Stéphane Rinfret, MD, MSc, FRCP(C) Janvier 2007 APRÈS L’ANGIOPLASTIE Stéphane Rinfret, MD, MSc, FRCP(C) Professeur adjoint de clinique, Université de Montréal Cardiologue d’intervention Centre Hospitalier de l’Université de Montréal

Aucun conflit d’intérêt SR/2006

Plan Les premières 24 heures La première année Retrait de l’introducteur Durée des traitements antithrombotiques Traitement pharmacologique PO Recommandations au départ La première année Surveillance des symptômes Détection de l’ischémie-utile? Durée des antiplaquettaires SR/2006

Surveillance Premières 24 heures Immédiatement après l’angioplastie ECG Surveillance des sites d’accès Surveillance des signes vitaux CK-Mb et Troponines le soir et le lendemain Augmentation des CK-MB à plus de 3x LSN est associé à un plus mauvais pronostic Augmentation des troponines=mauvais pronostic également Prasad et al. JACC Vol. 48, No. 9, 2006

Prasad et al. JACC Vol. 48, No. 9, 2006

Antithrombotiques utilisés Héparine seule Héparine et IIbIIIa Bivalirudine (Angiomax®) HBPM (Lovenox®)

Héparine seule Stratégie suffisante si patient stable pré-traité avec clopidogrel (Plavix ®) ISAR-REACT Stratégie de protection insuffisante si SCA-Un IIbIIIa devrait être ajouté ISAR-REACT 2

Héparine seule Aucune indication « coronarienne » de poursuivre l’héparine en post PCI, y compris si PCI compliquée Post STEMI Exception: AK ou anévrisme antérieur en vue d’une ACO Arrêt post intervention, en salle Même conduite avec ou sans IIbIIIa

Héparine seule Retrait de l’introducteur (si laissé en place) Lorsque l’ACT < 180 secondes Ou 4-6 heures post PCI Héparine renversée avec protamine post PCI est sécuritaire (petites études observationnelles)

Héparine et IIb/IIIa Héparine cessée en salle IIbIIIa poursuivi en général 12 heures (Abciximab) ou 12-18 heures (Eptifibatide ou Tirofiban) basé sur EPIC trial PURSUIT, Prism+, ESPRIT Sécuritaire de ne pas donner la perfusion avec l’Abciximab (EASY) Retrait de l’introducteur n’est pas influencé par la présence ou non d’un IIbIIIa

Bivalirudine Réduction des risques de saignements dans Replace-2 (patients coronariens stable) et Acuity (SCA) Courte demie-vie (25 minutes) Cessation de l’agent en salle Retrait de l’introducteur sécuritaire environs 2 heures post PCI (ACT > 200 avant)

HBPM (Enoxaparin) Pas de dose additionnelle après l’intervention Retrait de l’introducteur immédiatement après l’intervention est sécuritaire (Dose de 0,5 mg IV) STEEPLE

Appareils de fermetures artérielle Perclose StarClose AngioSeal

Efficacité des appareils Tendance à taux de complications vasculaires plus bas post PCI avec AngioSeal (vs. Compression manuelle) OR 0.46, 95% CI 0.20 -1.04; p = 0.062) (mais non avec Perclose) Nikolsky E et al, J Am Coll Cardiol. 2004 Sep 15;44(6):1200-9

2,5% Nikolsky E et al, J Am Coll Cardiol. 2004 Sep 15;44(6):1200-9

Complications selon la méthode d’hémostase Une étude récente Étude prospective non randomisée, 1 an, un centre britannique Compression manuelle (n=108), Angio-Seal (167), Starclose (n=151) Échecs de déploiement: Angio-Seal=5.9% Starclose=7.3% (p=NS). Compression additionnelle nécessaire plus fréquemment avec le Starclose (11.9 vs. 2.4%, p < 0.0001) Taux de complications majeures: Angio-Seal=2.9%, Starclose=1.9%, compression manuelle=3.7% Plus fréquentes chez les femmes, ou si patients très minces Ratnam et al. Cardiovasc Intervent Radiol. 2007 Apr;30(2):182-188.

