Médecine préventive Dr Lydia Guittet

Qu’est-ce qu’un « problème de santé publique »? Ce que dit la loi (LSP): Un problème de santé désigne les maladies qui retentissent sur l'état de santé de la population ainsi que les principaux déterminants associés à la survenue de ces maladies, à leur aggravation ou à l'importance de leur retentissement. Comment apprécier l’importance d’un problème de santé publique?

Exemple 1: Addictions  alcool, tabac, drogues illicites Données relatives à la consommation de produits psychoactifs en France Conséquences sanitaires de l’usage des drogues

Exemple 1: Addictions  alcool, tabac, drogues illicites Estimation du nombre de consommateurs de drogues en France métropolitaine en 2005 selon les substances (46 millions de 12-75 ans) Expérimentateurs Usage occasionnel Usage quotidien Cannabis 12,4 M 3,9 M 550 000 (1%) Cocaïne 1,1 M 250 000 Non connu Ecstasy 900 000 200 000 Héroïne 360 000 Alcool 43 M 41 M 8,9 M (19%) Tabac 36 M 15 M 13 M (28%) Drogues, Chiffres clés OFDT Décembre 2007

Exemple 1: Addictions  alcool, tabac, drogues illicites Cannabis: augmentation à tous âges, pour les 2 sexes 17 ans (%) 18-75 ans (%) Ho Fe T 18-25 26-44 45-64 65-75 15.0 6.3 10.8 8.7 2.5 0.2 - 3.7 1.0 2.3 - Risque faible mais réel de dépendance - Augmentation probable du risque de cancer du poumon (RR=3) - Cannabis et volant: RR 1.8 d’être responsable d’un accident mortel de la route (plus si consommation conjointe d’alcool)  230 tués sur les routes / an imputables au cannabis

Exemple 1: Addictions  alcool, tabac, drogues illicites Héroïne et opiacés, cocaïne et autres drogues illicites: Consommation en hausse par rapport à 2000 1.0% des 15-39 ans ont consommé de la cocaïne dans l’année 150 000 à 180 000 usagers présentant des difficultés au plan sanitaire, social ou judiciaire Conséquences sanitaires: Précarité, morbidité psychiatrique +++ Risques liés à la dépendance physique et psychique Contamination virales (Prévalence: 10.8% VIH, 59.9% VHC) Mortalité mesurable: 171 décès par surdose en 2005 69 décès par SIDA en 2006 Risque de décès global augmenté (Ho RR=5, Fe RR=9)

Exemple 1: Addictions  alcool, tabac, drogues illicites Drogues licites: Tabac : 27% des 18-75 ans et 33% des ado de 17 ans fumeurs quotidiens Diminution de la consommation par rapport à 2000 chez les adultes et les jeunes Morbidité: Facteur de risque dans près de 1 hospitalisation sur 10 Augmentation du risque de cancer (poumon, larynx, pharynx…), de maladie cardio-vasculaire, de bronchite chronique Mortalité: 60 000 décès prématurés attribuables chaque année au tabac, dont 3 000 liés au tabagisme passif Mortalité attribuable au tabac maximale entre 45 et 64 ans Pour l’horizon 2025 on attend un doublement des décès attribuables au tabac, et un décuplement des décès féminins

Exemple 1: Addictions  alcool, tabac, drogues illicites Drogues licites: Alcool : Diminution de la consommation régulière par rapport à 2000 chez les adultes et les jeunes, mais augmentation de la fréquence des ivresses répétées à la fin de l’adolescence Morbidité: En 2003: 1.3 millions de séjours hospitaliers liés à des pathologies liées à une consommation excessive d’alcool Cirrhose hépatique, polynévrite, troubles psychiques… Cancers (VADS, foie) Syndrome d’alcoolisme fœtal Accidents de la route: risque d’être responsable d’un accident mortel RR 8.5 Mortalité: 37 000 décès par an liés à l’alcool dont 2 200 décès sur les routes (37% des décès sur les routes)

Loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique Rapport d’objectifs de santé publique, annexé à la loi: définir le cadre de référence, les principes généraux et les méthodes qui constituent les fondements de la politique nationale de santé publique. Objectifs quantifiés (échéance de 5 ans) Plans stratégiques Indicateurs transversaux comme instrument de pilotage

LSP 2004: 100 objectifs de santé publique Alcool (2) Tabac (2) Nutrition et activité physique (9) Santé et travail (4) Santé et environnement (8) Iatrogénie (4) Résistance aux antibiotiques (1) Douleur (2) Précarité et inégalités (2) Déficiences et handicaps (1) Maladies infectieuses (8) Santé maternelle & périnatale (4) Tumeurs malignes (6) Pathologie endocriniennes (2) Affections neuropsychiatriques (10) Maladies des organes et des sens (3) Maladies cardio-vasculaires (5) Maladies des voies respiratoires (2) Maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (1) Pathologies gynécologiques (3) Insuffisance rénale chronique (2) Troubles musculo-squelettiques (6) Affections d’origine anténatale (2) Maladies rares (1) Affections buccodentaires (5) Troubles du langage oral ou écrit (1) Reproduction, contraception, IVG (1) Santé des personnes âgées (3)  Plusieurs types d’approche

LSP 2004: 100 objectifs de santé publique

LSP 2004: Plans stratégiques 2004-2008 Plan national de lutte contre le cancer Plan national de lutte pour limiter l'impact sur la santé de la violence, des comportements à risque et des conduites addictives Plan national de lutte pour limiter l'impact sur la santé des facteurs d'environnement Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques Plan national pour améliorer la prise en charge des maladies rares

