KIRECHE Bérengère Dr ALEXANDRE Cénéric 21/03/2015 INSURE au CHU de Caen KIRECHE Bérengère Dr ALEXANDRE Cénéric 21/03/2015

Les nouvelles modalités d’administration du surfactant sans intubation! INSURE: INtubation-SURfactant-Extubation MIST (Minimally Invasive Surfactant Therapies): LISA (Low Invasive Surfactant Administration) Aérosolisation du surfactant Administration par masque laryngé Instillation pharyngée …

Le curosurf Posologie: Chez les prématurés à haut risque de développer un syndrome de détresse respiratoire aigu par déficit en surfactant et dont l'état fonctionnel respiratoire nécessite une intubation, la dose initiale est de 200 mg/kg. Elle doit être administrée le plus tôt possible, préférablement dans les 30 premières minutes de vie. Chez les prématurés présentant un syndrome de détresse respiratoire par déficit en surfactant, la dose initiale recommandée est de 200 mg/kg en administration unique, le plus tôt possible après la naissance, dès que le diagnostic de syndrome de détresse respiratoire est posé. Une dose supplémentaire de 100 mg/kg peut être administrée 6 à 12 heures après la première dose à des nouveau-nés présentant des signes persistants de syndrome de détresse respiratoire et restant sous assistance ventilatoire. La dose totale cumulée ne doit pas dépasser 400 mg/kg. Mode d'administration http://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr

Le curosurf Mode d'administration: Curosurf se présente sous deux dosages (240 mg et 120 mg) dans un flacon prêt à l'emploi qui doit être stocké au réfrigérateur (2°C et 8°C). Le flacon doit être réchauffé jusqu'à 37°C avant l'utilisation et agité doucement de haut en bas afin d'obtenir une suspension uniforme. La suspension doit être extraite du flacon au moyen d'une aiguille fine et d'une seringue stériles, puis instillée soit en dose unique directement dans la trachée basse, soit en deux demi-doses: une moitié dans la bronche principale droite et l'autre moitié dans la bronche principale gauche. Après instillation, il est nécessaire de ventiler l'enfant manuellement pendant une période courte (à peu près 1 minute) en utilisant le même mélange d'oxygène que celui utilisé avant le traitement, afin de permettre une distribution uniforme. Puis l'enfant peut être reconnecté à un ventilateur dont le mélange sera ajusté en fonction de l'état clinique et des analyses des gaz du sang. Les enfants qui ne requièrent plus de ventilation assistée devront être extubés après l'administration de surfactant. http://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr

Intérêt de ces méthodes Intérêt du surfactant dans le cadre curatif et non prophylactique SUPPORT, Vermont Oxford Amélioration de la morbidité et de la mortalité notamment diminution des pathologies pulmonaires chroniques avec VNI optimale et instillation de surfactant précoce lors d’une détresse respiratoire néonatale Rojas-Reyes MX and al,mars 2012 the cochrane library Objectif: diminuer la ventilation mécanique et à moyen terme diminuer la morbi-mortalité liée à la ventilation mécanique Pour cela nécessité d’une ventilation spontanée et la disposition d’une VNI optimale

Choix de la Procédure

Pourquoi INSURE ? Les essais dans le service, d’administration du surfactant sans intubation, fait avant la mise en place de la procédure INSURE: 1 essai d’intubation, instillation surfactant et extubation sans VNI, intubation en nasotrachéale, prémédication importante, entrainant une extubation tardive et traumatisme des choanes pour la VNI, 2 essais avec sonde gastrique et instillation du surfactant: doute sur l’instillation trachéale, difficulté technique 1 essai sous VNI intubation orotrachéale, instillation surfactant et extubation à 3 min: critères hypercapnie > 60 mmHg et délai H20

Pourquoi INSURE ? Plusieurs questions: Qui? Quelle méthode choisir? Quelle prémédication choisir? Sur quelle(s) critère(s)? Dans quel délai?