Mobilisation 4 heures post retrait de l’intro Si hématome, compression possible même si appareil de fermeture

La radiale!

Congé ASA 325 mg pour un mois, puis 80 mg PO die Clopidogrel 75 mg PO die pour 1 an Statine, IECA Anti-ischémiques à modifier au suivi, selon l’amendement ou non des symptômes

Après le congé

24 heures post congé Pas de surveillance particulière Informer le patient de consulter si voussure dans l’aine, ou récidive précoce des symptômes

À plus long terme

La resténose n’augmente pas la mortalité Time (yrs) 1 2 3 4 5 6 100 90 80 70 60 P=0.16 Restenosis No Restenosis Emory Study 3363 pts, follow-up angio Mortalité similaire à 6 ans Pas de resténose 5% Resténose 7% Weintraub W et al. Circulation 1993;87:831-40

Resténose: diminue la qualité de vie Stent PAMI Resténose: diminue la qualité de vie No TVR TVR D=10.1 P<0.001 These are 6 month resu.ts, stratified by 1 year TVR D=10.0 P<0.001 D=7.8 P=0.006 D=6.4 P=0.03 D=14.5 P=0.008 Rinfret S et al. J Am Coll Cardiol 2001;38

Screening de la resténose? Aucun intérêt à détecter de façon systématique la resténose avec un épreuve fonctionnelle, en l’absence de symtômes cliniques ADORE trial

Durée minimale du Plavix Tuteurs médicamentés Si tuteur médicamenté, la durée optimale n’est pas claire 1 an minimum probablement, possible plus longtemps JAMA, January 10, 2007—Vol 297, No. 2 Augmentation des cas de thrombose si Plavix cessé plus précocement

Étude BASKET-LATE BMS DES Pfisterer et al. JACC Vol. 48, No. 12, 2006

Durée minimale-Tuteurs non médicamentés 2-4 semaines 2 semaines étaient sécuritaires avec le Ticlid (ex.si chirurgie non cardiaque urgente) Toutes les études avec clopidogrel: 4 semaines Bénéfice de poursuivre à plus long terme le clopidogrel

Thienopyridines post stenting MACE at 1-month Schomig A et al. N Engl J Med. 1996;334:1084 –1089. Bertrand ME et al. Circulation. 1998;98:1597–1603. Leon MB et al. N Engl J Med. 1998;339:1665–1671. Urban Pet al Circulation. 1998;98:2126 –2132. Bertrand ME et al. Circulation. 2000 Aug 8;102(6):624-9.

CV Death, MI: PCI to End of Follow-up Placebo 0.10 0.08 0.06 Clopidogrel Cumulative Hazard Rate 0.04 RR 0.75 95% CI 0.56-1.00 P=0.047 0.02 0.0 100 200 300 400 Days following PCI Lancet 2001:358:527-33

Death, MI, or Stroke: PCI to End of Follow-Up 15 Placebo + ASA 11.5% 10 8.5% Clopidogrel + ASA 5 27% RRR p = 0.02 3 6 9 12 JAMA 2002:288:2411-20 Months

Effet du médicament d’exception

Introduction La liste des médicaments d’exception (ME) du Québec inclut présentement 158 médicaments couverts pour les indications thérapeutiques que le ministère détermine par règlement Le médecin traitant doit remplir un formulaire de demande d’autorisation et l’envoyer à la RAMQ pour vérification des critères d’éligibilité, en vue d’une approbation Le clopidogrel est l’un de ces ME. Il s’agit d’un agent antiplaquettaire indiqué pour la prévention de la thrombose de tuteur intracoronarien (stent) et, à plus long terme, pour prévenir les événements vasculaires Unité de recherche en pharmaco-économie et pharmaco-épidémiologie Centre Hospitalier de l’Université de Montréal (CHUM), Montréal, Québec, Canada

