Examens complémentaires en gynécologie Emmanuelle Lourdel Cours L2 06 février 2013

Examens complémentaires en gynécologie Colposcopie Biopsie d’endomètre Echographie pelvienne Endoscopie en gynécologie

COLPOSCOPIE

Colposcopie = examen au microscope du col - indication : anomalies cellulaires au frottis cervical (FCV = dépistage) - but : diagnostic, par des biopsies, des lésions précancéreuses (dysplasies cervicales) et du cancer du col

Loupe binoculaire

Colposcopie Examen du col sans préparation Examen après application d’acide acétique Examen après lugol +/- biopsie(s) pour étude anatomo-pathologique

Lugol AA 5% AA 3% Sér.phy.

1 2 Col sans préparation Acide Acétique 3% ou 5% Lugol 3

Biopsie d’endomètre

Biopsie d’endomètre Technique : Canule de Novak ou pipelle de Cornier Résultats Elle fournit deux types de renseignements Renseignements d'ordre fonctionnel  La biopsie de l'endomètre, faite 10 jours après l'ovulation, renseigne sur la fonction lutéale

Biopsie d’endomètre Renseignements d'ordre pathologique : diagnostic d'une hyperplasie ou au contraire d'une atrophie de l'endomètre, les deux pouvant être responsables de métrorragies diagnostic d'un adénocarcinome de l'endomètre  (métrorragies chez une femme ménopausée ++) Diagnostic d’endométrite beaucoup plus rarement diagnostic d'une tuberculose de l'endomètre 

Biopsie d’endomètre Indications : métrorragies, chez la femme ménopausée ou non Bilan d'infertilité pour apprécier la maturation endométriale en cours de cycle Contre-indications - suspicion de grossesse : on pourrait en effet interrompre une grossesse suspicion d'infection génitale haute : la biopsie de l'endomètre sur une endométrite risque de faire « flamber » l'infection pelvienne

ECHOGRAPHIE EN GYNECOLOGIE

PLAN Séméiologie échographique Exploration sus pubienne Exploration endovaginale Variantes et Pathologies Mode Doppler

INTRODUCTION Utilisation des ultra-sons Décubitus dorsal Deux types de sondes Sonde abdominale : 3,5 à 5MHz Sonde vaginale : 5 à 7,5MHz

L’ ECHOGRAPHIE: historique Wild (1952- USA): application au corps humain du sonar Leskell: premier à observer le cœur avec des ultrasons En 1958, l’Anglais Ian Donald réalisa la première échographie de l’utérus Méthode généralisée à partir de 1970 Ses domaines de prédilection: la gynécologie et la cardiologie

- Émission des ultrasons par une sonde PRINCIPES L'exploration échographique est basée sur: - Émission des ultrasons par une sonde - Pénétration des ultrasons dans l'organe à explorer - Plusieurs phénomènes physiques, et en particulier la réflexion - Retour d’ une partie de ces ultrasons à la sonde – Transformation des ultrasons en signaux électriques - Traitement de ces signaux par l'appareil d'échographie

Séméiologie Echographique Images dites solides Déf. : Atténuation +/- forte du faisceau, absence de renforcement postérieur Forme: arrondie, ovalaire, polycyclique Contours : réguliers ou irréguliers Contenu : souvent échogène (/myomètre)

Séméiologie Echographique Images dites liquides Déf. : présence d’un renforcement postérieur Forme : arrondie, ovalaire, polycyclique Contenu : Uniloculaire ou multiloculaire si cloisonné Multikystique si association d’images arrondies Cloisons ou septa Végétations Liquide

Séméiologie Echographique Corrélation histo-écho Air : Réflexion massive Petites bulles échos ponctiformes très denses Pas de cône d’ombre Os et calcifications Réflexion et absorption massive Cône d’ombre total Petites calcifications = simples densifications sans cône

Séméiologie Echographique Corrélation histo-écho Graisse Variable selon organisation Sang : différents aspects Pur et frais : plutôt anéchogène Pur et ancien : fins échos de diffusion par microcaillots avec niveau de sédimentation Mélangé à liquide : hyperéchogène puis rétraction caillot et hémolyse, anéchogène

Séméiologie Echographique(5) Corrélation histo-écho Muscle Myomètre = référence Muqueuses Forte échogénicité Renforcement postérieur Variation cyclique endomètre Système glandulaire

Exploration abdominale sus-pubienne Réplétion vésicale Axe utéro-vaginal Utérus Étude des annexes (ovaires + trompes, trompes habituellement non visibles) Cul de sac de Douglas

Exploration endovaginale du pelvis Vessie vide Utérus Annexes Cul de sac de Douglas

