Implants contraceptifs Séance II : Qui peut et qui ne doit pas utiliser des implants Photo : © 2006 David Alexander/CCP, avec l’autorisation de Photoshare

Caractéristiques des implants Pourquoi ces femmes pourraient-elles s’intéresser aux implants ? Mère qui allaite Adolescente Infectée par le VIH Peu ou pas d’accès à une structure sanitaire Ne veut plus avoir d’enfants Demandez aux participants de donner des raisons pour lesquelles ces femmes pourraient choisir ou refuser les implants. Puis cliquez sur la souris pour afficher l’exemple suivant. <Passez rapidement sur chaque cas et mentionnez les points suivants>

Les implants sont sans risque pour presque toutes les femmes Quasiment toutes les femmes peuvent utiliser des implants sans risque, notamment celles qui : Ont ou n’ont pas eu d’enfants Ne sont pas mariées Sont de tous les âges, y compris les adolescentes et les femmes de plus de 40 ans Sont infectées par le VIH Viennent d’avoir un avortement ou une fausse-couche, ou une grossesse extra-utérine Allaitent leur bébé (peuvent commencer dès la 7e semaine après la naissance – critères de l’OMS) Souffrent ou ont souffert d’anémie Ont des varices Cette diapositive représente le consensus international sur la pose d’implants et l’allaitement maternel tel que présenté dans les critères de recevabilité de l’OMS. Pour plus de renseignements sur la pose d’implants et l’allaitement maternel, voir la diapositive 10 où le sujet pourra faire l’objet d’une discussion plus poussée. La plupart des maladies n’empêchent pas d’utiliser les implants de façon sure et efficace. Beaucoup de femmes à qui ne conviennent pas les méthodes qui comportent de l’œstrogène peuvent utiliser les implants sans risque.

Qui peut et qui ne doit pas utiliser les implants (partie 1) La plupart des femmes peuvent utiliser les implants, mais elles doivent généralement les éviter dans les cas suivants : Elles allaitent depuis moins de 6 semaines – critères de recevabilité de l’OMS Elles sont peut-être enceintes Elles ont une maladie grave Adapté de la publication de l’OMS intitulée Outil d’aide à la prise de décision à l’usage des clients et des prestataires de la planification familiale. Cette diapositive représente le consensus international sur la pose des implants et l’allaitement tel que présenté dans les critères de recevabilité de l’OMS. Pour plus de renseignements sur la pose des implants et l’allaitement, voir la diapositive 10 où le sujet pourra faire l’objet d’une discussion plus poussée. Expliquez pourquoi la plupart des femmes peuvent utiliser les implants sans risque comme indiqué dans la diapositive précédente. Affichez les diapositives et expliquez quelles femmes ne doivent pas utiliser les implants. Demandez à plusieurs participants de partager une chose qu’ils savent sur les critères de recevabilité médicale dans leurs directives nationales sur la planification familiale ou la santé reproductive (le cas échéant) ou le document sur les critères de recevabilité de l’OMS.

Qui peut et qui ne doit pas utiliser les implants (partie 2) Les implants sont sans risque pour la plupart des femmes, mais elles ne peuvent généralement pas les utiliser si : Elles allaitent depuis moins de 6 semaines Demandez à la femme de revenir lorsque le bébé aura 6 semaines. Insistez pour qu’elle continue à allaiter. (Fondé sur la classification des critères de recevabilité de l’OMS.) Elles sont peut-être enceintes Si vous ne savez pas, utilisez la liste de contrôle sur la grossesse ou faites un test de grossesse. Elles ont une maladie grave Caillots sanguins dans les poumons ou dans les veines profondes des jambes. Les femmes avec des caillots superficiels (y compris les varices) PEUVENT utiliser des implants. Cancer du sein (passé ou présent). Saignement vaginal inexpliqué. Si le saignement fait craindre une maladie grave, aidez la femme à choisir une méthode sans hormones jusqu’à ce que le saignement inhabituel soit évalué. Grave maladie du foie ou jaunisse (coloration jaune de la peau ou des yeux). Prise de pilules antituberculaires, antifongiques ou antiépileptiques (convulsions). Adapté de la publication de l’OMS intitulée Outil d’aide à la prise de décision à l’usage des clients et des prestataires de la planification familiale. Cette diapositive représente le consensus international sur la pose d’implants et l’allaitement maternel tel que présenté dans les critères de recevabilité de l’OMS. Pour plus de renseignements sur la pose d’implants et l’allaitement maternel, voir la diapositive 10 où le sujet pourra faire l’objet d’une discussion plus poussée.  

