Le Rotablator : l’histoire d’un classique dont on ne peut se passer Le Rotablator : l’histoire d’un classique dont on ne peut se passer. Que reste-t-il des indications de l’athérectomie rotative en 2012 ?

Symposium Boston Scientific 25 janvier 2012 ; 17h – 19h Salle Endoume Le Rotablator : plus de vingt ans et pas une ride ! L’histoire d’un classique dont on ne peut se passer. Modérateurs : P. Dupouy (Antony), V. Stratiev (St Denis), P. Meyer (St-Laurent-du-Var) Quelles indications en 2012 ? P. Meyer (St-Laurent-du-Var) Rotablator en bail-out sur échec d’angioplastie P. Commeau (Ollioules) Tips & Tricks - Comment apprivoiser le guide ? B. Huret (Caen) - Technique de fraisage P. Brunel (Nantes) - Quand s’arrêter de fraiser pour compléter au ballon? M. Gilard (Brest) Comprendre et gérer les complications - Rupture de coronaire G. Robert (Perpignan) - La coronaire ne circule plus T. Lhermusier (Toulouse) La fraise bloquée ne revient pas P. Meyer (St Laurent du Var) Conclusions

abrase toute aspérité et bourgeon athéromateux intra-luminal L’athérectomie rotative prépare l’action du ballon et du stent afin d’obtenir à moindre risque un meilleur résultat. Le fraisage abrase toute aspérité et bourgeon athéromateux intra-luminal améliore la distensibilité de l’artère, décroute l’arc calcaire, diminue le stress d’étirement, limitant le risque de macrodissection, taille un chenal lisse et régulier au sein de l’athérome Plus la lésion est rigide, fibro-calcifiée, plus ce mordançage (debulking) est utile pour faciliter et sécuriser l’angioplastie… Effet du ballon Effet du rotablator

Registre du GACI. Pourcentage d’utilisation du Rotablator Fourrier JL, Bertrand ME, Auth DC, et al. Percutaneous coronary rotational angioplasty in humans : preliminary report. J Am Coll Cardiol 1989;14:1278–82. Les centres expérimentés ont rapidement appris à maîtriser le rotablator en situation de sauvetage sur des lésions indilatables et l’ont adopté pour sécuriser l’angioplastie des lésions complexes, notamment calcifiées, à une époque où les stents n’étaient utilisés qu’en stent-by … Registre du GACI. Pourcentage d’utilisation du Rotablator

Rotablator en bail-out Undilatable non compliant lesions treated with the rotablator. Reisman M. Circulation 1993 Série rétrospective de 67 patients traités par rotablator après échec d’angioplastie à une pression d’au moins 12 B. Succès primaires : 96% IDM non Q : 6% IDM avec ondes Q : 0 Chirurgie en urgence : 0 Décès : 0 Pression d’inflation efficace après rota : <6B chez 78% et <10B chez 98% Taux de resténoses : 36%

Lésion critique calcifiée CD Mr Jos… 62 ans. Diabétique. angor de novo Sténose critique droite, thrombose chronique MBG. ATC ad hoc Lésion critique calcifiée CD

Lésion indilatable à 16 B Rotablator 1.75 en bail-out puis effacement de l’empreinte à 8 B et pose d’un stent NIR 7/16 Contrôle M6 après stent Après rotablator

ERBAC study Reifart N et al. Circulation 1997 ; 96 : 91-8. Etude randomisée portant sur 685 patients porteur de lésions natives complexes, comparant l’efficacité du ballon (222 pts), du laser (232 pts) et du rotablator (231 pts) End point : lésion résiduelle <50% sans décès, ni infarctus, ni pontage en urgence PTCA ELCA PTRA p SR % 35+16 33+15 0.24 Succès % 79.7 77.2 89.2 0.002 MACE % In hosp 3.1 4.3 3.2 0.71 One year 36.6 47.9 45.9 0.05