Utérus : Position Taille Myomètre : aspect Muqueuse/cavité utérine anteversé, rétroversé = angle utérus/excavation pelvienne antéfléchi, rétrofléchi = angle corps/col Taille Myomètre : aspect Muqueuse/cavité utérine mesure, aspect (fn de la période du cycle) homogène ou non, présence d’un processus endocavitaire (polype, fibrome) Visualisation d’un dispositif intra-utérin

Ovaires : localisation Taille Échostructure Follicules (fn de la période de la vie génitale et du cycle) Présence ou non de kystes

Trompes : Cul de sac de Douglas : Non visibles en l’absence de processus pathologique Si pathologie : hydrosalpinx, pyosalpinx (taille, aspect), uni ou bilatéral = image latéro-utérine +/- volumineuse, tubulée, distincte de l’ovaire, anéchogène ou finement échogène Cul de sac de Douglas : Virtuel Epanchement (sang ou liquide)

Utérus + ovaire utérus ovaire

Ovaire + utérus

Variantes et Pathologies Utérus Ovaires Trompes

Utérus porteur d'un polype endométrial bénin chez une femme de 42 ans se plaignant de métrorragies cavité

Polype endoutérin polype

Polype en hystéroscopie

Fibromes utérins 1 : F. sous-muqueux 2 : F. interstitiel 3 : F. sous-séreux

Volumineux myome interstitiel

Grossesse extra-utérine

Pyosalpinx

Pyosalpinx bilatéral

Extrêmités du DIU

DIU au cuivre

Kyste hémorragique

Endométriome

Exploration en Mode DOPPLER Effet Doppler repère une structure en mouvement par la modification de fréquence du faisceau US réfléchi par cette structure Etude de la vascularisation utérine et ovarienne Courbe vélocimétrique en analyse spectrale

Nature bénigne ou maligne d’une masse ovarienne Le doppler : Il renseigne sur le mouvement d'une structure et traduit cela par un son audible ou une courbe Couplé à l'échographie, il permet, en attribuant une couleur au sens du flux, de visualiser le sang circulant dans les vaisseaux Nature bénigne ou maligne d’une masse ovarienne

Autres examens d’imagerie Sacnner abdomino-pelvien IRM pelvienne +++ Bilan de masse pelvienne et cancérologie gynécologique

ENDOSCOPIE EN GYNECOLOGIE

ENDOSCOPIE EN GYNECOLOGIE La Coelioscopie Diagnostique Opératoire L ’Hystéroscopie

COELIOSCOPIE

La Coelioscopie : Historique Du grec « koilia » entrailles, et « skopein » regarder 1806 à 1910 : premières endoscopies par Bazzini, Segeles et Desormeaux (à l’aide d’une canule urétrale éclairée d’une bougie puis avec un spéculum génito-urinaire et un jeu de lumière) chez l ’animal. 1913 : première application chez l ’homme par Nordentoeft avec distension gazeuse et Trendelenburg

La Coelioscopie : Historique 1952 : Invention de la lumière froide! Par les français Fourestier, Gladu, Vulmière permet d’éviter les accidents thermiques plus grande puissance lumineuse 1951 : Palmer premières adhésiolyses biopsie ovarienne et tubaire Stérilisation tubaire (1962) 1972 : apparition de l’insufflateur de CO2 et de la thermocoagulation

La Coelioscopie : Historique 1974 : première GEU traitée per coelioscopie (école de Clermont-Ferrand, Bruhat, Manhes) 1979 : Laser CO2 A partir de 1980 : Apparition des caméras opératoires permet la visualisation de l’acte opératoire : des lésions et des gestes sur un écran La coeliochirurgie moderne est née

La Coelioscopie : Matériel Aiguille d ’insufflation (Palmer) permet de créer le pneumopéritoine Insufflateur permet d ’insuffler le CO2 dans la cavité maintien une pression constante Matériel optique Endoscope rigide de différents calibres (10, 12mm) Caméra opératoire Source de lumière froide

La Coelioscopie : Matériel Instruments fonction de l’indication Ils sont introduits par des trocarts pinces ciseaux palpateur matériel de coagulation pince monopolaire pince bipolaire laser

Instruments

La Coelioscopie : Technique Introduction de l ’aiguille de Palmer ou « open »-coelioscopie (à ciel ouvert) Création du pneumopéritoine Incision sous-ombilicale : mise en place d ’un trocart, permettant l’introduction de la caméra Exploration de la cavité abdominale, gestes opératoires en cas d’échec : réalisation d’une laparotomie

Installation

La Coelioscopie : Principales indications Algies pelviennes chroniques elle est alors diagnostique Algies pelviennes aiguës Torsion annexielle Adhésiolyse pelvienne stérilité douleurs pelviennes endométriose pelvienne séquelles infectieuses (Fitz-Hugh-Curtis) Chirurgie ovarienne : kystectomie ou ovariectomie

