Révision de Tintinalli La pédiatrie Partie 1 Guylaine Vachon Le 19 octobre 2005

Grand objectif « Augmenter notre acuité à reconnaître l’enfant malade et élargir notre diagnostic différentiel. »

Petit objectif « Au cube, ne plus installer d’emblée dans la salle d’inhalo les enfants qui consultent pour dyspnée. »

Objectifs Reconnaître l’enfant atteint d’une pathologie grave parmi tous ceux que l’on voit avec un problème bénin. Savoir quand investiguer et traiter une fièvre sans foyer. Réviser les principaux problèmes amenant le nouveau-né et l’ex-préma à se présenter à l’urgence. Revoir la présentation et le traitement des principales infections de l’enfance. Discuter du mode de présentation de certaines cardiopathies. Savoir distinguer la bronchiolite, de l’asthme. Savoir investiguer et traiter un enfant se présentant pour une convulsion.

114. L’enfant normal ? Le parent vous dit: « C’est pas mon enfant ! » Garder le plus possible les parents avec vous, pendant votre évaluation ,et même pendant les traitements. Ils sont la meilleure source d’information et aide en général à réconforter l’enfant. SV « Le poids est un signe vital.» Pds en kg (1-12 ans)= 10 + (2 x âge en année) Pds en kg (moins 1 an)= 4 + (âge en mois /2) Gain pondéral normal chez nné : 20–30 gm/j Poids de naissance double à 5 mois, triple à 1 an

114. L’enfant normal ? « En réanimation, se fier à la règle de Broselow. »

114. L’enfant normal ? TA Hypotension « signe tardif » TA(5th percentile) = 70 mmHg + (2 x âge année) TA (50 th percentile)= 90 mmHg + (2 x âge année) Hypotension « signe tardif » 0 à 28 jrs: TA < 60 mmHg 1 à 12 mois: TA < 70 mmHg Plus de 10 ans: TA < 90 mmHg TOUJOURS ANORMAL FC ≥180 RR ≥ 60

114. L’enfant normal ? « Température rectale chez les moins de 5 ans. »

114. L’enfant normal ? Respiration: Jeune enfant « respirateur nasal obligatoire » Chez nné une respiration périodique avec des pauses de 5 à 10 sec suivie de tachypnée est N. Débit cardiaque et V/min sont très dépendants de la FC chez le jeune enfant. Le réseau vasculaire pulmonaire se dilate vers 6 sem. Les lésions cardiaques avec shunt G-D deviendront symptômatiques.

114. L’enfant normal ? « Le Rythme Respiratoire doit être calculer sur 60 sec. »

114. L’enfant normal ? Fermeture de la fontanelle antérieure vers 18 mois. Stades dévelopmentaux à connaître table 114-2 Cédule de vaccination à connaître table 114-3.

115. La Fièvre 30% des visites à l’urgence (~ 4000 enfants/an à la CSL) Définitions: Température ≥ 38° C rectale T° orale = 0.6 degré < T° rectale T° axillaire = 0.6 degré < T° buccale Hypothermie < 36,8° C (mauvais pronostic) FUS*: Fièvre dont l’étiologie est incertaine après l’histoire et l’examen physique. *Fever uncertain source

? La fièvre mesurée par le toucher et rapportée par le parent est-elle fiable?

Réponse: oui Sensibilité 82-89 % Spécificité 76-86 %

115. La Fièvre (0 – 2 mois) EBM clinical practice guidelines for FUS Cincinnati Children’s hospital medical center 2003 Clinical Policy for children < 3 year presenting to ED with fever (from ACEP Committee 2003) Prévalence SBI* 0-1mois: 8-13% (2000) 1-2mois: 5- 9% (2001) 3-36 mois FUS: 0,3% dont 0,03% de méningite ou sepsis SBI*: serious bacterial infection ( méningite, sepsis, ostéomyélite,arthrite septique, UTI, cellulite, pneumonie, entérite )

115. La Fièvre (0 – 2 mois) Étiologie virale la plus fréquente, suivi de l’UTI , les IVRS et inférieurs et OMA. Bactéries en cause dans les SBI: E.Coli 39 % Klebsiella 11 % Strep GrB 8% Entérocoques 6 % Listéria 6 %

115. La Fièvre (0 – 2 mois) Histoire complète incluant la période néonatale,les infections maternelles et les contacts infectieux post-nataux. L’examen doit rechercher les signes de toxicité: « Critères de Yale » Léthargie, Hypotonie Contact visuel diminué ou absent même avec les parents RC > 2 sec et mauvaise perfusion des extrémités Peau marbré Hyper ou hypoventilation ou cyanose

DDx de l’enfant toxique 0-2 mois Cardiopathie congénitale Arythmies comme TSVP Maladies métaboliques Obstruction intestinale (volvulus, malrotation, invagination) Trauma non accidentel (enfant secoué)

