Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC Gestion de l'AVC en phase hyperaiguë Nom de la présentation Date La Stratégie canadienne de lutte contre l'AVC a commencé en 2003 sous la direction du Réseau canadien contre les accidents cérébrovasculaires et de la Fondation des maladies du cœur du Canada. Leur vision commune est que : « tous les Canadiens et Canadiennes aient un accès optimal à des services intégrés, de qualité supérieure et efficaces, dans les domaines de la prévention, du traitement, de la réadaptation et de la réintégration dans la communauté pour les patients victimes d’AVC. La Stratégie canadienne de lutte contre l'AVC agit à titre de modèle pour une réforme novatrice et positive du système de santé au Canada comme dans le reste du monde. » (mis à jour en 2008)

3.0 Gestion de l'AVC en phase hyperaiguë Les soins de la phase hyperaiguë de l’AVC sont définis comme les soins depuis le premier contact du patient qui a probablement subi un AVC avec l’équipe médicale jusqu’à son hospitalisation ou son congé de l’hôpital pour réintégrer la communauté. Il s'agit là de la définition de travail des soins de l'AVC en phase hyperaiguë qui a été utilisée pour mettre au point les présentes recommandations pour les pratiques optimales.

3.0 Gestion de l'AVC en phase hyperaiguë 3.1 Prise en charge des patients ayant subi un AVC en phase aiguë dans les services préhospitaliers d'urgence (SPU) 3.2 Prise en charge active de l’ICT et de l’AVC mineur 3.3 Imagerie neurovasculaire 3.4 Anomalies de la glycémie 3.5 Traitement thrombolytique aigu 3.6 Traitement actif par l’AAS 3.7 Prise en charge de l’hémorragie sous-arachnoïdienne et intracérébrale Cette section comprend sept recommandations.

3.1 Prise en charge des patients ayant subi un AVC en phase aiguë dans les services préhospitaliers d'urgence (SPU) Les patients qui manifestent des signes avant-coureurs d’un AVC hyperaigu, habituellement défini par leurs signes avant-coureurs survenus au cours des 4,5 heures précédentes, doivent être traités comme des cas d’urgence chez qui chaque minute compte et transportés sans délai vers l’établissement de santé le plus près capable de leur prodiguer des soins d’urgence pour l'AVC. Cette nouvelle recommandation a été ajoutée en 2008. Cette recommandation concerne la prise en charge des patients chez qui l’on soupçonne un AVC, depuis leur premier contact avec les services préhospitaliers d’urgence (SPU) locaux jusqu’à ce qu’ils soient confiés au personnel hospitalier, de même que celle des patients chez qui un AVC est soupçonné ou confirmé et qui sont transférés d’un établissement de soins de santé à un autre en utilisant les SPU. Cette recommandation s’adresse aux techniciens ambulanciers paramédicaux et aux personnes qui soutiennent les SPU, notamment les responsables des communications et les répartiteurs. Elle concerne également les premiers intervenants, p. ex. les intervenants des unités médicales d’urgence et les paramédics des soins primaires, qui ont reçu la formation appropriée pour faire le dépistage de l’AVC et prendre en charge les patients qui ont potentiellement subi un AVC durant leur transfert. Les SPU jouent un rôle crucial dans l’évaluation et la prise en charge préhospitalière des patients soupçonnés de subir un AVC. Pour les interventions, comme les traitements de reperfusion, chaque minute compte. Par conséquent, les stratégies de réacheminement des ambulances vers des centres spécialisés dans les soins de l’AVC permettent une évaluation, un diagnostic et un traitement plus rapides et améliorent le pronostic. 4

3.1 Prise en charge des patients qui ont subi un AVC en phase aiguë dans les services préhospitaliers d'urgence (SPU) On recommande fortement aux patients ou aux personnes présentes de communiquer immédiatement avec les SPU (p. ex., 9-1-1) pour accélérer l’accès aux soins pour l’AVC aigu. Les répartiteurs des SPU doivent considérer les patients qui manifestent des signes avant-coureurs d’un AVC hyperaigu comme des cas prioritaires. Pour dépister l’AVC aigu, les techniciens ambulanciers paramédicaux doivent utiliser un outil diagnostique normalisé. Il faut optimiser la prise en charge extrahospitalière du patient chez qui l’on soupçonne un AVC aigu pour répondre à ses besoins. Il n'existe pour l'instant qu'un nombre limité de données probantes pour contribuer à la formation du personnel et à l'élaboration de processus relativement au transport de patients ayant subi un AVC aigu pour les SPU. Toutefois, plusieurs des Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC (2008) exigent un transport rapide des patients qui ont subi un AVC aigu aux établissements adéquats, ou soulignent le besoin de transport rapide. Tout retard lors des soins préhospitaliers représente un obstacle important aux soins de l'AVC, un obstacle qui pourrait être prévenu. Même si une grande partie des retards du système des SPU provient du manque de connaissances des gens présents, l'évaluation, le classement et le transport préhospitaliers entraînent eux aussi des retards. Le personnel des SPU doit être dûment formé pour parvenir à mettre en pratique des soins communautaires coordonnés de l'AVC. Les intervenants des SPU devraient utiliser un outil diagnostique normalisé afin de mieux dépister les patients chez qui l’on soupçonne un AVC. L'outil comprend notamment : l'échelle de Cincinnati pour le dépistage préhospitalier de l'AVC l'échelle de Los Angeles pour les AVC. Il est recommandé d'offrir aux techniciens ambulanciers paramédicaux une formation sur l'utilisation des outils validés et sur l'inclusion des protocoles au sein des évaluations préhospitalières.