Qui ? : Population concernée AG compris entre 26 SA et 33SA+6j Exclusion des 24-25SA : population des extrêmes prématurés… Exclusion des >34SA : Physiopathologie du syndrome de détresse respiratoire différente Population à faible risque d’évolution vers la dysplasie bronchopulmonaire Problème posé par la prémédication Inborn : pour des raisons pratiques initiales âge post-natal INFERIEUR à H2 si AG<30 SA et à H6 si AG 30-33SA: plus le délai est précoce plus le taux de succès est important. Il a été choisi un délai de 6h pour les plus de 30 SA car plus souvent les signes de détresse respiratoire sont intermédiaires.

Quelle méthode? Choix de la méthode INSURE: Plus d’expérience sur le plan pratique Difficulté de définition INSURE dans la littérature, notamment sur le délai d’extubation et le mode ventilation avant l’extubation: Délai d’extubation non définie dans certaines études Délai d’extubation allant de 6 min à 42.4 min Ellen H;M. de Kort, BioMed Research International, novembre 2013

Quelle prémédication? Une méta-analyse sur la prémédication faite lors de la procédure INSURE: Atropine 20 ug/kg et fentanyl 1-3 ug/kg puis naloxone 40 ug/kg si besoin, ou fentanyl seul Morphine 100 ug/kg et naloxone 10 ug/kg, ou morphine seule pouvant aller jusqu’à 200 ug/kg Propofol 1 mg/kg et atropine 10 ug/kg Remifentanil 2 ug/kg et atropine 10 ug/kg Ellen H. M. de Kort and al, BioMed Research International, 2013 Choix de la prémédication faite dans le service lors d’une intubation mais à la demi dose habituelle soit: Atropine 10 ug/kg + kétamine 0,5 mg/kg + hypnovel 25 ug/kg

Les critères ? Nouveau-né symptomatique en VNI mise précocement (CPAP ou BiPAP ou VS-PEP avec PEP>5cmH2O et interface adapté) avec signes de rétraction ET FiO2>30%: la plupart des études avec FiO2 > 40% OU ph<7.20 OU pCO2>60mmHg : la plupart des études le seuil avec PCO2>65 mmHg OU 2 apnées avec bradycardie en 1h, nécessitant des manœuvres de réanimation Ellen H;M. de Kort, BioMed Research International, novembre 2013

Le Délai? Intérêt de la réalisation le plus précocement possible pour son efficacité Nombreuses études réalisation INSURE avant H8 Choix pour les <30 SA avant H2 et pour les 30-33+6 SA avant H6

La Procédure choisie

La procédure Enfant conditionné, dans le service de réanimation néonatale (salle de naissance exclue), avec dispositif de VNI adapté (Infant Flow, VS-PEP sur BABYLOG 8000), avec une interface adaptée et une PEP>5cmH20 Désobstruction des voies aériennes supérieures Pose d’une voie d’abord veineuse fiable : VVP, épicrânienne ou KTVO Préparation du matériel : SIT n°2 VYGON avec canal latéral pour instillation du surfactant, lame de laryngoscope adaptée, pince de Magyll, EMMA (EtCO2) déjà installé sur l’ambu, ambu ou NEOTEE ou NEOPUFF, aspiration disponible SIT n°2 pour éviter les traumatismes trachéaux Capnographe (EtCO2) pour contrôle du bon positionnement de l’intubation Ventilation par NEOTEE chez les poins de 28 SA pour meilleur contrôle des pressions

La procédure Prémédication/induction systématique : associant atropine, kétamine et midazolam à faibles doses afin de permettre la ventilation spontanée rapide soit: Atropine 0.25mg/ml : diluer 0.4ml avec 0.6ml sérum salé iso et injecter 0.1ml/kg soit 10µg/kg IVD renouvelable 1 fois si besoin, Puis Ketamine 50mg/5ml : diluer 1ml dans 9ml G5% et injecter 0.5ml/kg soit 0.5mg/kg IVL 1min et rincer IVL 1min Puis (systématique) midazolam 5mg/ml : diluer 1 ml dans 19ml G5% et injecter 0.1ml/kg soit 25µg/kg IVD renouvelable 1 fois si besoin et si AG>30SA