Critères de recevabilité Qu’appelle t-on critères de recevabilité ? Définissez les catégories. Etudiez l’outil de travail. Montrez comment utiliser le disque ou la fiche des critères de recevabilité de l’OMS. Expliquez que les implants sont sans risque pour une immense majorité de femmes. Utilisez les diapositives 7 et 8 pour donner une vue d’ensemble des critères de recevabilité pour les implants.

Avec jugement clinique Critères de recevabilité de l’OMS Catégories pour les DIU, les méthodes hormonales et les méthodes mécaniques Catégorie Description Avec jugement clinique 1 Aucune restriction d’utilisation Utiliser la méthode dans n’importe quelles circonstances 2 Les avantages l’emportent généralement sur les risques Utiliser généralement la méthode 3 Les risques l’emportent généralement sur les avantages L’utilisation de la méthode n’est généralement pas recommandée à moins qu’aucune autre méthode ne soit disponible ou acceptable 4 Risques inacceptables pour la santé La méthode ne doit pas être utilisée Catégorie 1 : Pour les femmes qui présentent ces pathologies ou ces caractéristiques, la méthode peut s’utiliser sans restrictions car cela ne présente aucun risque. D’après les critères de recevabilité de l’OMS, les implants peuvent être utilisés sans aucune restriction par les femmes dont la situation est présentée dans la catégorie 1. Par exemple, les implants contraceptifs avec progestatif seul peuvent être utilisés librement par les femmes de tout âge y compris celles qui ont moins de 18 ans, les femmes qui allaitent un bébé de plus de six semaines (voir page 10), les femmes qui fument beaucoup, ou les femmes qui ont une cardiopathie vasculaire compliquée, une endométriose, un cancer de l’endomètre ou de l’ovaire, ou une maladie de la thyroïde. Catégorie 2 : Pour les femmes qui présentent ces pathologies ou ces caractéristiques, les avantages de la méthode l’emportent généralement sur les risques théoriques ou démontrés. Les implants avec progestatif seul peuvent habituellement être utilisés par les femmes de la catégorie 2 mais elles doivent être suivies de près dans certains cas. Cette catégorie comprend, entre autres, les femmes qui ont une tension artérielle de plus de 160/100 mm Hg, des antécédents de thrombose veineuse profonde ou d’embolie pulmonaire (TVP/EP), le diabète avec des complications vasculaires, des règles abondantes ou prolongées ou des facteurs de risques multiples de maladie cardiovasculaire. Catégorie 3 : Pour les femmes qui présentent ces pathologies ou ces caractéristiques, les risques théoriques ou démontrés associés à l’utilisation de la méthode l’emportent généralement sur les avantages. Les femmes de la catégorie 3 ne devraient généralement pas utiliser la méthode. Cependant, si des options préférables de contraception ne sont pas disponibles ou acceptables, c’est au prestataire de juger, en fonction de la gravité de la pathologie, si la méthode peut être utilisée. Dans ces cas, il faut prévoir un accès continu aux services cliniques et un suivi consciencieux. Catégorie 4 : Pour les femmes qui présentent ces pathologies ou ces caractéristiques, la méthode ne doit pas être utilisée car cela représente un risque inacceptable pour la santé. Source : WHO, 2010.

Si le jugement clinique est limité Critères de recevabilité de l’OMS Catégories pour les DIU, les méthodes hormonales et les méthodes mécaniques Catégorie Si le jugement clinique est limité 1 Utilisez la méthode 2 3 N’utilisez pas la méthode 4 D’après l’OMS, dans les milieux où le jugement clinique est limité, les pathologies de la catégorie 2 devraient être traitées de la même façon que celles de la catégorie 1. Cela signifie que les femmes qui présentent les pathologies présentées dans les catégories 1 et 2 devraient pouvoir obtenir et utiliser des implants avec progestatif seul sans restrictions. Source : WHO, 2010.

