Vaccinations Cours IFSI M Duong

Définition Consiste à administrer une préparation antigénique capable d’induire chez la personne vaccinée une réponse immunitaire capable en cas d’exposition ultérieure à l’agent infectieux , d’éviter la survenue de la maladie ou d’en atténuer les manifestations cliniques

Ag protéiques Ag capsulaires Diphtérie, tétanos Rougeole, rubéole, oreillons, BCG, Fièvre jaune Ag protéiques Ag capsulaires Pneumocoque, méningocoque Hépatite B, HPV, coqueluche acellulaire Diphtérie, tétanos Grippe, hépatite A, rage

Ac neutralisants Ac opsonisants

Principe de la vaccination Médiée par les LcB mémoire et les LcT CD4+ résident dans les ganglions pendant des dizaines d’années Ascension lente et différée à un niveau faible de La réponse immunitaire

Vaccins vivants atténués Particularités de la réponse immunitaire en fonction du type de vaccin (1) Vaccins vivants atténués Induisent une maladie infectieuse à minima Réponse immunitaire proche de l’immunité naturelle Une dose unique peut être suffisante La protection est rapide et prolongée Comportent un risque infectieux significatif chez les immunodéprimés (CI)

Particularités de la réponse immunitaire en fonction du type de vaccin (2) Vaccins inertes Pas de risque infectieux Nécessitent plusieurs injections (primo-vaccination) Entretien de la réponse immunitaire par administrations périodiques de rappel Les adjuvants Améliorent l’immunogénicité des vaccins inertes Induisent une meilleure mémoire immunitaire Ex= hydroxyde ou phosphate d’alumine, adjuvants lipidiques (ASO4).

Tétanos (opisthotonos) Nombre de décès évités chaque année dans le monde grâce à la vaccination Varicelle 57 879 Diphtérie 60 000 Tétanos 862 000 Coqueluche 600 000 Haemophilus influenzae b 287 000 Hépatite B 1 172 500 Rougeole 1 100 000 Polio 650 000 Tuberculose 1 188 476 Total 5 977 855 Tétanos (opisthotonos) polio variole Hépatite (ascite) 1. Site internet de l’OMS, Aide-mémoire N°288 Mars 2005, http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs288/fr/index.html. 2. J. Ehreth. Vaccine 21 (2003) 596–600

Le calendrier vaccinal Fixe les vaccinations applicables en France Recommandations générales pour l’ensemble population Recommandations particulières Groupes ou situations spéciales Expositions professionnelles Vise à protéger les individus mais aussi la communauté

Incidence des maladies infectieuses en France avant et après introduction de la vaccination N cas avant Date année 2000 %Réd. Tuberculose 400.000 cas 1921 8000 cas > 98% 200.000 décès 800 décès Diphtérie 45.000 cas 1923 0 >99% 1000 décès Tétanos 1000 décès 1927 17 (1999) >99% Coqueluche 5 à 600.000 1959 1000 >99% Polio paralytique 4000 1958 0 >99% Grippe 2000 décès* 1968 < 50 >99% Rougeole 5 à 600.000 1979 >50.000 >87% Hépatite B inf > 40.000 1981 10.000 >75% Rubéole/grossesse 200 1983 40 >55% Oreillons 5 à 600.000 1986 <30.000 >90% Haemophilus inf b 1000 1992 <50 >90 *décès.106 hab>75 ans B Soubeyrand MMI 2003

Diphtérie-Tétanos- polio - Primo-vaccination DTP obligatoire, rappel diphtérie obligatoire à 11 mois et rappels polio obligatoires jusqu’à 13 ans

Clostridium tetani Bactérie anaérobie à Gram+ Persistante dans le sol et les déjections animales. Forme sporulée très résistante. Pénètre par une effraction cutanée Germination des spores en anaérobiose et production d’une toxine La neuro toxine, « tétanospamine », gagne le sytème nerveux par voie hématogène ou voie nerveuse rétrograde bloque les influx inhibiteurs, inhibe la libération de GABA, d’où une hyper réactivité aux stimulis afférents

TETANOS – MALADIE Maladie souvent mortelle Incubation moyenne : 2 jours (2 à 21 jours) Le symptôme inaugural et caractéristique de la maladie est le trismus. Puis la contracture s’étend au pharynx, à la face S'accompagne par la suite de contractures généralisées avec des accès paroxystiques, déclenchés par des stimulations (opisthotonos).