La procédure Enfant laissé en CPAP (ou retrait selon la décision de l’opérateur), intubation OROtrachéale (évitant les lésions choanales précoces pour le relais VNI précoce) avec SIT n°2 avec contrôle laryngoscopique (partie noire de la SIT en position trachéale), du repère de sonde (6+poids à la lèvre), auscultation systématique et par EtCO2 (systématique) puis ventilation sur tube par ambu puis instillation lente du CUROSURF 200mg/kg avec 1 à 2ml d’air à la fin, en poursuivant la ventilation puis poursuite de la ventilation sur SIT pour une durée minimale de 5 min Extubation précoce (à considérer à partir de 5 min selon la stabilité respiratoire de l’enfant (SaO2>90%) et le niveau de vigilance avec ventilation spontanée régulière Poursuite ou reprise de la VNI en contrôlant le niveau de PEP>5cmH2O et en baissant rapidement la FiO2 pour maintenir les objectifs de SaO2 (88 ou 90% selon le terme)

En pratique

En pratique Population : INSURE entre 26 et 33 + 6 SA inclus. Méthode : étude d’implantation prospective et descriptive du 01/12/14 au 07/03/15 au CHU de Caen dans le service de néonatalogie tous les inborn entre 26 et 33 + 6 SA.  Critères de jugement : Principal : l’implantation c’est-à-dire les causes de non réalisation de l’INSURE dans la population des enfants éligibles : pas de connaissance du protocole critères de gravité cliniques / paracliniques matériel non disponible (VNI / VSPEP) (délai > à H2 ou H6 selon le terme) Monitorage non réalisable, médecin non disponible Secondaires : Echec de la procédure c’est-à-dire la réintubation dans les 48 H Enfant : Age gestationnel, PAG, poids de naissance, AVB ou césarienne, corticothérapie complète ou incomplète faite, cause de la prématurité, critères INSURE (SaO2, PCO2, apnées).

En pratique En résumé : Avant la mise en place du protocole INSURE 72 enfants nés entre 26+0 et 33+6 SA durant la période du 1/08/2014 au 30/11/2014 Pendant la mise en place du protocole INSURE 44 enfants nés entre 26+0 et 33+6 SA durant la période du 1/12/2014 au 7/03/2015 Non éligible à INSURE 30 enfants non éligible à INSURE Eligible à INSURE 14 enfants éligibles à INSURE INSURE réalisé 7 enfants ont eu INSURE : 6 succès 1 échec (hors délai soit à H18) INSURE non réalisé : 7 enfants non pas eu INSURE : 1 problème d’interface VNI 1 lié au terme (<30 SA) 1 oubli 3 présentaient des critères de gravité 1 autre

En pratique Période préINSURE N = 72 Période INSURE N = 44 p Terme moyen en SA [intervalle] 30+6 [26+0-33+6] 31+2 [26+0-33+6] 0,68 Poids de naissance moyen en gramme [intervalle] 1441 [540-2350] 1519 [560-2590] 0,36 Sexe ratio masculin/féminin (%) 41 (51%)/31 (43%) 26 (59%)/18 (41%) 0,97 Ventilation mécanique (%) 27 (37,5%) 6 (14%) 0,04 Durée d’intubation moyen en jour [intervalle] 5,4 [0,125-27] NC

En pratique Non éligible INSURE N = 30 (68%) Eligible INSURE Terme moyen en SA [intervalle] 31+2 [26+4-33+2] 31+2 [26+0-33+6] 0,34 Poids de naissance moyen en gramme [intervalle] 1532 [810-2590] 1500 [560-2170] 0,38 Sexe ratio masculin (%)/féminin (%) 18 (60)/12 (40) 8 (57)/6 (43) >0,05 Prématurité consentie (%)/non consentie (%) 15 (50)/15 (50) 10 (71)/4 (29) 0,2 Mode de délivrance: AVB (%)/césarienne (%) 20 (67)/10 (33) 1 (7)/13 (93) <0,001 Nb de suspicion de chorioamniotite (%) 5 (17) 4 (29) NC Nb de suspicion d’IMF (%) 8 (27) 3 (21) Délai moyen corticothérapie avant la naissance en jour 9,3 9,6 0,52 Nb corticothérapie anténatale incomplète (%) 4 (13) 1 (7) Apgar moyen 1’-5’-10’ 6-8-9 Nb de grossesse multiple (%) 2 (14) Pneumothorax (%) 1 (3) VM dans les 48h 2 (7) En pratique