3.1 Prise en charge des patients ayant subi un AVC en phase aiguë dans les services préhospitaliers d'urgence (SPU) Des protocoles de transport direct doivent être en place pour faciliter l’orientation des patients admissibles vers l’établissement le plus approprié et le plus près capable de prodiguer les soins requis pour l’AVC aigu. Le protocole de transport direct doit utiliser des critères basés sur : 1. un intervalle combinant la durée des signes avant-coureurs et la durée anticipée du transport, le tout devant respecter la fenêtre thérapeutique; 2. les besoins du patient en matière de soins aigus. La création des protocoles de transport direct devrait être effectuée de manière à faciliter le transport des patients admissibles à un établissement qui peut prodiguer des soins de l'AVC aigu, qui est à proximité et qui convient à la situation. Les critères des protocoles de transport direct devraient comprendre : la confirmation de la durée des signes avant-coureurs; la durée anticipée du transport; les besoins du patient en matière de soins aigus. La planification et la mise en pratique comportent d'autres éléments clés, notamment : la formation des répartiteurs des SPU pour le dépistage des signes avant-coureurs liés à l'AVC; la formation de techniciens ambulanciers paramédicaux.qui leur permet de reconnaître les signes avant-coureurs de l’AVC aigu et leur fait comprendre la nécessité de prodiguer les traitements appropriés avant l’arrivée à l’hôpital.

3.1 Prise en charge des patients ayant subi un AVC en phase aiguë dans les services préhospitaliers d'urgence (SPU) Il faut tenter d’obtenir l’historique de l’événement du patient ou de son entourage, y compris : les signes avant-coureurs; l'heure de leur apparition; les antécédents médicaux et pharmaceutiques. Les techniciens ambulanciers paramédicaux doivent aviser l’établissement de destination de l’arrivée d’un patient soupçonné de souffrir d’un AVC aigu pour que l’équipe se prépare à l’accueillir. Les techniciens ambulanciers paramédicaux doivent transférer le patient sans délai au personnel de l’établissement qui l’accueille. Pour une bonne gestion des SPU, il est essentiel de confirmer les renseignements suivants : l'heure d'apparition des signes-avant-coureurs de l'AVC; le type de signes avant-coureurs; les antécédents médicaux et pharmaceutiques. Ces renseignements peuvent être obtenus du patient, s'il le peut, ou d’une personne fiable de son entourage. Il est essentiel d'aviser l'établissement de destination de l’arrivée d’un patient soupçonné de subir un AVC pour que l’équipe se prépare à l’accueillir. Une fois au service des urgences, les techniciens ambulanciers paramédicaux doivent transférer le patient sans délai au personnel de l’établissement qui l’accueille.

Exigences pour le système La portée des soins extrahospitaliers commence dès le premier contact du patient avec les services préhospitaliers d’urgence (SPU) visant au transfert des soins vers l’établissement de destination. La formation des répartiteurs. La formation des techniciens ambulanciers paramédicaux. Des accords pour le transport direct. Du transport et des soins coordonnés et continus. Des systèmes de communication aptes à promouvoir l'accès. La portée des soins extrahospitaliers commence dès le premier contact du patient avec les services préhospitaliers d’urgence (SPU) (p. ex., 9-1-1 ou le numéro local des services d’urgence) visant au transfert des soins vers l’établissement de destination (p. ex., le service d’urgence). Plusieurs éléments structuraux et administratifs doivent être en place pour coordonner efficacement les services entre les dispensateurs de soins des SPU et les centres d'AVC : Des répartiteurs de SPU dûment formés pour reconnaître les signes avant-coureurs de l’AVC. La formation techniciens ambulanciers paramédicaux qui leur permet de reconnaître les signes avant-coureurs de l’AVC aigu et leur fait comprendre la nécessité de prodiguer les traitements appropriés avant l’arrivée à l’hôpital. La formation des techniciens ambulanciers paramédicaux qui leur permet d’utiliser des outils validés et rapides pour dépister l’AVC avant l’arrivée à l’hôpital et d’incorporer ces outils à toutes les évaluations préhospitalières de patients chez qui l’on soupçonne un AVC. Des accords pour le transport direct (contournement ou réacheminement) entre les fournisseurs de SPU et les autorités sanitaires régionales ou les établissements de destination. Des fournisseurs de SPU qui assurent le transport et prodiguent les soins (coordonnés et continus, sur terre, sur l’eau et dans les airs) pour les patients ayant subi un AVC aigu. La disponibilité de systèmes de communication aptes à promouvoir l’accès à des services spécialisés pour le traitement de l’AVC (par exemple, télémédecine).

Indicateurs de rendement Pourcentage de patients soupçonnés d'avoir subi un AVC arrivant à l’urgence à bord d’ambulances. Délai entre le premier appel reçu par le service téléphonique d’urgence et l’arrivée des services préhospitaliers d’urgence (SPU) auprès du patient. Délai entre l’arrivée des SPU auprès du patient et son arrivée dans un service d’urgence approprié. Pourcentage des patients qui ont potentiellement subi un AVC transportés par les SPU et qui ont reçu un diagnostic définitif d’AVC ou d’ICT durant leur séjour hospitalier. Les indicateurs de rendement ici présentés ont été fournis par le Groupe de travail sur l'information et l'évaluation de la Stratégie canadienne de lutte contre l’AVC en consultation avec le Groupe de travail sur les pratiques optimales. Pour de plus amples détails, veuillez consulter le document Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC (2008) et le Performance Measurement Manual de la Stratégie canadienne de lutte contre l'AVC. Les indicateurs de rendement permettent de surveiller l'efficacité de la coordination avec les SPU.