Tétanos (anatoxine)

Corynebacterium diphtheriae ou bacille de Klebs-Loeffler Virulence locale et systémique Respiratoire : pharynx, larynx, trachée Septicémique : endocardites… Syndrome toxinique : exotoxine responsable des complications cardiaques : myocardite neurologiques : neuropathie démyélinisante périphérique

Formes cliniques classiques de la diphtérie Angines graves formes intermédiaires Croup = laryngite Paralysies paralysie vélo-palatine troubles de l’accommodation polynévrites

Angine diphtérique

Diphtérie (anatoxine) Endémo épidémique dans les pays en développement (Sud est asiatique) Grande épidémie dans les années 90 dans les pays de l’ex URSS

Polio (complet inactivé) 3 pays restant endémiques en 2012: Nigéria, Pakistan et Afghanistan Polio (complet inactivé)

Coqueluche (fractions antigéniques)

La coqueluche Due au bacille de Bordet-Gengou, isolé en 1906 par Bordet Décrite tardivement, au XVI ème siècle en France par De Baillou Maladie sévère, très contagieuse 280000 décès dans le monde en 2001

La coqueluche :plusieurs aspects Maladie naturelle de l’enfant: forme typique, pic 3-5 ans: QUINTE Formes atypiques du nourrisson jeune < 6 mois: apnées, asphyxie, arrêt cardiaque ->gravité, mortalité. Formes de l’adolescent et de l’adulte: atypiques, méconnues->contagiosité+++

Coqueluche Situation actuelle en France coqueluche de l'enfant : quelques centaines cas/an Origine contamination : souvent parentale car pas de rappel à l’adolescence et adulte jeune Adulte forme fruste 30% des toux chroniques ? Nourrisson forme grave 27

Haemophilus influenzae B (polysaccaride conjugué) Primovaccination à 2, et 4 mois et rappel à 11 mois Vaccin combiné Rattrapage possible jusqu’à 5 ans Diminution de 98% des cas de méningites à Hib depuis la vaccination

HEPATITE B (protéine recombinante, Ag Hbs) 3 000 000 Ac HBc + 2500 infections/an 1500 décès/an (enquête InVS 2004)

Hépatite B Vaccination recommandée pour tous les enfants avant l’âge de 16 ans Privilégier la vaccination des nourrissons à partir de l’âge de 2 mois ainsi que celle des groupes à risque Egalement recommandée dans certaines situations ou groupes à risque Schéma unique en 3 injections de type 0-1-6 qui respecte un intervalle de 1 à 2 mois entre les 2 premières injections et de 5 à 12 mois entre les 2ème et 3ème injections 30

Vaccination Hépatite B : Recommandations particulières Nés de mères porteuses d’Ag HB (3 inj + IgG anti HBs) Si prématurés = 4 injections Enfants accueillis en institutions pour enfants handicapés Enfants et adultes accueillis en structures psychiatriques Enfants d’âge préscolaire accueillis en collectivité Toxicomanes Personnes ayant des partenaires multiples Voyageurs en pays de moyenne ou forte endémie Personnes amenées à résider en zone de moyenne ou forte endémie Professionnels « potentiellement » exposés Patients devant bénéficier de transfusions massives ou itératives Entourage d’un sujet infecté ou porteur d’Ag HBs Partenaires d’un sujet infecté ou porteur d’Ag HBs Personnes détenues cumulant des facteurs d’exposition au VHB 31

Vaccination contre la rougeole, les oreillons et la rubéole (ROR)

La rougeole Due à un morbillivirus Maladie éruptive de l’enfant habituellement bénigne Evolution en 2 phases Atteinte des voies aériennes supérieures et des bronches Puis éruption généralisée Complications parfois graves Rougeole maligne Pneumonies bactériennes Encéphalites +++

Epidémie de rougeole en France : plus de 10.500 cas depuis 2008 600 1500 5000 3400