En pratique 14 enfants éligible à INSURE: 7 enfants ont eu INSURE: 6 succès 1 échec: pneumothorax dans les 48 premières heures nécessitant une ventilation mécanique et la pose d’un drain thoracique. INSURE fait hors délai soit à H18 7 enfants n’ont pas eu INSURE car: 1 enfant problème de l’interface de VNI (trop grande par rapport au nez de l’enfant) 1 oubli 3 présentaient des critères de gravité: HTAP, signes de lutte respiratoire majeure avec des besoins en oxygène de 100% 1 lié au terme (<30 SA) 1 autre: critères limites mais pas de ventilation mécanique lors de son séjour

En pratique INSURE réalisé N = 7 VNI (%) 7 (100) Avant INSURE: FiO2>30% (%) Avant INSURE: pH<7,2 (%) 1 (14) Avant INSURE: apnées et/ou bradycardies en 1h (%) 0 (0) Avant INSURE: PCO2>60 mmHg (%) 5 (36) Délai de réalisation INSURE en heure [intervalle] 7,3 [2-18] (médiane = 4) 1er essai de la procédure 3 (43) Nombre de tentative d’intubation>1 2 (14) Prémédication efficace (%) 6 (86) Intubation difficile Temps moyen d’extubation en minute [intervalle] 6,4 [5-15] PCO2 moyenne maximum dans les 48h en mmHg [intervalle] 55,7 [50,2-58,7] FiO2 moyenne minimum dans les 48h 21 En pratique

En pratique 14 éligibles à INSURE: Terme moyen 31+2 SA [26+0-33+6] dont 4 enfants de moins de 30 SA INSURE a été réalisé chez 7 enfants soit chez 16% de la population concernée: 2 enfants ont eu INSURE hors délai à H18 dont un échec INSURE avec pneumothorax dans les 48 premières heures avec pose d’un drain thoracique et ventilation mécanique 6 enfants étaient nés à plus de 30 SA soit 86% 6 enfants extubés à 5 min après instillation curosurf. 1 enfant extubé à 15 min car nécessité d’une deuxième dose de prémédication. 6 enfants étaient ventilés avec un ambu, et 1 enfant était ventilé avec le système NEOTEE

En pratique Le retour des praticiens sur la procédure INSURE: Au premier essai chez les praticiens expérimentés moins habitués à l’intubation orotrachéale, mais absence de réelle difficulté Parfois reflux du curosurf à côté de la sonde d’intubation, la question du diamètre (insuffisant) de la sonde d’intubation se pose?

Conclusion INSURE ça marche! Diminution de la proportion de la ventilation mécanique, Nécessité de la réalisation le plus précocement possible, Encore des difficultés à ne pas réaliser la procédure chez les plus immatures notamment les moins de 30 SA, hors c’est la population la plus à risque de bronchodysplasie pulmonaire et donc nécessité d’oser plus intervenir chez les moins de 30 SA, Nécessité d’une évaluation à moyen terme, notamment sur le plan respiratoire, La question du caractère invasif de la méthode INSURE, une procédure intermédiaire avant la mise en place de la procédure LISA? Pour le moment pas eu de difficulté d’obtention d’une voie d’abord pour une sédation optimale,

KIRECHE Bérengère Dr ALEXANDRE Cénéric 21/03/2015 INSURE au CHU de Caen KIRECHE Bérengère Dr ALEXANDRE Cénéric 21/03/2015