Angioplastie des lésions calcifiées La présence de calcifications à l’ampli de brillance augure un moins bon résultat primaire d’avantage de dissections une augmentation du risque de l’ATC Bredlau. Circulation 1985 De Franco. Circulation 1994 Le rotablator nous a permis de traiter ces lésions, qui sont souvent des contre-indications à la chirurgie, dès le début des années 90, permettant d’étendre les indications de l’angioplastie à certains patients inopérables, voire aux échecs de la chirurgie (stand-by reverse)

Mr Ver… diabétique de 67 ans victime d ’un infarctus rudimentaire antérieur avec menace d’extension. Bonne fonction gauche. Droite correcte. Longue lésion complexe calcifiée IVA Rotablator 1.5 Après Stent Tenax Biotonik Sténose complexe de l ’IVA sur une artère grêle, diffusément atteinte et calcifiée

Mr Ver… Revient 8 ans plus tard, toujours diabétique mal équilibré, pour une ischémie silencieuse latérale avant cure de sténose carotidienne asymptomatique. Bonne fonction gauche sans hypokinésie antérieure. Cor droite correcte. Sténose critique Cx Endartériectomie de la lésion carotidienne puis cure de la Cx par un cypher 3 x 33 mm

Le rotablator est un outil indispensable, mais attention aux complications Spasmes réfractaires Troubles conductifs et rythmiques Verrous circulatoires Dissections plus ou moins grave Création d’un néochenal sous adventiciel Rupture de coronaire… Rupture du guide Rotablator captivus Le plus souvent évitables par une bonne stratégie et une technique irréprochable… mais sa courbe d’apprentissage et le maintien d’un bon niveau d’entrainement sont difficilement conciliables avec la relative rareté de ses indications !

Ratio optimal F/A : 0.6 à 0.8 B/A : 1 Séquences brêves / temps de repos Règimes stables +++ 130 à 200.000 rpm

Registre du GACI. Pourcentage d’utilisation du Rotablator Au milieu des années 90, le stent sort de son indication traditionnelle d’outil de bail-out pour s’imposer comme complément indispensable du ballon, d’autant qu’on commence à maîtriser le risque de thrombose Le rotablator est vite confiné à la niche du traitement des lésions infranchissables ou indilatables BENESTENT STRESS Stenting without Coumadine

Synergie Rotablator-Stent Le rotablator décroûte l’arc calcifié, améliore la compliance de l’artère, lisse les aspérités pariétales, prépare un tunnel cylindrique, facilite l’introduction du stent, limite le risque de déchirure du polymère, favorise une bonne apposition à la paroi. Le stent stabilise les dissections dues au rota et au ballon augmente le gain initial par sur-expansion de l’artère diminue le risque de resténose, en particulier les DES

Survie à 9 mois sans événement Optimal therapy for calcified lesions Hoffmann R. AJC 1998 ; 81 : 552-7. 306 patients porteurs de lésions calcifiées sur des artères d’au moins 3 mm ont été traités par rotablator, stent ou couplage des deux. Rotablator 147 pts Stent 103 pts Rota-stent 56 pts p Pré MLD 1.01 +/-0.46 1.06 +/-0.57 1.12 +/-0.45 ns Post MLD 2.29 +/-0.55 2.88 +/-0.51 3.21 +/-0.49 <.0001 Survie à 9 mois sans événement 67 % 77 % 85 % 0.06

Drug Eluting Stents Better Than Bare Metal Stents After Rotational Atherectomy. A Propensity Score Adjusted Comparison in Revascularization, Mortality and MACE Mrabet K, Meneveau N, Descotes-Genon V et al. Circulation. 2010 ; 122 : A17662 Single centre registry including all consecutive cases of RA use. After RA, 114 patients received BMS and 110 received DES. No significant difference was observed in clinical characteristics between groups. Two cases of coronary perforation occurred, 7 lesion failure, and 12 transient no-reflow. At 1 year, significantly lower rates of vessel revascularization (2% vs 12%, p=0.005), all-cause mortality (5% vs 14%, p=0.05) and MACE (10% vs 22%, p=0.02) were observed in the DES group vs BMS group. Adjustment on the strata of the propensity score did not significantly change these results

La préparation des lésions complexes fibro-calcifiées par athérectomie rotative avant implantation d’un stent délivrant un principe actif donne d’excellents résultats à long terme… Faut-il pour autant préparer toute lésion calcifiée par le rotablator avant d’implanter un stent actif ?