Le scénario de la réémergence actuelle de la rougeole Maladie très contagieuse (Ro=13 à 15) Couverture vaccinale optimale non atteinte Situation actuelle : 80 à 85 % alors qu’il faut ≥ 95% Immunité de groupe non atteinte et persistance d’une circulation du virus => Risques de rougeole (dont formes graves) chez: - Nourrissons - Épidémie adolescent ou jeune adulte

Proportion élevée de cas non vaccinés Non vaccinés: 84% - 2 doses : 3% - 1 dose : 12% (mais 22% des adultes)  

Rougeole - Rubéole – Oreillons (RRO) (vivant atténué) Calendrier vaccinal Avant 2 ans 1ère dose à partir de 12 mois 2ème dose à partir de 13 mois et avant l’âge de 24 mois Nés après 1980 et âgés de plus de 24 mois : 2 doses pour tous Personnels de santé et de la petite enfance nés avant 1980 : 1 dose en absence d’antécédent rougeole PRIORIX®, M-M-RVAXPRO®

Vaccination contre le pneumocoque

Infections à pneumocoques Très fréquentes avant l’âge de 2 ans Infections localisées Otites, sinusites et pneumopathies Risques d’infections invasives graves Septicémies Méningites Multirésistance du fait de la surconsommation en antibiotiques

Pneumocoque N of cases Age (year) Incidence of Invasive Pneumococcal Diseases According to the Age From Burman Rev Infect Dis 1985;7:133 N of cases Age (year) 41

Pneumocoques (polysaccharide conjugué ou non) PCV13 3 4 14 9V 18C 23F 19F 6B PCV7 1 19A 5 7F 6A 42

Vaccination contre les HPV (protéine recombinante, pseudoparticules) 43

Le cancer du col de l’utérus touche la femme jeune : un pic d’incidence à 40 ans Le cancer du col de l’utérus est une maladie qui touche effectivement la femme jeune, avec une incidence croissante dès 20 ans et un pic d’incidence à 40 ans. Incidence croissante du cancer du col de l’utérus à partir de 20 ans. Pic d’incidence à 40 ans 06 HPV 121 08/06 1. Exbrayat C. InVS 2003; 109. 44

PAPILLOMAVIRUS 99,7% des cancers du col de l’utérus contiennent de l’ADN de Papillomavirus humain1 Les Papillomavirus de type 16 et 18 sont responsables, en Europe, d’environ 74% des cancers du col de l’utérus Le cancer du col de l’utérus est causé par le papillomavirus humain (L’ADN du Papillomavirus humain est retrouvé dans 99,7% des cancers du col de l’utérus). Plus précisément, deux types d’HPV, les 16 et 18 sont retrouvés dans plus de 70% des cancers cervicaux. C’est bien entendu cette découverte qui a mis en évidence l’opportunité et l’intérêt de développer un vaccin anti-papillomavirus apportant de nouvelles perspectives dans la prévention du cancer du col de l’utérus. 06 HPV 121 08/06 45

HPV : Progression de la maladie

Indication des vaccins HPV Jeunes filles dès l’âge de 11 ans Rattrapage jusqu’à l’âge de 19 ans révolus Schéma vaccinal : 3 doses ( M0, M1 ou M2 et M6)

Les cas d’IIM de sérogroupes B, C, W135, Y déclarés en France (1985-2008) En 2008 : 689 cas notifiés dont 23 % du sérogroupe C 19 % de létalité pour le sérogroupe C

Taux d’incidence annuel moyen (2004-2008) des IIM de sérogroupes B et C Taux d’incidence plus élevé chez le petit nourrisson et entre 10-24 ans

Méningocoque C (polysaccharide conjugué) Vaccination systématique à 1 dose par le vaccin Méningo conjugué des nourrissons à 12 mois en rattrapage de tous les moins de 25 ans afin de créer une immunité de groupe Vaccination des nourrissons < 1 an en cas de contact (2 doses à 1 mois d’intervalle + rappel à 6 mois) 24 € (Rbst : 65 %)

Les Vaccins Antigrippaux (fractions antigéniques) Souche vaccinale produite sur œuf embryonné de poule. Virus inactivé, fragmenté. Administré sans adjuvant. (sauf Gripguard®) 3 souches (2 sous-types A, 1 sous-type B). Composition revue tous les ans adaptée à la surveillance épidémiologique Actuellement = - A/H1N1/California/7/2009 (sous type pandémique) - A/H3N2/Perth/16/2009 - B/Brisbane/60/2008A