Postulats de base ACC 2006 Pas de délai Maximum de 365 jours suivant le congé de l’hôpital Date de la 1ère procédure d’implantation d’un stent 1ère ordonnance de MNRPC * Pas de délai Sans ordonnance antérieure de clopidogrel 1ère ordonnance de clopidogrel Congé de l’hôpital Si le clopidogrel n’avait pas été restreint, le patient aurait reçu son ordonnance de clopidogrel au même moment que son ordonnance d’un autre MNRPC tel que les statines ou les antihypertenseurs Mettre l’emphase sur le postulat de base : il s’agit de la clé de l’étude Exclusion des patients décédés durant l’hospitalisation * Médicament non restreint de prévention cardiovasculaire ACC 2006

Définition du délai attribuable à la procédure administrative du Médicament d’Exception Maximum de 365 jours suivant le congé de l’hôpital Date de la 1ère procédure d’implantation d’un stent 1ère ordonnance de MNRPC * Délai Sans ordonnance antérieure de clopidogrel The consequence of this postulate would be that, whenever there is a time delay between the filling of a non restricted cardiovascular preventive drug (NRCPD) and the filling of clopidogrel, this time delay could be attributed to the administrative barriers to clopidogrel reimbursement. 1ère ordonnance de clopidogrel Congé de l’hôpital Délai Exclusion des patients décédés durant l’hospitalisation * Médicament non restreint de prévention cardiovasculaire

Résultats N= 13 663 patients ayant subi l’implantation d’un stent et reçu au moins une ordonnance servie d’un MNRPC après leur sortie de l’hôpital 11,5% 8,6% N=1 571 Médiane: 5 jours Moyenne: 27 jours N=1 174 N=10 918 79,9% ACC 2006

Modèle de régression de Cox, mortalité de toutes causes: effet du délai Risque relatif Prédicteurs potentiels Brut Ajusté† (95% IC) Clopidogrel sans délai Clopidogrel avec délai Pas de clopidogrel 1.00 1.56 2.38 Reference 1.35 (1.01-1.80) 1.55 (1.22-1.98) 1,41 = effet résiduel du clopidogrel reçu à l’hopital et les quelques pillules qui auraient pu être fournie par le pharmacien de l’hopital lors du congé 4.12 = la période la plus vulnérable 1,11= déplession des suceptibles † Pour toutes les variables présentées aux Tableaux 1,2 et 3. * Médicament non restreint de prévention cardiovasculaire ACC 2006

† Pour toutes les variables présentées aux Tableaux 1,2 et 3. Risque relatif Prédicteurs potentiels Ajusté† (95% IC) Traitement au clopidogrel (time-dependent) 0.54 (0.42-0.68) Adhérence à un MNRPC (>85% vs. < 85%) 0.46 (0.38-0.55) Sexe (homme vs. femme) 1,52 (1,25-1,84) Contribution du patient au coût des médicaments (%): maximale partielle minimale aucune Reference 1.35 (1.11-1.66) 1.40 (0.96-2.05) 2.17 (1.34-3.52) Âge: moins de 64 ans 64-73 ans 74 ans ou plus 1.84 (1.27-2.65) 3.68 (2.59-5.23) L’exposition temporelle du clopidogrel protège le patient. Lorsque le patient est sous l’effet plaquettaire du clopidogrel celui-ci bénéficie d’une réduction de 52% de son risque de mortalité toutes causes. Il est important de noter que les résultats de toutes les variables connues comme étant des facteurs de risque suite à l’implantation d’un stent, se comportent exactement comme prévu et que ceci vient renforcir la validité de notre modèle. † Pour toutes les variables présentées aux Tableaux 1,2 et 3.

Suivi post ICP Approche multi disciplinaire Cardiologues, médecins de famille, infirmières, pharmaciens Importance de minimiser les risques d’arrêt prématuré du clopidogrel