ROTAXUS Richardt G. TCT 2011 But : évaluer l’efficacité d’un rotablator systématique avant implantation d’un stent actif Taxus. L’action du rotablator facilite l’insertion du stent et diminue le risque de déchirure délétère de son polymère, assurant une diffusion optimale du principe actif et permettant une meilleure apposition du stent, à mettre en balance avec le surcroît d’agression pariétale qui stimule la réaction cicatricielle fibro-proliférative. Etude randomisée multicentrique allemande portant sur des lésions de novo modérément à fortement calcifiées siégeant sur des coronaires natives ayant en plus au moins l’une des caractéristiques suivantes : Siège ostial Lésion de bifurcation Lésion d’au moins 15 mm de long End point primaire : in stent late loss à 9 mois Critères d’exclusion IDM < 3mois FE< 30% Lésion du tronc commun Présence d’un thrombus Dissection pariétale

ROTAXUS angiographic characteristics Richardt G. TCT 2011

ROTAXUS Procedural characteristics Richardt G. TCT 2011

ROTAXUS Procedural outcomes Richardt G. TCT 2011

ROTAXUS In hospital outcomes Richardt G. TCT 2011

ROTAXUS Events at 9 month Follow-up Richardt G. TCT 2011

ROTAXUS Conclusions Richardt G. TCT 2011 Rotational atherectomy + PES implantation was not superior to balloon dilatation + PES implantation in reducing the primary endpoint of late lumen loss at 9 months indicating that rotablation does not increase efficacy of DES in calcified lesions The superior acute gain obtained by rotablation was counter-balanced by an increased late loss resulting in a neutral effect on restenosis Balloon dilatation with provisional rotational atherectomy prior to stenting remains the default strategy for complex calcified lesions in the DES era Mais qu’aurait donné un mordançage utilisant le ratio fraise/artère optimal de 0.6 à 0.8 suivi de l’implantation d’un stent délivrant un principe actif plus efficace que le Paclitaxel sur des lésions plus complexes, massivement calcifiées, exclues de cette étude ?

Rotablation is recommended for preparation of heavily calcified or severely fibrotic lesions that cannot be crossed by a balloon or adequately dilated before planned stenting ( class I level C)

Mr G…71 ans. Récidive angineuse prolongée avec lésion sous endocardique circonférentielle, 5 jours après un IDM ASA causant un bas débit, stabilisé sous dobutamine. BNP : 2300 pg/ml. Cirrhose du foie avec varices oesophagiennes ayant déjà provoqué des saignements. Hépatocarcinome traité par radiofréquence en 2010…. Cancer ORL 1997. Cancer de la prostate en 2006.

Mr G…71 ans. Menace d’extension d’infarctus en bas débit. Angioplastie rotablator (voie radiale droite 7F) Fraise 1.75 (59 sec) puis ballon 3 x 20 sprinter, puis stents Medtronic integrity 4 x 18 sur le tronc, surdilaté à 25B par un ballon non compliant de 5 mm et stent Kaname Terrumo 3 x 14 IVA II à 22 B

Que reste-t-il des indications du rotablator en 2012 ? Le rotablator demeure un outil indispensable dont un centre haut volume doit avoir une bonne maîtrise : en situation de sauvetage lésions infranchissables au ballon ou ne cédant pas aux fortes pressions pour l’abord des lésions fortement calcifiées longues lésions sur artères grêles lésions bourgeonnantes lésions ostiales ou de bifurcation

Il peut également s’avérer utile pour traiter certaines resténoses intra stent : Incontournable dans certaines situations : Resténoses diffuses sur vaisseau calcifié, peu propice à la surexpansion du stent en place et à l’extrusion du matériel En cas de malfaçon de la première angioplastie fausse resténose par non ouverture du stent montage de stents mal réalisé sur bifurcation Bien utilisé, le couplage rota-ballon pourrait donner un bon résultat durable, particulièrement en utilisant un ballon délivrant un principe actif ou en doublant le stent en place par un stent actif ayant la plus faible perte tardive possible (limus).