Exemples de catégories 1 et 2 (non exhaustifs) Qui peut commencer à utiliser des implants ? Les implants sont sans risque pour presque toutes les femmes Catégorie de l’OMS Conditions (exemples choisis) Catégorie 1 Adolescentes, après un avortement, après l’accouchement si la femme n’allaite pas, grosses fumeuses, femmes traitées pour hypertension, cardiopathie valvulaire, endométriose, cancer de l’endomètre ou de l’ovaire, troubles de la thyroïde Catégorie 2 Tension artérielle ≥160/100, antécédents de caillots sanguins dans les jambes ou les poumons, diabète avec complications vasculaires, règles abondantes ou prolongées, multiples facteurs de risques de maladie cardio-asculaire Discutez des situations présentées dans les catégories 1 et 2. Rappelez aux participants que les implants sont sans risque pour la majorité des femmes. Source : WHO, 2010.

Catégories 3 et 4 Qui ne doit pas utiliser les implants ? Un petit nombre de femmes ne doivent pas utiliser les implants. Catégorie de l’OMS Conditions (exemples choisis) Categorie 3 Caillots de sang dans les veines profondes des jambes ou dans les poumons, saignement vaginal inexpliqué, antécédents de cancer du sein, grave maladie du foie, infection ou tumeurs et certains cas de lupus érythémateux disséminé Allaitement au sein avant 6 semaines post- partum Continuation seulement : cardiopathie ischémique, AVC, migraine avec aura Catégorie 4 Cancer du sein courant Bien que les implants avec progestatif seul soient sans risque pour la majorité des femmes, il y a des exceptions. Selon les critères de recevabilité de l’OMS, les implants avec progestatif seul ne sont généralement pas recommandés pour les femmes de la catégorie 3. Dans de telles situations, les risques d’utilisation de la méthode l’emportent habituellement sur les avantages. Les situations de la catégorie 3 comprennent ce qui suit : Caillots sanguins dans les veines profondes des jambes ou dans les poumons, saignement vaginal inexpliqué, antécédents de cancer du sein, maladie du foie grave et la plupart des tumeurs du foie, certains cas de maladie lupique et l’allaitement au sein avant six semaines post-partum. La question de l’allaitement au sein avant six semaines post-partum représente un cas spécial qui mérite une étude approfondie. Pour des raisons théoriques (c.-à-d. non démontrées) liées à la crainte que les progestatifs puissent avoir un effet négatif sur le foie ou le cerveau du nouveau-né, les critères de recevabilité de l’OMS classent l’allaitement avant six semaines post-partum dans la catégorie 3. L’OMS note également que, dans beaucoup de milieux, les morbidités et la mortalité associées à la grossesse sont élevées et l’accès aux services limité. Les contraceptifs avec progestatif seul peuvent être l’une des rares méthodes largement disponibles et accessibles aux femmes qui allaitent immédiatement après l’accouchement. Compte tenu de cette considération, après avoir soigneusement évalué les preuves et leurs propres systèmes et milieux de santé, certains pays ont établi un classement différent. Le United States Center for Disease Control (CDC) classe l’allaitement entre 0 et 4 semaines dans la catégorie 2 et entre 4 et 6 semaines dans la catégorie 1. La faculté de médecine sexuelle et génésique du Royal College of Obstetricians and Gynaecologists du Royaume-Uni classe les femmes qui allaitent dans la catégorie 1 à partir de la naissance. Les documents utilisés dans cet ensemble de ressources suivent la classification de l’OMS. Les femmes qui présentent une cardiopathie ischémique, ont subi un AVC ou contractent des migraines avec aura lorsqu’elles utilisent des implants ne devraient généralement pas continuer à utiliser des implants avec progestatif seul. Les femmes classées dans la catégorie 4 ne devraient pas utiliser les implants. Le cancer du sein courant est la seule pathologie de la catégorie 4. Source : WHO, 2010.