Plan gouvernemental de lutte contre les drogues illicites, le tabac et l’alcool 2004-2008 Justification: Ensemble de la population touchée (directement ou indirectement) Conséquences : Dommages sanitaires (morbidité, mortalité prématurée) Désinsertion des usagers Dommages pour autrui et pour la collectivité (accidents, violences, délinquance) Les principes: Prévention Réduction de l’offre Réduction de la demande

Plan gouvernemental de lutte contre les drogues illicites, le tabac et l’alcool 2004-2008 Les grands axes: Prévenir Responsabiliser l’école, les parents, les jeunes, les milieux du travail, la cité, le milieu pénitenciaire Informer, expliquer et convaincre Améliorer la réponse du système de soins à l’usage nocif et à la dépendance Rétablir la portée de la loi Amplifier la mobilisation du dispositif d’observation et de recherche au service d’une action plus efficace Recentrer l’action extérieure de la France dans la lutte contre la drogue Renforcer la coordination interministérielle au niveau central et territorial

Prévention Définition de la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades « La politique de prévention a pour but d’améliorer l’état de santé de la population en évitant l’apparition, le développement ou l’aggravation des maladies ou accidents et en favorisant les comportements individuels et collectifs pouvant contribuer à réduire le risque de maladie et d’accident. A travers la promotion de la santé, cette politique donne à chacun les moyens de protéger et d’améliorer sa propre santé. »

Prévention Définitions Prévention primaire: lutte contre facteurs de risque chez des sujets indemnes de toute maladie  éviter l’apparition d’une maladie (alcool, tabac…) Prévention secondaire: recherche d’un problème de santé asymptomatique  réduire la durée d’évolution de la maladie (dépistage du cancer colorectal…) Prévention tertiaire: diminuer l’impact d’une pathologie, favoriser la réinsertion sociale et professionnelle

Prévention primaire: modes d’action Législation, répression Prévention passive Communications nationales: Effet immédiat de prise de conscience face à un problème de santé publique Effet de maintien d’un fort niveau de sensibilisation de la population Effet de modification sur le long terme des représentations sociales face à des pratiques à risque Actions locales --> prévention active Adaptées à l’environnement social et culturel Echange réel avec la population Techniques participatives Travail sur les représentations, savoir, savoir-faire, savoir-être

Ex. Programme national nutrition santé « Logo PNNS » Campagne de communication sur les repères de consommation Distribution de guides nutrition Coffrets pédagogiques Financement d’actions locales (via DRASS, URCAM) Messages sanitaires Circulaire relative à la composition et à la sécurité des repas servis en restauration collective Intégration de la dimension nutrition dans les programmes scolaires Mise en place de fontaines à eau fraîche dans les établissements Incitation aux débats au sein des établissements sur la pertinence de l’implantation des distributeurs de boissons ou de produits de grignotage Chartes d’engagement pour les maires, les conseils généraux, les entreprises (…)

PNNS: Campagne de communication  promouvoir la consommation de féculents A destination des femmes et des mères

PNNS: Campagne de communication  promouvoir l’activité physique

PNNS: Campagne de communication  promouvoir l’activité physique

PNNS: Coffret pédagogique « Fourchettes et baskets » Cartes « journées alimentaires »

PNNS: Coffret pédagogique « Fourchettes et baskets » Cartes « journées alimentaires »

Prévention secondaire: le dépistage Phase de détectabilité préclinique Tps Décès Décès Naissance du cancer Symptômes Diagnostic Dépistage

Survie du cancer du sein en fonction de la taille de la tumeur SW Duffy, C. Duffy, J. Estève Quantitave methods for the evaluation for cancer screening. In: SW Duffy, C. Hill, J. Estève, eds. Arnold Oxford University. 2001.

Survie des cancers en fonction du stade d’extension au diagnostic (Exemple du CCR - registre des tumeurs digestives du calvados 1978-1997) Dukes A % Dukes B Dukes C Non opérés Métastases Temps (années)

Réalisation pratique d’un dépistage

Cancer ou lésion pré-néoplasique Schéma du dépistage organisé d’un cancer Test de dépistage Population-cible Tests positifs Tests négatifs Examen diagnostic Faux négatif Faux positifs Cancer ou lésion pré-néoplasique

K K Test Test K K Test Test Test de dépistage + Test de dépistage - b K K Test Test de dépistage + Test Vrai positif Faux positif c d Test de dépistage - K K Test Test Faux négatif Vrai négatif

Comparaison mortalité spécifique par cancer Intérêt théorique du dépistage d’un cancer: Essai contrôlé randomisé Réalisation régulière du test de dépistage Population A + + + + + Comparables Comparaison mortalité spécifique par cancer + + + + + + Population B Temps

Essai randomisé américain du dépistage du cancer colorectal : Evolution de la mortalité JS Mandel New Engl J Med 1993;328:1365-1371

Essai randomisé américain du dépistage du cancer colorectal: Evolution de l’incidence JS Mandel et al New Engl J Med 2000;343:1603-1654

Evaluation de l’intérêt d’un programme de dépistage Efficacité dans les conditions expérimentales Efficacité dans les conditions réelles: effectivité Efficience: efficacité rapporté au coût du dépistage

Le dépistage des cancers La balance - bénéfice / risque - Baisse de la mortalité spécifique par cancer - Allégement des traitements - Complication des examens complémentaires - Angoisse des faux positifs - Faux négatifs - Surcoût du dépistage

Activité des professionnels Dépistage Vaccinations Conseils de prévention Aide à la contraception Aide au sevrage tabagique Médecine scolaire Médecine préventive universitaire Médecine du travail Protection maternelle et infantile Activités de prévention exercées au cours d’une consultation médicale Autres activités de prévention Dépistage des cancers (sein, colon) Campagnes et actions de prévention collectives Education pour la santé Prévention des risques professionnels