115. La Fièvre (0 – 2 mois) Rechercher les critères de faible risque de SBI « Critères de Rochester  » Né à terme ≥ 37 sem de grossesse Pas d’hospitalisation précédente Aucune maladie chronique connue Hospitalisé à la naissance pour la même période que la mère. Non traité pour hyperbilirubinémie inexpliquée. Pas d’antibio Aucune infection maternelle intrapartum incluant Strep B Aucun foyer d’infection à l’examen Test de Labo négatifs

115. La Fièvre (0 – 2 mois) Labos négatifs: GB 5000-15000, Stabs < 1500 Ratio stab/neutro < 0,2 (VPN 98%) A. urine < 5-10 GB/ ch, nitrite - , leucocyte estérase - Selles si diarrhées < 5 GB/ ch Si PL < 8-10 GB Risque de SBI si critères de Rochester (faible risque) 3,5 % de 0-30 jrs et 0,3 à 1% de 30-90 jrs VPN des critères de bas risque pour éliminer une SBI est de 98.9 -100%

115. La Fièvre (0 – 2 mois) « Signes et sx de bactériémie sont non spécifiques chez le nné et le jeune enfant. » Diminution des boires Tachypnée Irritabilité Somnolence

115. Investigation (0 -2 mois) FSC GB > 15000 ou < 5000 ou Stabs > 1500 Hémoculture A. Urine GB > 10 /ch C. Urine KT Ponction sus-pubienne ( taux de succès 23-90%) Sac (Faux + 85%) PL Pour tous les 0 – 30 jours

115. Investigation (0-2 mois) Ponction Lombaire Pour les 30 - 60 jrs qui répondent aux critères de Rochester, dont les parents sont fiables, avec un Fup dans 24 hres, sans antibiotique : suivi sans faire la PL. Cependant, si on décide de donner un antibiotique il faut faire la PL. Dans Tintin, on recommande PL à tous < 60 jrs et fortement suggéré entre 60-90 jrs.

115. Investigation (0 -2 mois) C. Selles si diarrhées GB > 5 GB/ch C. Virale PRN RX pulmonaire : Si sx respiratoires ou si GB > 20000 Étude sur la pneumonie 572 enf < 2 ans et T° > 38° Tachypnée > 40 (1-2 ans), > 60 (moins de6 mois) Sens 73%, Spec 76%, VPN 97% (IC 95% 95,9-98,9)

115. Investigation (0 -2 mois) Recherche Herpès simplex si < 30 jrs et FUS Facteurs de risque maternel pour HSV Aucune amélioration sous Antibio Pléocytose sur LCR avec Gram et culture négatives. Rare 30/100000 Tx Acyclovir 20 mg/kg/dose q 8h

115. La Fièvre (0 – 30 jrs) Conduite: Admission pour tous Ampi + Céphalo 3ième ou Genta IV Eviter Ceftriaxone si ictère 50 mg/kg q 24h si méningite 100 mg/kg/j Ampi 200 mg/kg/j q 6 h si méningite dose#1 100mg/kg Céfotaxime 150 mg/kg/j q 8h si méningite donner 300mg/kg/jr q 6h Genta 3 mg/kg q 24h Nafcilline à la place Ampi si infection probable à Staph 25-50 mg/kg/j q 6h

115. La Fièvre (30 – 60 jrs) Conduite: Admission et AB IV si toxique ou facteurs de risque élevés pour SBI Même Antibio que pour 0-30 j plus Vanco 60 mg/kg/j q 6h si suspicion méningite à pneumocoque.

115. La Fièvre (30 – 60 jrs) Si critères de faible risque « Rochester » Si PL négative  congé sans AB ou Ceftriaxone 50 mg/kg IV ou IM et Fup 24 h si parents fiables. Si décision de ne pas faire la PL  congé sans AB et Fup 24 h. Si parents non fiables ou Fup incertain : Admission avec ou sans AB

115 -116. La Fièvre (2-36 mois) Incidence de bactériémie occulte si T° >39 depuis la vaccination contre HIB: 2% dont 80% à pneumocoque avec un taux de résolution spontanée de 90 à 95%. Risque de méningite 0,03%. Risque de SBI 0,3% pour tous les enfants avec FUS et de 5 à 10% si bactériémie confirmée. Avec le Prevnar, on estime que le taux de bactériémie et de SBI relié au pneumocoque va ↓ de 90%.