3.2 Prise en charge active de l’ICT et de l’AVC mineur Les patients qui présentent des signes avant-coureurs évocateurs d’AVC mineur ou d’ICT doivent faire l’objet d’une évaluation qui vise à confirmer le diagnostic et à commencer le traitement dès que la situation clinique le permet dans le but de réduire le risque d’AVC majeur. La gestion de l’ICT et des AVC mineurs est une nouvelle recommandation ajoutée en 2008. Il est clairement démontré que le patient ayant subi une ICT ou un AVC mineur est en situation instable et court un risque élevé d’AVC, de mortalité ou d’autres incidents vasculaires éventuels. Le risque d'AVC est de 10 à 20 % dans les 90 jours suivant une ICT, et le risque d'AVC survenant au cours des deux premiers jours suivant l'ICT est encore plus grave (50 %). Les AVC récidivants contribuent en grande partie à l'importance nationale des AVC, surtout si on les compare aux AVC initiaux. Les AVC récidivants sont plus souvent mortels que les autres et ceux qui y survivent sont plus souvent incapables de retourner chez eux et ont plus souvent besoin de soins infirmiers de longue durée. Le risque d’AVC à sept jours, suivant une ICT, peut atteindre 36 % chez les patients qui présentent d’autres facteurs de risque. Puisque l’AVC récidivant peut entraîner la mort ou une perte d’autonomie, il est recommandé de considérer l’ICT et l’AVC mineur comme des situations d’urgence neurologique. Les experts recommandent une évaluation diagnostique, une stratification du risque et un traitement immédiats. L’administration sans délai de traitements médicaux de prévention secondaire, y compris l’endartériectomie carotidienne dans les deux semaines, s’est révélée capable de réduire nettement le risque de récidive d’AVC. 10

3.2a Évaluation Un examen clinique immédiat et d'autres épreuves diagnostiques au besoin pour confirmer ou informer le diagnostic d’AVC et pour élaborer un plan de soins. On recommande le recours à un outil de stratification du risque normalisé dès le premier contact avec les professionnels de la santé afin de guider le processus de triage. Diriger les patients vers une clinique de prévention de l’AVC désignée ou vers un médecin qui connaît bien l’évaluation et la prise en charge de l’AVC. Il faut soumettre tous les patients chez qui l’on soupçonne une ICT ou un AVC mineur à un examen clinique immédiat et à d’autres épreuves diagnostiques de manière à confirmer ou informer le diagnostic d’AVC et à élaborer un plan de soins. L'accès à l'examen et aux autres épreuves diagnostiques pourrait être appuyé par l'élaboration et la mise en vigueur de processus et de protocoles dans le contexte du système de soins de santé. Il n'existe pas pour l'instant d'outil bien validé pour prévoir les risques de récidive d'AVC. La règle ABCD² est un indice de prévision basé sur des données rétrospectives (Rothwell et al., 2006). Toutefois, quand ABCD² a été validée par rapport a un deuxième ensemble de données, elle n'a pas démontré d'excellents résultats pour la prévision des AVC. L'étude EXPRESS (effet du traitement en urgence de l'ICT et de l'AVC mineur sur les récidives rapides d'AVC) a été effectuée afin de déterminer l'effet d'un traitement rapide d'une ICT ou d'un AVC mineur chez les patients non hospitalisés. Elle a examiné les effets sur les processus de soins et les résultats d'une évaluation rapide et d'un traitement immédiat en clinique plutôt que dans les soins primaires. L'étude a conclu que l'administration rapide du traitement après une ICT ou un AVC mineur permettait une réduction relative du risque de récidive rapide d'AVC de 80 %. 11

Stratification des risques de récidive rapide après une ICT Cette carte intitulée Risk Stratification for Early Stroke Recurrence Following TIA (« stratification des risques de récidive rapide après une ICT ») a été élaborée par un comité national de consensus réuni au Canada en novembre 2006 pour se pencher sur la prévention secondaire de l’AVC dans le cadre de la Canadian Stroke Quality of Care Study. Elle fournit des indications sur la façon de déterminer l'urgence pour le triage, l'examen et les épreuves diagnostiques. Cette carte se trouve sur le site www.heartandstroke.ca/profed (en anglais seulement). www.heartandstroke.ca/profed (en anglais seulement).

3.2a Évaluation Les patients doivent subir des épreuves d’imagerie cérébrale par tomodensitométrie ou imagerie par résonance magnétique. Les patients dont l’état est jugé très urgent (les patients les plus à risque d’une récidive d’AVC) doivent subir une épreuve d’imagerie neurovasculaire dans les 24 heures. Les patients dont l’état est jugé urgent doivent subir leur épreuve d’imagerie neurovasculaire dans les sept jours. Les patients qui seraient des candidats à une revascularisation carotidienne doivent subir une angiotomographie, une angiographie par résonance magnétique ou une échographie carotidienne duplex le plus rapidement possible (dans les 24 heures pour les cas très urgents et dans les sept jours pour les cas urgents). Cette diapositive fournit des recommandations pour l'évaluation, notamment : l’imagerie cérébrale comprend la tomodensitométrie et l'imagerie par résonance magnétique; les patients les plus à risque d’AVC doivent subir une épreuve d’imagerie neurovasculaire dans les 24 heures; les patients dont l’état est jugé urgent doivent subir leur épreuve d’imagerie neurovasculaire dans les sept jours. 13

