Frein financier - - + + Implication professionnels/ gestion - Équité Contrôle/ gestion Tarification Consommation/ prescription Sur Sous/sur

Conclusion (1) Décentralisation = processus dynamique Difficulté de répartition de pouvoir Faibles évaluations sur l’impact de la décentralisation Problèmes d’équité et inégalité Maîtrise des coûts difficile Difficile équilibre centralisation/décentralisation PMA, système propre à chaque pays Trop grande généralisation Difficile application par les pays : manque de moyens (matériels, humains, financiers..)

Conclusion (2) Limites du recouvrement des coûts Quelles sont les limites du pouvoir de décision de la population? Est-il possible de croire au bénévolat (P.C) dans les communautés où le niveau de vie est faible? La santé est-elle une priorité?

Exemple de Madagascar

Contexte Années 80 : Crise économique dégradation de l’état de santé - mortalité infantile élevée - l’espérance de vie était de 52 ans Modalités de recouvrement des coûts(1995) Public : centre hospitalier : forfaitaire à l’épisode maladie. - centre de santé de base: - milieu urbain : paiement des actes et des médicaments - milieu rural : pré paiement par cotisation annuelle ou gratuité des actes (selon les centres) Privé (Association confessionnelle, etc…) - Paiement des actes et des médicaments

Taux de participation aux recouvrements des coûts dans les centres de santé de base (%)  Année Rurale Urbain 1993 35 29 1997 71 79 1999 93 80

Qualité de soins Accueil moyen (longues attentes) Consultation trop rapide (routine) Insuffisance d’équipements sanitaires Insuffisance de médicaments (rupture de stock) Traitement considéré satisfaisant

Commentaires Accessibilité aux soins facilitée - Augmentation du nombre de consultation dans les centres de santé en milieu urbain et rural Limites 20% à 30 % de la population ne peuvent payer les médicaments Mauvaise qualité de soins et équité Désertion progressive des services hospitaliers => Globalement un système mixte adapté aux zones (rurales et urbaines) mais qui comporte encore de nombreuses lacunes

Conclusion

Le système le mieux adapté aux PED? Globalité : A.M couvre l’intégralité des soins (curatif et préventif) Continuité des soins : A.M et Paiement des Médicaments, du fait de la gratuité des soins Équité : A.M offre une couverture globale Frein financier : réduit par A.M Implication des professionnels de santé dans la gestion : dans A.M le personnel est impliqué pour éviter les abus Gestion et contrôle : Forfait et paiement facilite la gestion du budget Le système d’assurance maladie généralisée semble le mieux adapté, mais…

Discussion

Questions en suspens Évolution des modalités de recouvrement des coûts Validité des systèmes de modalités mixtes? Partenariat public-privé? Faisabilité et acceptabilité d’un système commun aux milieux rural et urbain? Obstacles au recouvrement des coûts Quelles sont les limites du pouvoir de décision de la population? Est-il possible de croire au bénévolat (P.C) dans les communautés où le niveau de vie est faible? La santé est-elle une priorité?