Modalités de la Vaccination Antigrippale Seringue unidose : 0,5 ml adulte, 0,25 ml enfant < 3 ans IM ou sous-cutanée profonde, Adulte : 1 injection tous les ans, Enfant < 8 ans jamais vacciné : 2 doses à 1 mois d'intervalle Peut être prescrite et pratiquée par une infirmière diplômée d’état à partir de la 2ème injection

Lemaitre M et al J Am Geriatr Soc 2009; 57: 1580-6 Efficacité de la Vaccination des Soignants sur la Mortalité des Personnes Agées en EHPAD Essai randomisé en clusters: 3 400 personnes âgées en institution - 1 722 dans le bras vaccination - 1 878 dans le bras contrôle Couverture vaccinale - bras contrôle : 31.8% (0-69%) - bras vaccinés: 69.9% (48.4-89.5%) Lemaitre M et al J Am Geriatr Soc 2009; 57: 1580-6

Vaccination Antigrippale : Recommandations Personnes âgées de 65 ans et plus. Femmes enceintes et personnes obèses (IMC≥ 30) Enfants (à partir de l’âge de 6 mois) et adultes présentant des facteurs de risque pour la grippe saisonnière Personnes séjournant dans un établissement ou service de soins de suite ainsi que dans un établissement médico-social d’hébergement, quel que soit leur âge. http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspa20100924_vaccinationgrippe.pdf

Vaccination Antigrippale : Recommandations Risques professionnels : Professionnels de santé et tout professionnel en contact régulier et prolongé avec des sujets à risque de grippe sévère. Personnel navigant des bateaux de croisière et des avions et personnel de l’industrie des voyages accompagnant les groupes de voyageurs (guides). http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspa20100924_vaccinationgrippe.pdf

Les contre-indications à la vaccination

Contre-indications vaccinales • Absolues : – Réaction d’hypersensibilité grave après un vaccin constitue une CI à toute nouvelle injection du même vaccin – Vaccins vivants atténués Déficit immunitaire primaire ou secondaire Grossesse • Relatives : – Fièvre et maladie évolutive bénigne – Grossesse et vaccins inactivés – « Maladie auto-immune » ?

Réactions allergiques après vaccination Réactions allergiques graves Œdème de Quincke Choc anaphylaxique Urticaire géant disséminé Réactions allergiques bénignes Urticaire simple, rash, prurit Vaccination peut être poursuivie avec des précautions particulières (médicament antihistaminique, surveillance médicale) Allergie à l’œuf connue (ou à une autre substance contenue dans le vaccin) Situations rarissimes (tests allergologiques) CI de la vaccination grippe et fièvre jaune

Contre-indications des vaccins vivants atténués – Fièvre jaune – Rougeole – Rubéole – Oreillons – Varicelle – Rotavirus – Tuberculose (BCG)

Grossesse • Vaccins vivants atténués Grossesse • Vaccins vivants atténués – La vaccination doit être déconseillée – Pas d’indication à une interruption thérapeutique de grossesse • Vaccin vivant atténué chez femmes en âge de procréer – Seulement après test de grossesse (rubéole, varicelle) - Nécessité d’une contraception efficace après chaque dose de vaccin - 2 mois pour rubéole - 3 mois pour varicelle

CI vaccinales et infection VIH • CI absolue pour vaccins vivants atténués – en cas d’infection avancée à VIH/SIDA - CD4 < 500/μl entre 1 et 5 ans - CD4 < 200/μl à partir de 6 ans

CI vaccinales et traitements immunosuppresseurs • Situations : CI vaccinales et traitements immunosuppresseurs • Situations : – Transplantation d’organe solide, greffe de moelle – Maladie auto-immune ou autre maladie systémique - Chimiothérapie pour cancer – sont assimilés les déficits immunitaires congénitaux (humoral, cellulaire) • Vaccins vivants atténués – CI absolue (pendant toute la durée du traitement) • Nécessité de mettre à jour les vaccinations – Au moins 2 semaines (au mieux : 3 à 4 semaines) avant le début du traitement