3.2a Évaluation Procéder d’emblée aux épreuves diagnostiques suivantes : formule sanguine complète; électrolytes; fonction rénale; taux de cholestérol; glycémie; électrocardiographie. Les patients pour lesquels la présence d’un infarctus cérébral est confirmée à l’imagerie cérébrale doivent subir une évaluation ambulatoire complète visant à dépister une atteinte fonctionnelle dans les deux semaines, ce qui inclut : une évaluation cognitive; un dépistage de la dépression; une vérification de l'aptitude à conduire; des évaluations fonctionnelles en vue d'une éventuelle réadaptation. Il est également important de tenir compte des besoins potentiels de réadaptation des patients ayant subi une ICT ou un AVC mineur. Les évaluations fonctionnelles doivent être effectuées sur ce groupe de patients. Les déficits cognitifs devraient être évalués, tout comme les déficits physiques et la dépression. 14

3.2b Prise en charge Dès que l’imagerie cérébrale a exclu la présence d’une hémorragie intracrânienne, un traitement antiplaquettaire doit être administré chez tous les patients ayant subi une ICT ou un AVC mineur et qui ne prennent pas d’antiplaquettaires au moment de la consultation. La dose initiale d’AAS doit être d’au moins 160 mg. La dose de charge de clopidogrel est de 300 mg. Tous les patients ayant subi un AVC doivent recevoir un traitement aigu à l‘AAS le plus vite possible suivant leur arrivée à l'hôpital.

3.2b Prise en charge Pour les patients qui sont par ailleurs bons candidats à la revascularisation carotidienne, on préconise l’endartériectomie carotidienne le plus rapidement possible, soit dans les deux semaines de l’incident, chez les patients ayant subi une ICT ou un AVC mineur avec sténose carotidienne supérieure à 70 % et chez des patients sélectionnés atteints de sténose carotidienne symptomatique aiguë atteignant 50 à 69 % du côté impliqué par leurs déficits neurologiques.

3.2b Prise en charge Les patients ayant subi une ICT ou un AVC mineur et qui présentent une fibrillation auriculaire doivent recevoir un traitement anticoagulant par warfarine dès que l’imagerie cérébrale a exclu la présence d’une hémorragie intracrânienne; l’objectif thérapeutique est alors un RIN de 2-3. Prendre en charge de manière énergique tous les facteurs de risque de maladie vasculaire au moyen d’interventions pharmacologiques et non pharmacologiques en visant une maîtrise optimale. Conseiller fortement aux patients ayant subi une ICT ou un AVC mineur et qui fument la cigarette de cesser immédiatement et appliquer les mesures pharmacologiques et non pharmacologiques qui s’imposent. On peut trouver d'autres détails sur les stratégies de prévention dans la partie 2 des recommandations pour les pratiques optimales.

Exigences pour le système Un processus et des protocoles pour permettre aux patients ayant subi une ICT ou un AVC mineur d’accéder rapidement aux services. Des médecins ayant une formation et autres connaissances leur permettant de prendre en charge les patients. Des cliniques de prévention de l’AVC accessibles. Un processus et des protocoles appliqués au contexte des soins de santé communautaires et aux établissements de soins de santé aigus pour permettre aux patients ayant subi une ICT ou un AVC mineur d’accéder rapidement à des épreuves diagnostiques et à l’expertise nécessaire pour optimiser leur prise en charge. Des médecins, y compris ceux qui travaillent dans des établissements de soins primaires, secondaires et tertiaires, ayant une formation théorique et pratique et autres connaissances leur permettant de prendre en charge les patients ayant subi une ICT ou un AVC mineur. Des cliniques de prévention de l’AVC établies et accessibles ou de vastes programmes de prévention vasculaire s’étendant à toutes les communautés, et des professionnels de la santé au courant de l’existence de ces programmes.

Indicateurs de rendement choisis Récidive de l’AVC ou de l’ICT dans : les 30 jours; les 90 jours; l'année. Délai entre le premier contact avec l’équipe de soins médicaux (soins médicaux primaires ou service d’urgence) et l’évaluation neurologique par un expert en AVC. Délai entre le premier contact avec l’équipe de soins médicaux et l’épreuve d’imagerie cérébrale (TDM ou IRM) et autre épreuve d’imagerie vasculaire. La surveillance du taux de récidive d'AVC est une donnée de haut niveau qui peut indiquer l'efficacité des efforts et des initiatives de prévention de l'AVC. Les indicateurs de rendement marqués d'un astérisque rouge sont les indicateurs initiaux qui devraient être mis en vigueur. D'autres indicateurs devraient également être adoptés pour un suivi en profondeur lorsque cela est possible.

3.3. Imagerie neurovasculaire Il faut soumettre sans délai tous les patients chez qui l’on soupçonne un AVC aigu ou une ICT à une épreuve d’imagerie cérébrale. La modalité initiale choisie est une tomodensitométrie sans agent de contraste. L’imagerie vasculaire doit être faite le plus tôt possible afin de mieux comprendre la cause de l’AVC et d’orienter les décisions. L'imagerie inclut une angiotomographie assistée par ordinateur, une angiographie par résonance magnétique, une angiographie par cathéter et une échographie duplex. Cette recommandation a été élaborée à partir de deux recommandations de l’édition 2006 des pratiques optimales des soins de l'AVC : Imagerie du cerveau et imagerie carotidienne. Il est impossible de distinguer l’AVC ischémique de l’AVC hémorragique par un simple examen clinique. Il faut donc procéder à une épreuve d’imagerie cérébrale pour orienter le traitement, par exemple, le choix des interventions qui s’imposent lors de la phase aiguë, quand chaque minute compte, comme le traitement thrombolytique.