Utilisation des implants par les femmes avec le VIH Critères de recevabilité de l’OMS Condition Catégorie Infection à VIH 1 SIDA Traitement ARV 2 Les femmes vivant avec le VIH ou le SIDA peuvent utiliser les implants sans restriction. Certains médicaments ARV réduisent le taux de progestine dans le sang. Pas d’effet sur l’efficacité parce que les implants fournissent une dose régulière d’hormone au fil du temps. La double protection est recommandée Demandez aux participants : Quels conseils devraient-ils donner aux clientes avec le VIH qui choisissent des implants ? <Acceptez les réponses de plusieurs participants ; cliquez sur la souris pour afficher le point suivant> Source : WHO, 2010 ; Mildvan, 2002.

Utilisation de l’implant par les femmes après l’accouchement Critères de recevabilité de l’OMS Condition Catégorie Pas d’allaitement 1 Allaitement < 6 semaines 3 Allaitement ≥ 6 semaines Les femmes qui n’allaitent pas peuvent commencer immédiatement après l’accouchement Les femmes qui allaitent Pas avant 6 semaines post-partum (critères de recevabilité de l’OMS) Pas de restrictions après 6 semaines post-partum Dites aux participants : Examinons de plus près les situations et les catégories associées aux clientes après l’accouchement. Utilisez la diapositive pour présenter ce qui suit : Les femmes qui n’allaitent pas peuvent démarrer les implants immédiatement après l’accouchement. Nous avons également discuté des recommandations différentes adoptées par l’OMS et des pays comme les Etats-Unis et le Royaume-Uni concernant l’utilisation d’implants avant six semaines post-partum, sur la base de préoccupations théoriques quant aux effets négatifs possibles des progestatifs sur le foie et le cerveau du nouveau-né. L’OMS a classé l’utilisation de la méthode entre 0 et 6 semaines post-partum comme relevant de la catégorie 3 alors que d’autres l’ont classée dans une catégorie inférieure (1 ou 2). A l’encontre des contraceptifs oraux combinés (COC), les implants n’ont pas d’effet sur la production du lait maternel. Demandez aux participants de parler de leur propre expérience avec les femmes après l’accouchement. Leur est-il facile ou difficile de revenir pour se faire poser des implants six semaines après l’accouchement ? Source : WHO, 2010.

Comprendre la liste de contrôle sur les implants Lisez les questions 1 à 6 de la liste de contrôle et trouvez les conditions et les catégories correspondantes dans le tableau de référence rapide des critères de recevabilité de l’OMS. Cette série de questions permet d’identifier les femmes qui ne doivent pas utiliser les implants. Cette série de questions permet d’identifier les femmes qui ne sont pas enceintes. Distribuez une liste de contrôle sur les implants à tous les participants. En présentant la liste de contrôle, mentionnez qu’elle doit être utilisée par les prestataires pour vérifier l’absence de contre-indications à la méthode que la cliente a choisie dans le cadre d’un processus de prise de décision éclairée. Les questions de la liste de contrôle permettent de reconnaître les femmes qui ont des caractérstiques (catégorie 3 ou 4 de l’OMS) qui rendent risquée l’utilisation d’implants avec progestatif seul. La liste de contrôle contient également des questions qui permettent au prestataire de déterminer avec une certitude raisonnable qu’une cliente n’est pas enceinte. Pour utiliser la liste de contrôle, les prestataires posent les questions qui figurent sur la liste et suivent les instructions en fonction des réponses des clientes. Indiquez que les questions sur la recevabilité médicale, questions 1 à 6, sont en haut de la liste de contrôle. Demandez aux participants ce qui suit : Après avoir examiné la liste de contrôle et la fiche des critères de recevabilité de l’OMS, pouvez-vous confirmer que les questions de la liste de contrôle portent sur les situations qui empêchent une utilisation sans risque des implants avec progestatif seul ? Expliquez pourquoi. Comment avez-vous déterminé la recevabilité aux implants des clientes dans le passé et dans quelle mesure la liste de contrôle pourrait-elle vous aider ? La liste de contrôle explique aussi comment démarrer les implants.

