Psychiatrie infanto-juvénile et diagnostics: Pourquoi est-ce une affaire compliquée? Pr. A. Malchair ULg

Propositions Normal ou pathologique? Diagnostic ou évaluation? Ecueils de raisonnement Une conclusion?

Normal ou pathologique?

Le Normal? La question centrale des parents :«Est-ce normal, docteur?»; Sortir du raisonnement médical classique, tout en restant particulièrement rigoureux: appliquer un raisonnement cartésien à une logique qui ne l’est pas, celle du psychisme humain, faite d’ambivalence et de contraires intégrer la notion-clé de continuum du fonctionnement psychique;

Entre un enfant pathologiquement normal, et un enfant normalement pathologique…. Quatre approches du normal: - normal = santé / maladie, - normal = moyenne statistique, - normal = idéal à atteindre, - normal = processus dynamique d’adaptation.

Le Normal et les Symptômes Remplacer la question « normal ou pathologique ? par « inhibant ou adaptatif ? » Approches économique (à l’instant t. ) et dynamique ( diachronique ), les deux étant évidemment liées. Et l’absence de symptômes: normal, faux self ou eau qui dort?

Le Normal et la Structure Parler de structure chez l’enfant? Plutôt une approche développementale, par « lignes » de développement, ou mieux, par « noyaux » qu’il convient de dépasser à des moments critiques, sous peine d’y rester fixé pathologiquement, quantitativement ( p.ex. personnalité névrotique vs névrosée), ou qualitativement ( p.ex. les positions psychotiques chez M. Klein).

Sans oublier le problème important chez l’enfant de possibles dysharmonies et/ou immaturité de développement

Le Normal et L’Environnement Dimension psychociale majeure Adaptation de l’enfant à son entourage familial et social. Nombreux exemples tels que la souffrance psychiatrique des parents, la précarité du milieu, etc…

Diagnostic ou Evaluation?

Recherche des symptômes, dans une démarche d’abord classique de rassemblement dans un éventuel syndrôme, Analyse stricte en fonction de l’âge et de leur place dans l’économie familiale, Chercher qui porte la souffrance et la demande, ce qui est très différent!

Essentiellement, Rechercher les interactions, les fonctions du symptôme, le sens du symptôme, Donc, passer de l’indice au signe

Le symptôme comme reflet d’un moment en évolution constante, à replacer dans l’histoire globale ( i.e. dès avant la conception!), et à inscrire dans une dynamique interne ou réactionnelle. Exemple d’un trouble d’apprentissage.

Dans tous les cas, dimension intersubjective essentielle dans notre travail, au sens où: -entre deux sujets minimum qui vont interagir -subjective proprement dite, via notre contretransfert et notre capacité d’identification projective.

Alors, diagnostic ou évaluation? Pas de diagnostic stable Evaluation d’un processus en évolution Processus compliqué par l’interaction cruciale entre l’enfant et l’environnement «Un enfant seul n’existe pas», mais son diagnostic oui?

Ecueils de raisonnement

Elaboration progressive de notre propre « théorie explicative » (et non diagnostic) en étant vigilant aux écueils suivants: -théories simplificatrices, -théories convergentes, -des relations de cause à effet ou interaction entre les niveaux psychologique, cognitif, physiologique...: inversion de ces relations, rôle des facteurs organiques, confusion entre facteurs cognitifs et affectifs …….

Une approche dimensionnelle?

Le passage d’une approche catégorielle à une approche dimensionnelle est une perspective positive si et seulement si elle s’intègre dans cette évaluation prudente qui recherche un regard multifactoriel. Le danger est d’augmenter le spectre diagnostique en facilitant l’accès aux catégories toujours présentes

Une conclusion?

Du Pour: - Obligation pour nous de structurer notre pensée et de justifier notre approche thérapeutique - Nécessité concrète de poser des diagnostics pour communiquer avec nos collègues, ( et être reconnu par eux! ) - Utilité face aux parents, pour les aider à maîtriser une problématique qui leur échappe.

Du Contre: - Stérilisation de notre pensée par une analyse a priori en y intégrant tout nouveau symptôme - Risque majeur d’enfermer l’enfant dans un étiquetage « officiel » qui va le suivre d’un rapport à l’autre - Prêt-à-penser pour les parents en désignant leur enfant comme porteur d’une « maladie ».

Et alors….?