3.3 Imagerie neurovasculaire Si l’on opte pour l’IRM, cette dernière doit inclure des séquences pondérées en diffusion afin de déceler l’ischémie, la séquence d’écho de gradient et la séquence d’inversion-récupération FLAIR afin de déterminer l’ampleur de l’infarctus ou la présence d’une hémorragie. L’imagerie carotidienne est indiquée dans les 24 heures suivant une ICT dans le territoire irrigué par la carotide ou un AVC ischémique non invalidant (si l’épreuve n’a pas été effectuée lors de l’évaluation originale), à moins que le patient ne soit clairement pas un bon candidat pour l’endartériectomie carotidienne. L'imagerie neurovasculaire comprend une IRM ou TDM initiale, ainsi qu'une imagerie de suivi pour maladie du territoire irrigué par la carotide, à moins qu'elle n'ait été effectuée lors de l'imagerie initiale.

3.3 Imagerie neurovasculaire Chez les enfants, si la TDM initiale est négative, il faut effectuer une IRM pour étayer le diagnostic et le plan de traitement. Chez les enfants, les artères cérébrales et cervicales doivent être examinées par imagerie le plus rapidement possible, préférablement dans les 24 heures. Chez les enfants, 12 % présentent des dissections et devraient prendre des anticoagulants plutôt que de l’AAS; c’est pourquoi l’imagerie est de mise pour orienter ces décisions thérapeutiques.

Exigences pour le système L’évaluation initiale par des cliniciens expérimentés. L’accès en temps opportun aux services diagnostiques. Des soins de l’AVC organisés dans l’ensemble des régions pour assurer l’accès en temps opportun aux outils de diagnostic s’ils ne sont pas disponibles dans l’hôpital initial. L’évaluation initiale par des cliniciens expérimentés en AVC nécessaire pour déterminer les besoins et l’urgence du diagnostic. L’accès en temps opportun aux services diagnostiques (neuro-imagerie), y compris les protocoles locaux pour accorder aux patients ayant subi un AVC un accès prioritaire aux outils de diagnostic, dont la TDM. L’évaluation initiale par des cliniciens expérimentés en AVC pour déterminer le lien de causalité entre une maladie carotidienne et l’AVC. L’accès en temps opportun à des services de diagnostic permettant d’évaluer les artères carotides. Des soins de l’AVC organisés dans l’ensemble des régions pour assurer l’accès en temps opportun aux outils de diagnostic s’ils ne sont pas disponibles dans l’hôpital initial.

Indicateurs de rendement choisis Proportion des patients ayant subi un AVC qui reçoivent une TDM ou une IRM dans les 25 minutes qui suivent l’arrivée à l’hôpital (s'ils peuvent avoir le traitement par t-PA). Proportion des patients ayant subi un AVC qui reçoivent une TDM ou une IRM dans les 24 heures qui suivent l’arrivée à l’hôpital. Proportion des patients ayant subi un AVC qui reçoivent une imagerie carotidienne avant leur congé de l’hôpital. Proportion des patients ayant subi un AVC qui ne reçoivent pas une imagerie carotidienne durant leur hospitalisation, mais pour laquelle un rendez-vous est pris pour une imagerie carotidienne sur une base externe. La surveillance de la rapidité de l'accès à la neuro-imagerie permet de cerner les occasions d'amélioration de la coordination des services. Les indicateurs de rendement surlignés en gras sont les premiers indicateurs qui devraient être appliqués. D'autres indicateurs devraient également être adoptés pour un suivi en profondeur dans la mesure du possible.

3.4 Anomalies de la glycémie Il faut faire immédiatement le dosage de la glycémie de tous les patients chez qui l’on soupçonne un AVC aigu. La mesure de la glycémie devrait être répétée si la première valeur obtenue est anormale ou si le patient a un diagnostic de diabète. Les taux sensiblement élevés de glycémie devraient être traités à l’aide de médicaments réduisant l’hyperglycémie. Le diabète est un important facteur de risque modifiable qui peut être diagnostiqué pour la première fois à l’occasion d’un AVC. L'hyperglycémie ( > 22 mmol/L) constitue une contre-indication à l’administration d'un traitement thrombolytique. Dans la phase aiguë de l’AVC, l’hyperglycémie a pour effet d’agrandir les dimensions de l’infarctus chez les animaux de laboratoire et est associée à des résultats cliniques défavorables dans les études épidémiologiques. On ne sait toujours pas à quel point l'hyperglycémie post-AVC est une réponse physiologique normale, ni si elle augmente les dommages cérébraux dans la phase aiguë. Bien que la cause directe n'ait pas encore été établie, il est fort possible qu'un lien important existe entre l'hyperglycémie et les résultats en matière d'AVC. Il a été démontré que les patients atteints d'hyperglycémie avaient davantage de problèmes fonctionnels au moment du congé de l'hôpital et qu'ils avaient moins de chance de pouvoir retrouver leur indépendance six mois et un an après l'AVC. Il a également été démontré que les patients ayant subi un AVC et qui sont atteints d'hyperglycémie ont une mortalité plus élevée que les autres. Il n'existe pas pour l'instant de preuves suffisantes pour appuyer une stratégie particulière pour le traitement de l'hyperglycémie dans le cadre d'un AVC afin d'améliorer les résultats. Les lignes directrices de pratique recommandent toutefois de traiter les glycémies élevées. Certaines personnes traitées pour le diabète peuvent avoir des épisodes d’hypoglycémie qui peuvent causer un déficit neurologique focal. Si cet état est reconnu promptement, il peut être corrigé en administrant du glucose.

