Chirurgie neuro-orthopédique et LIS –

Les questions devant une déformation neuro-orthopédiques Quels sont les plaintes et les gênes? Quel utilité de la déformation? Quels muscles responsables? Quel contrat ? Stratégie diagnostique formalisée

Quelles sont les plaintes et les objectifs ? Du patient: Fonctionnelle et esthétique De l’environnement : Famille, professionnels du médico-social Nursing Possibilité de contradiction: importance évaluation collective Attente toujours forte de la chirurgie

Objectif nursing, hygiène Hygiénique et nursing: Main, coude Périné Difficulté chaussage Antalgique; Point d appui Macération Escarre

- Installation au fauteuil : Difficultés si Objectif fonctionnel - Installation au fauteuil : Difficultés si . raideur en extension de hanche et/ou de genou . flessum .de genou > 90 . Adductum hanche _ - Verticalisation : Correction déformations du ou des pieds flessum hanche et genou

Objectif fonctionnel Distinguer main : presse d’appoint .Amélioration de la préhension .globale: key gripp spastique Ex Utilisation du Joy stick

Objectif esthétique - Esthétique: rendre un « corps » humain Faciliter le relationnel Avec les soignants Avec l’environnement familial. Restaurer pour le patient : « une meilleure image de lui même » ex: porter une bague

Quels sont les objectifs souhaités ? Hygiène Facilitation des soins d’hygiène du périnée  Facilitation de la mise de protection  Facilitation des soins d’hygiène de la main  Facilitation du coupage des ongle  Facilitation des soins d’hygiène de l’aisselle  Facilitation des soins d’hygiène du coude  Habillage Facilitation de l’habillage de la partie haute du corps (enfilement de manche…)  Facilitation de l’habillage de la partie basse du corps (enfilement de pantalon…)  Facilitation du chaussage  Facilitation du port d’orthèse  Confort et positionnement Facilitation du positionnement et/ou de l’installation au lit  Facilitation du positionnement et/ou de l’installation au fauteuil  Prévention et traitement des escarres du aux déformations  Douleurs Diminution des douleurs du membre supérieur  Diminution des douleurs du membre inférieur  Fonctionnel Facilitation de la verticalisation et des transferts  Facilitation de la marche  Facilitation des capacités de préhension 

Quel est le ou les muscles responsables de la déformation ? Évaluer la part de la spasticité et de la rétraction de chaque muscle Evaluer les antagonistes Distinguer la composante intrinsèque et extrinsèque Déterminer des possibilités motrices résiduelles  Bloc anesthésique sélectif

Intérêt des blocs anesthésiques Repérer la spasticité utile:permettre au patient d’apprécier la privation de spasticité Préciser la part respective de la spasticité et de la rétraction, Démasquer les muscles opposés : les antagonistes

4.Quels sont les grands principes de la prise en charge des déformations ? Rééquilibrer la balance musculaire agoniste / antagoniste - Détendre les muscles responsables de la déformation (agonistes) : Réductibles, Spastiques : action sur « le nerf » Rétractés : action sur le muscle , le tendon Mixtes : traiter en 1er la rétraction - Renforcer ou compenser les antagonistes

Déformation réductible, essentiellement spastique : - focale : traitement médical toxine et/ou alcoolisation+++ si échec ou récidive neurotomie (ex : adductum ). -généralisée : Liorésal intrathécal, .

Rétraction: Action sur le complexe musculo-tendineux ténotomie: . simple . intra musculaire . allongement tendineux enZ.

Compenser les muscles paralysés Transfert tendineux actif: Contraction dans le mouvement recherché (ex.jambier postérieur) Ténodése : geste simple ex: le poignet Rééquilibrage musculaire Ex Hémi JA

Les principales déformations et indications

Déformation de l’épaule Adductum : hypertonie du grand pectoral Alcoolisation de l anse des pectoraux Ténotomie percutanée du tendon terminal Limitation de l’antépulsion: grand rond Désinsertion distale

Coude: flessum >>raideur en extension Favorisée par la spasticité et le décubitus et déficit tricipital Importance des lésions cutanées, douloureuses Adapter la correction du flessum: Accepter un flessum résiduel

traitement du flessum du poignet et des doigts 1 Geste tendineux d’ allongement Dépend : Importance de la rétraction Evolution neurologique 2 Stabilisation du poignet: Ténodèse 2émé radial

Déformation des hanches Flessum: Psoas > iliaque Rarement isolé Adductum: Fréquent spastique et rétracté: gestes mixtes Extension: Grand fessier +++

Déformation des genoux Flessum +++ Ischio interne > externe Ténotomie allongement distal Désinsertion proximale: si fauteuil Extension : impact position assise++ Isolé du rectus :désinsertion retentissement hanche et rachis avec lombalgie Distale si genou Globale: risque de déficit si verticalisation discussion bénéfice risque

Traitement Equin ,Varus Rétraction fréquente des trois muscles: Soléus + Gastrocnémiens allongement achille: Percutané si releveurs 0 Suture si + Association fréquente: d’un pied creux d’une griffe d’orteil d’ un varus EQUIN : Effet direct du GM (équin d’AR-pied +varus) ou effet indirect par mise en course externe du TA Difficulté d’évaluation en cas de rétraction d’Achille ou du JP : Impossibilité d’évaluer les antagonistes Intérêt de l’EMG préopératoire, Intérêt du laboratoire d’analyse du mouvement en pré et post opératoire Ns ne pratiquons pas de bloc du JA…

4.Quels sont les modalités de prise en charge ? Gestion des déformations multiples Favoriser les gestes en un temps si déformations multiples : Tout le membre sup : pour permettre l’immobilisation. Les 2 membres infs : pour faciliter la rééducation si objectif hygiène, Privilégier les gestes conservateurs importance pour les familles et l’incertitude de l évolution.

Modalités de la réeducation A court terme A moyen terme, . Quand faut-il opérer? Dés que les déformations échappent au traitement médical ou à la rééducation , La décision ne dépend pas du temps écoulé depuis l’accident. Modalités de la réeducation A court terme programme de rééducation analytique avec kiné. A moyen terme, rééducation doit être intégrée aux soins et au nursing : Mise au fauteuil Mobilisation lors de la toilette

Quels sont les risques de cette chirurgie ? Risque respiratoire AG: Favoriser les anesthésie locorégional Importance d’un environnement médical expérimenté Risque septique : inférieur à 1% TTT pré –op foyer infectieux: ECBU++, - Prévention par programme antibiothérapie vancomycine. Altération cognitive? -IL n’y a pas de relation entre l’évolution à 6mois, et le geste sous anesthésie .

6. Résultats ? 1 Chirurgie gagnante +++ - hygiène, antalgique 2 Quels risques de récidive: Faibles Ils Dépendent: 1 de l’utilisation des corrections et de l’ entretien des secteurs de mobilités . Ex : équins :Récidive si patient reste alité. Ex : Flessum de coude : correction au delà de 90°, sinon récidive spontanée ( pesanteur) 2 de l’hypertonie résiduelle.

Les techniques thérapeutiques actuelles médicales et chirurgicales Nombreuses Adaptées : A chaque structure anatomique A chaque situation individuelle (contrat) Complémentaires Hiérarchisées : Du médical au chirurgical Du réversible à l’irréversible TTT médico-Chirurgical gagnant+++