Quand démarrer les implants (partie 1) A tout moment où le prestataire est raisonnablement certain qu’une femme n’est pas enceinte. On peut estimer qu’il n’y a pas de grossesse dans les cas où la femme : Nourrit exclusivement son enfant au sein et n’a pas de règles, et le bébé a entre 6 semaines et 6 mois. S’est abstenue de rapports sexuels depuis ses dernières règles ou son accouchement. A eu un bébé au cours des 4 dernières semaines (si elle n’allaite pas). A commencé ses règles au cours des 7 derniers jours (5 jours pour l’Implanon) A fait une fausse-couche ou a eu un avortement au cours des 7 derniers jours (5 jours pour l’Implanon) Utilise une méthode de contraception fiable systématiquement et correctement. Si rien de cela ne s’applique, on peut s’assurer qu’il n’y a pas de grossesse en procédant à un test ou à un examen pelvien, ou attendre les règles suivantes. Demandez aux participants ce qui suit : Si une femme est médicalement admissible et veut utiliser des implants, quand peut-elle commencer ? <les participants lancent leurs idées ; acceptez les réponses de plusieurs participants> Comparons vos réponses avec les renseignements qui figurent sur les diapositives suivantes. <cliquez sur la souris pour afficher chaque point sur la diapo>   Source : WHO, 2004 (updated 2008).

Quand démarrer les implants (partie 2) Pendant les 7 premiers jours du cycle menstruel (5 jours pour l’Implanon) ; pas d’autre moyen de contraception nécessaire Après le 7e jour du cycle menstruel (le 5e jour pour l’Implanon), s’assurer qu’il n’y a pas de grossesse et utiliser un autre moyen de contraception pendant 7 jours. Après l’accouchement Sans allaitement : immédiatement (pas besoin de vérifier qu’il n’y a pas de grossesse jusqu’à 4 semaines post-partum) Avec allaitement : attendre 6 semaines (critères de recevabilité de l’OMS) Source : WHO, 2004 (updated 2008). Rappelez aux participants que les instructions qui figurent sous les questions de la Liste de contrôle pour les clientes souhaitant commencer l’usage des implants contraceptifs donnent également des conseils sur le moment où démarrer les implants chez les femmes admissibles. Si les systèmes d’implants à deux bâtonnets (comme Jadelle ou Sino-implant (II)), sont mis en place pendant les sept premiers jours du cycle menstruel – où le jour 1 est le premier jour des règles – aucune méthode contraceptive complémentaire n’est nécessaire. Avec l’Implanon, aucune autre méthode n’est nécessaire s’il est démarré au cours des cinq premiers jours du cycle menstruel. Si des implants avec progestatif seul sont mis en place plus de sept jours après le début des règles d’une femme (plus de cinq jours pour l’Implanon), il faudra lui conseiller d’utiliser une méthode contraceptive complémentaire comme des préservatifs pendant les sept premiers jours après la pose. Une femme qui n’allaite pas peut se faire poser des implants immédiatement après l’accouchement. Si une femme qui n’allaite pas veut commencer à utiliser des implants plus de quatre semaines après l’accouchement, il faut d’abord s’assurer qu’elle n’est pas enceinte. Théoriquement, les femmes qui allaitent ne devraient pas commencer à utiliser les implants avant six semaines après l’accouchement à cause de la crainte théorique que le passage des hormones dans le lait maternel puisse avoir un effet indésirable sur un nouveau-né pendant les six premières semaines après la naissance.

Quand démarrer les implants (partie 3) Après un avortement ou une fausse-couche : immédiatement ; sans moyen de contraception complémentaire En relais d’une méthode hormonale : immédiatement si elle a été utilisée systématiquement et correctement Les utilisatrices de contraceptifs injectables peuvent se faire poser des implants au cours de la période prévue pour l’injection de rappel ; sans moyen de contraception complémentaire Après avoir pris des pilules pour la contraception d’urgence : Poser dans les 7 jours qui suivent le début des prochaines règles (5 jours pour l’Implanon) ; utiliser un autre moyen de contraception dans l’intérim Source : WHO, 2004 (updated 2008).