Indicateurs de rendement choisis Proportion des patients dont la glycémie a été documentée durant leur évaluation à l’urgence ou durant leur séjour à l’hôpital. Proportion des patients avec un diagnostic de diabète, dont la glycémie se situe dans l’intervalle thérapeutique pour ce patient. Le suivi du lien existant entre l'AVC et le diabète permettra aux organisations de mieux connaître les besoins de la population et ainsi d'adapter les stratégies à la population en question. Les indicateurs de rendement marqués d'un astérisque rouge sont les indicateurs initiaux qui devraient être mis en vigueur. D'autres indicateurs devraient également être adoptés pour un suivi en profondeur lorsque cela est possible.

3.5 Traitement thrombolytique aigu Il faut évaluer immédiatement tous les patients présentant un AVC ischémique aigu invalidant qui peuvent être traités dans les 4,5 heures suivant le déclenchement de leurs signes avant-coureurs, afin de déterminer leur admissibilité à un traitement intraveineux par activateur du plasminogène tissulaire (alteplase). Les patients admissibles sont ceux qui peuvent recevoir de l’alteplase par voie intraveineuse dans les 4,5 heures qui suivent le début des signes avant-coureurs de l’AVC, conformément aux critères adaptés de l’étude portant sur le traitement de l’AVC par le traitement par t-PA du NINDS et de la ECASSIII. L'introduction du traitement thrombolytique a permis aux patients ayant subi un AVC ischémique aigu d'obtenir un traitement éprouvé. Toutefois, il s'agit d'un traitement qui présente d'importants risques et qui ne devrait être offert que par un personnel dûment formé pour son utilisation dans un centre doté du matériel nécessaire pour enquêter et pour faire un suivi adéquat des patients. La plupart de ces données probantes proviennent de l'étude portant sur le traitement de l’AVC par le traitement par t-PA du National Institute of Neurological Disorders and Stroke et de la Third European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS III).

3.5 Traitement thrombolytique aigu Tous les patients admissibles doivent recevoir le traitement par activateur du plasminogène tissulaire dans l’heure qui suit leur arrivée à l’hôpital. L’administration de l’alteplase se fait selon les lignes directrices de l’American Stroke Association. Si la TDM initiale montre un infarctus touchant plus du tiers du territoire irrigué par l’artère cérébrale moyenne (c.-à-d., un score inférieur à 5 à l’échelle ASPECTS [Alberta Stroke Program Early CT Score]), le jugement du médecin et les souhaits du patient et de sa famille sont d'importants facteurs dont il faut tenir compte avant de prendre une décision pour le traitement à l'alteplase. Chez les enfants, le traitement par t-PA ne devrait être considéré que dans le cadre d'un protocole de recherche clinique. Remarque : Au Canada, l’alteplase est actuellement approuvé par Santé Canada pour le traitement des adultes ayant subi un AVC ischémique aigu administré moins de trois heures après le début des signes avant-coureurs d’AVC (déc. 2008). Il a été démontré qu'en administrant un traitement thrombolytique dans les 4,5 heures suivant l'apparition des signes avant-coureurs de l'AVC, on peut limiter les dommages ischémiques irréversibles par la reperfusion de la pénombre, tout en améliorant le pronostic et les résultats de l'AVC. Il faut noter qu'il existe un important lien entre le temps et les répercussions cérébrales : plus le traitement est administré rapidement après l'apparition des signes avant-coureurs de l'AVC, plus le pronostic s'améliore. Le succès de l’administration de t-PA repose en partie sur la capacité des hôpitaux à mettre sur pied l’infrastructure pour appuyer cette pratique. Les unités d'AVC organisées permettent d'avoir une masse critique facilitant le perfectionnement de cliniciens experts. La formation de cliniciens experts en évaluation de l'AVC permet d'assurer une sélection adéquate de candidats admissibles. La réussite du traitement par activateur du plasminogène tissulaire n'est reconnue pour l'instant que s'il est administré dans les 4,5 heures suivant l'apparition des signes avant-coureurs de l'AVC. Le patient doit passer des procédures diagnostiques particulières pour déterminer s'il existe des risques d'hémorragie avant de recevoir le médicament. Pour ce faire, les organisations doivent pouvoir assurer un accès immédiat à l'imagerie par TDM et aux examens hématologiques. Un autre point important des soins de l'AVC organisés et de la détermination sécuritaire de l’admissibilité et du processus d’administration relativement au traitement par activateur du plasminogène tissulaire est l'élaboration de protocoles pour permettre aux cliniciens de déterminer les éléments d'importance capitale, notamment l’heure à laquelle l’état du patient était encore normal, l'évaluation neurologique et les résultats de la neuro-imagerie. Il n'existe pas encore de données probantes sous forme d'essais contrôlés portant sur l'utilisation d'agents thrombolytiques (comme le traitement par activateur du plasminogène tissulaire) chez les enfants.

Indicateurs de rendement choisis Proportion de tous les patients ayant subi un AVC ischémique et qui reçoivent un traitement par alteplase. Proportion de tous les patients ayant subi un AVC ischémique admissibles et qui reçoivent un traitement par alteplase. Proportion de tous les patients ayant subi un AVC thrombolysés qui reçoivent alteplase dans l’heure qui suit leur arrivée à l’hôpital. Délai médian entre l’arrivée du patient à l’urgence de l’hôpital et l’administration de l’agent thrombolytique (en minutes). Proportion des patients provenant de communautés rurales ou éloignées recevant de l’alteplase par le truchement de techniques de télé-AVC. La surveillance du taux d'administration d'alteplase et du délai entre l'arrivée du patient et l'administration du traitement permettra de cerner des occasions d'amélioration. Dans une telle situation, les autres processus de soins, comme le temps passé avant la TDM initiale, devraient également être compris pour que l'on puisse tenir compte de tous les éléments qui pourraient influencer le délai entre l'arrivée du patient et l'administration du traitement. Les indicateurs de rendement marqués d'un astérisque rouge sont les indicateurs initiaux qui devraient être mis en vigueur. D'autres indicateurs devraient également être adoptés pour un suivi en profondeur lorsque cela est possible.