La Coelioscopie : Principales indications Chirurgie tubaire : Salpingectomie, néosalpingostomie, fimbrioplastie Stérilisation tubaire (pose de clips) Reperméabilisation, plastie tubaire Traitement, drainage d ’un abcès tubo-ovarien, d ’une salpingite aiguë, d ’une pelvi-péritonite GEU : Salpingectomie Salpingotomie Hystérectomie coeliopréparée, myomectomie Chirurgie cancérologique gynécologique

La Coelioscopie : Contre-indications ABSOLUES troubles de l’hémostase Maladie cardio-vasculaire grave Hypertension intracrânienne Hémopéritoine massif Cancer ovarien (risque de dissémination pariétale) RELATIVES Laparotomies multiples Masses abdominales volumineuses Hernies ombilicale, crurale ou inguinale

Pelvis féminin normal

Pelvis féminin normal

Exploration de la cavité péritonéale

Ovaires en coelioscopie

Adhérences

Epreuve au bleu de méthylène : épreuve de perméabilité tubaire

Kyste ovarien

Fibromes

Syndrome de Fitz-Hugh-Curtis

Grossesse extra-utérine

HYSTEROSCOPIE

Hystéroscopie : Historique Endoscopie permettant de visualiser l’intérieur de la cavité utérine Elle peut être diagnostique et alors réalisée en ambulatoire en consultation ou opératoire donc réalisée sous anesthésie générale 1865 : Desormeaux, premier hystéroscope peu dangereux

Hystéroscopie : Historique Peu après : Pantaléoni réalise la première cautérisation d’un polype utérin au nitrate d’argent Il faudra plus d’un siècle pour que l’hystéroscopie devienne un examen codifié minimum de danger image de qualité permettant un diagnostic exact Hamou en 1981 : 1er hystéroscope rigide associé à une distention gazeuse sûre (à l ’origine de l ’hystéroscope moderne)

Hystéroscopie : Matériel Hystéroscope : optiques rigides (les plus utilisés) optiques flexibles diamètre 2,7 à 4mm un canal opérateur permet l ’introduction d ’un résecteur Milieu de distension : Le gaz : CO2 (uniquement pour l’hystéroscopie diagnostique) Le liquide : sérum physiologique

Hystéroscopie : Matériel Source lumineuse : lumière froide (idem coelioscopie) source au Xénon, halogène Le tout raccordé plus ou moins à un système vidéo idem coelioscopie Instruments : ciseaux hystéroscopiques sources électriques : Courant monopolaire ou bipolaire (VERSAPOINT®) laser

Hystéroscopie : Matériel

Hystéroscope souple Hystéroscope rigide

Hystéroscopie : Contre-indications ABSOLUES : infection génitale en cours grossesse RELATIVES : utérus multi-cicatriciel métrorragies

Hystéroscopie : Principales indications Explorations de métrorragies (en dehors d’une période de saignement) ou ménorragies Bilan d’infertilité (exploration de la cavité, aspect du canal endocervical, +/- biopsie endomètre) Bilan et traitement d’une anomalie dépistée échographiquement (polype, hyperplasie…)

Hystéroscopie : diagnostics et interventions possibles Permet la visualisation de : Trajet cervical et anomalies cervicales Cavité utérine Ostia tubaires

Hystéroscopie : diagnostics et interventions possibles Polypes du col et de l’isthme Sténose cervicale Exploration des cicatrices de césariennes antérieures

Hystéroscopie : diagnostics et interventions possibles Dans la cavité utérine : polypes : résection fibromes sous-muqueux : résection adénomyose : destruction des foyers Endométrite : diagnostic hyperplasie endométriale : curetage, endométrectomie atrophie endométriale : diagnostic synéchies : levée adénocarcinome endométrial : diagnostic et curetage malformation utérines : destruction d’un éperon ou résection d’une cloison utérine stérilet : ablation contraception : système « Essure »

Hystéroscopie : cavité utérine normale

Stérilet

Résection cloison utérine

Endométrectomie

Résection d ’un fibrome sous-muqueux

Résection polype utérin

Pose d’un « Essure » Introduction d’un ressort au niveau d’un ostium tubaire Ressorts contraceptifs en place

Complications Hystéroscopie - Perforation utérine - Lacération utérine - Embolie gazeuse - Perforation utérine - Lacération utérine - Infection (contre indication) - Douleur

Complications Coelioscopie - Hématome de paroi - Abcès de paroi - Saignement important pouvant nécessiter une transfusion sanguine ou une laparoconversion - Brûlure - Blessure du tube digestif - Blessure de l'appareil urinaire (vessie, uretère) - Exceptionnel : risque vital ou séquelle grave

Autres examens complémentaires Dosages hormonaux : Beta-HCG Exploration de la fn ovarienne : oestrogènes, progestérone et androgènes Hystérosalpingographie : Étude de la cavité utérine et de la perméabilité tubaire (bilan d’infertilité)

CONCLUSION Importance des examens complémentaires en gynécologie Choix du matériel Technique de pointe