3.6 Traitement actif par l’AAS Après que l’imagerie cérébrale a permis d’éliminer la possibilité d’une hémorragie intracrânienne, tous les patients ayant subi un AVC en phase aiguë devraient recevoir immédiatement une dose de charge unique d’au moins 160 mg d'acide acétylsalicylique (AAS). Chez les patients qui reçoivent un traitement par activateur du plasminogène, l’administration d’AAS devrait être reportée jusqu’à ce que la TDM effectuée 24 heures après la thrombolyse ait exclu l’hémorragie intracrânienne. Le traitement par l’AAS (80 à 325 mg/jour) devrait être poursuivi indéfiniment ou jusqu’à ce qu’un autre traitement antithrombotique soit amorcé. L’AAS administrée en phase aiguë de l’AVC réduit le risque d’une récidive précoce, alors qu'un traitement par l’AAS à long terme réduit le risque d’AVC ischémique, d’infarctus du myocarde et de décès d’une maladie vasculaire. L'administration d'AAS en phase hyperaiguë de l'AVC découle des conclusions d'une mise à jour récente de l'examen systématique de la Cochrane Library (2006). Ces conclusions affirment que l'administration d'AAS dans les 48 heures après l'apparition possible des signes avant-coureurs de l'AVC ischémique réduit les risques de récidive précoce d'AVC ischémique sans présenter de grands risques de complications hémorragiques précoces, tout en améliorant les résultats à long terme. Il est important de noter que l'AAS ne devrait jamais être administré avant qu'une imagerie cérébrale ait exclu la possibilité d'hémorragie intracrânienne ou avant que le patient, ayant reçu un traitement par activateur recombinant du plasminogène, passe une thrombolyse par TDM 24 heures plus tard pour exclure la possibilité d'hémorragie intracrânienne. L'utilisation de protocoles dans les services d'urgence comprenant l'utilisation d'AAS permettra de contribuer à la sensibilisation à ce traitement. Toutefois, les patients doivent être examinés par des cliniciens expérimentés en AVC pour déterminer si le traitement à l'AAS leur convient. L'initiation du traitement de prévention secondaire à l'hôpital avant le congé de l'hôpital, après un AVC ischémique ou une ischémie cérébrale transitoire, a été liée à un taux d'adhérence élevée au traitement trois mois après l'hospitalisation.

3.6 Traitement actif par l’AAS Chez les patients atteints de dysphagie, l’AAS peut être administré par voie intra-rectale ou par l’entremise d’un tube entérique. Chez les enfants, le traitement initial avec les héparines de faible poids moléculaire doit être envisagé et poursuivi jusqu’à ce que la dissection des artères vertébrales et le thrombus intracardiaque aient été exclus. En l'absence de ces deux cas, passer au traitement aigu par l’AAS à une dose de 3 à 5 mg/kg. La gestion de l'AVC en phase hyperaiguë chez les enfants fait l'objet d'une controverse en raison du manque d'essais contrôlés de bonne qualité. Les lignes directrices RCP-P et AHA-P disent d'utiliser les héparines de faible poids moléculaire en cas de dissection ou de caillot cardiaque, et autrement d'utiliser l'AAS. Les lignes directrices de l'American College of Chest Physicians disent d'utiliser tout d'abord des héparines de faible poids moléculaires en présumant qu'il pourrait y avoir dissection ou caillot cardiaque jusqu'à preuve du contraire. Même si les recherches sur les cas des enfants ne font qu'émerger, il est déjà clair que le taux de récidive d‘ICT et d'AVC chez les enfants ayant subi un AVC ischémique artériel est de près de 50 % quand ils ne reçoivent pas de traitement antithrombotique.

Indicateurs de rendement choisis Proportion des patients ayant subi un AVC ischémique et qui reçoivent un traitement aigu par l’AAS dans les 48 premières heures après l’apparition des signes avant-coureurs de l'AVC. Délai médian entre l’apparition des signes avant-coureurs de l’AVC et l’administration de la première dose d’AAS à l’hôpital. Les indicateurs de rendement marqués d'un astérisque rouge sont les indicateurs initiaux qui devraient être mis en vigueur. D'autres indicateurs devraient également être adoptés pour un suivi en profondeur lorsque cela est possible.

3.7 Prise en charge de l’hémorragie sous-arachnoïdienne et intracérébrale Il faudrait obtenir une consultation neurochirurgicale urgente pour établir le diagnostic et déterminer les soins de tous les patients chez qui une hémorragie sous-arachnoïdienne est soupçonnée. Il faudrait obtenir une consultation neurochirurgicale urgente pour évaluer la nécessité d’une craniotomie pour l’évacuation de l’hémorragie de tous les patients d’hémorragie cérébelleuse. Les patients avec hémorragie intracérébrale supratentorielle devraient être soignés dans une unité d’AVC. L’hémorragie sous-arachnoïdienne et l’hémorragie intracérébrale sont prévalentes chez l’adulte et l’enfant. L'hémorragie sous-arachnoïdienne est une urgence neurochirurgicale. L’hémorragie cérébelleuse crée un risque d’obstruction du 4e ventricule, de compression du tronc cérébral et de mort. Quoique nous ne disposions pas de données d’essais cliniques, la surveillance étroite de ces patients visant à établir l’indication d’une décompression chirurgicale de la fosse postérieure est généralement recommandée par la plupart des experts. Il n’existe actuellement pas de données probantes à l’appui d’une intervention chirurgicale pour soigner l’hémorragie intracérébrale supratentorielle. Néanmoins, tous les patients ayant subi un AVC de quelque type que ce soit bénéficient des soins organisés donnés dans une unité d’AVC.

Indicateurs de rendement choisis Proportion des patients ayant subi un AVC hémorragique soignés dans une unité d’AVC en phase aiguë. Proportion du séjour total à l’hôpital passé dans une unité d’AVC en phase aiguë. Pourcentage des patients subi un AVC hémorragique qui font l’objet d’une consultation neurochirurgicale durant leur hospitalisation. Proportion des patients ayant subi un AVC hémorragique qui, à leur congé de l’hôpital, sont dirigés vers leur résidence, la réadaptation en milieu hospitalier, les soins continus complexes ou les soins de longue durée. Taux de mortalité des patients présentant une hémorragie sous-arachnoïdienne ou intracérébrale dans les 30 jours de leur admission à l’hôpital. Il est important de surveiller la rapidité des services de neurochirurgie quand un patient arrive à l'hôpital après avoir subi un AVC hémorragique. Il s'agit là d'une bonne indication du niveau de coordination des soins. Par ailleurs, la destination après le congé de l'hôpital peut également servir d'indication de l'efficacité et de la qualité des soins reçus par les patients à l'hôpital. Les indicateurs de rendement marqués d'un astérisque rouge sont les indicateurs initiaux qui devraient être mis en vigueur. D'autres indicateurs devraient également être adoptés pour un suivi en profondeur lorsque cela est possible.

Conseils de mise en vigueur Former un groupe de travail en pensant à la représentation locale et régionale. Évaluer les pratiques actuelles à l'aide de l'outil d’analyse de l’écart des Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC (2008). Cerner les forces, les défis et les occasions Cerner 2 ou 3 priorités d'action Établir les champions à l'échelle locale et régionale La mise en vigueur des recommandations peut s'avérer difficile pour les cliniciens. Cette diapositive fournit des suggestions qui pourraient aider les équipes à les planifier. Les conseils peuvent être aussi bien utilisés à l'échelle locale, dans un établissement, qu'à l'échelle régionale. Former un groupe de travail qui est prêt à participer à l'examen de cette question. Le groupe devrait être composé de cliniciens, de gestionnaires, de décideurs (ayant un rôle exécutif par exemple), de personnes ayant survécu à un AVC et de personnes soignantes. Le groupe de travail devrait également refléter le continuum de soins, il devrait pouvoir créer des liens avec les autres dispensateurs de soins et avec les établissements au besoin, il devrait inclure des organisations communautaires ainsi que des services et des experts en AVC. Examiner les recommandations de pratiques optimales de la Stratégie canadienne de lutte contre l'AVC et les comparer aux pratiques actuelles. Analyser les pratiques jugées comme forces, comme défis et comme occasions possibles de changement (voir l'outil d'analyse de l'écart). Utiliser si possible les données pour savoir où se trouvent les besoins. Cerner 2 ou 3 priorités sur lesquelles le groupe de travail s'entend pour mettre au point un plan d'action. Inclure les ressources nécessaires possibles, les données à recueillir pour l'évaluation du plan, un plan de communication, des échéances et une liste d'intervenants clés. Les champions locaux et régionaux jouent un rôle important dans la réussite de la mise en vigueur. Gifford et al., 2006, a examiné les stratégies de premier plan qui ont influencé l'utilisation des lignes directrices de pratique clinique. L'étude a découvert que certains comportements et activités clés contribuaient à la mise en pratique et à la durabilité. Même si le groupe visé était celui des soins infirmiers, les comportements et activités pourraient s'appliquer au rôle des champions locaux et régionaux. Les thèmes clés étaient les suivants : Faciliter l'utilisation des lignes directrices et recommandations du personnel. Fournir du soutien (répondre aux inquiétudes des cliniciens, encourager le personnel et créer des occasions d'enseignement). Accessibilité et visibilité (montrer les lignes directrices et recommandations au personnel). Bien communiquer (communication à multiples facettes, reconnaître les efforts du personnel). Créer un milieu positif pour les pratiques optimales. Renforcer les objectifs et la philosophie (assurer que le changement et l'utilisation de recommandations font partie des objectifs et de la philosophie de l'organisation). Influencer les changements (les champions ont la réputation d'essayer de nouvelles choses et de faire preuve d'innovation, de bien travailler avec les équipes et les autres services pour influer sur le changement). S'engager à être un modèle Assurer l'enseignement et l'application des politiques (formation continue du personnel, mise au point de la documentation, politiques pour appuyer le changement des pratiques). Surveiller les résultats cliniques (l'utilisation de données pour connaître les progrès et l'assurance de la qualité). Appuyer le développement de champions cliniques (développer les champions pour servir de modèle et pour influencer les pratiques). 35

Conseils de mise en vigueur Cerner les besoins de formation professionnelle et mettre au point un plan de formation professionnelle. Penser à utiliser des ateliers locaux ou régionaux pour se concentrer sur la gestion des AVC aigus. Accéder à des ressources comme la Fondation des maladies du cœur et les personnes-ressources provinciales. Consulter d'autres stratégies pour les leçons apprises et les ressources.