115 -116. La Fièvre (2-36 mois) Etiologie virale la plus fréquente UTI est parmi les SBI la plus fréquente 5% ♀ < 2 ans ♂ < 6 mois, non circoncis Caucasien Connu pour malformation TGU 30% des UTI ont une bactériémie

115 -116. La Fièvre (2-36 mois) Pathogènes en cause dans la bactériémie: Pneumocoque N. Méningitidis HIB (non vacciné) Strepto Gr A (risque 5 x plus grand d’infection invasive chez un enfant atteint d’une varicelle) E.Coli (UTI)

115 -116. La Fièvre (2-36 mois) Facteurs à considérer pour demander des examens complémentaires avec une FUS: Apparence générale Vaccination antérieure dont Prevnar ATCDs personnels et contacts infectieux Age ♂ ou ♀(UTI) Durée de la maladie Degré de T° Anxiété parentale et la possibilité d’un Fup

115 -116. La Fièvre (2-36 mois) Algorithme décisionnel proposé par Baraff* L’efficacité d’une antibiothérapie empirique pour tx la FUS n’a jamais été démontrée par des études RCT, sauf pour le sous-groupe de bactériémie à pneumocoque qui a une réduction significative de méningite lorsque tx empiriquement. Si T° > 39 et GB > 15000 risque de méningite à pneumocoque est de 0,3%. *Ann Emerg Med 2000

115 -116. La Fièvre (2-36 mois) Recommandation sur tx empirique de la bactériémie occulte: Niv B*: Ad efficacité démontré de la vaccination contre le pneumocoque on recommande le tx empirique avec la Ceftriaxone si T° > 39 et GB > 15000 .(ACEP 2003) *Niv B: Réflète une certitude modérée basée sur des évidences de classe ΙΙ (études rétrospectives, cas controles)

Bactériémie occulte (2-36 mois) Hémoculture revient + ? Réexaminer l’enfant et rechercher un foyer Si traité et afébrile  Finir AB po Si traité ou non et malade  Bilan, Hospit., AB IV Si non traité et afébrile  Si foyer démontré, tx selon cas, Hospit. Prn  Si pas de foyer,observer en externe

116. Sepsis Infection qui progresse vers l’insuffisance circulatoire. Facteurs de risque: Trouble fonctionnel de la rate (anémie falciforme, asplénisme...) Déficience immunitaire Maladies métaboliques ou débilitantes Présence d’un corps étranger ou d’une obstruction au drainage d’un organe.....

116. Sepsis Pas de tests spécifiques Association plus grande avec GB > 20000 GB < 5000 , plaquettes < 150000: mauvais px Bilan septique complet, gaz, suivre les lactates Enfant à risque d’hypoglycémie,donc controle fréquent de la glycémie . Se rappeler que l’hypotension est tardive. Le débit cardiaque est plus dépendant de la FC chez le jeune enfant. La tachycardie peut être très élevée.

116. Traitement du Sepsis Restaurer l’oxygénation tissulaire et la perfusion. Bolus NS 20 cc/kg x 3 NNé NS 10 cc/kg x 6 Viser débit urinaire de 1-2 cc/kg/h Hypoglycémie: DW 25% 2cc/kg ou 0.5 gm/kg IET précoce et supporter la ventilation Amines: Dopa si TA N Epinéphrine si ↓ TA + choc froid Norépi si ↓ TA+ choc chaud (vasopressine)

116. Traitement du Sepsis Débuter AB précocément, même avant la PL ou le KT si l’enfant est toxique. Antibotiques Table 116-5 Ampicilline 0-3 mois pour Listéria et entérocoques Céfotaxime ou Ceftriaxone Après 30 jrs,Vanco si méningite ou sepsis pour couvrir les souches résistantes de pneumocoques.

116. Méningite Pic: période néonatale, 3 à 8 mois Attention aux enfants non vaccinés !!Nouvelle tendance Sx peuvent être frustres et les signes méningés sont non fiables < 2 ans. Index suspicion élevé Irritabilité paradoxale Convulsions (25%) GB mauvais indicateur pour la méningite

116. Méningite PL seul examen diagnostique CI: Instabilité hémodynamique, Plaquettes < 50000, coagulopathie, suspicion d’une LOE, signes focalisateurs, papilloedème. Gram LCR sens > 70%, sensibilité ↓ si le patient était déjà sous AB. Le test d’agglutinisation au latex pour détecter les antigènes bactériens peut aider au Dx lorsque le patient est déjà sous AB.

116. Méningite LCR en faveur du DX méningite bactérienne: GB ↑et prédominance de PMN Glucorachie ↓ Protéinorachie ↑ Gram +

116. Méningite bactérienne Traitement*: Débuter dans les 1° 30 min. Céfotaxime 300 mg/kg/j q 6 h ou Ceftriaxone 100 mg/kg stat, répéter la dose à 12 h, puis à 24 h puis 100 mg/kg/j q 24 h. plus Vancomycine 60 mg/kg/j q 6 si > 30 j Ampicilline 100 mg/kg la première dose puis 200 mg/kg/j si < 60 j Changer Vanco si culture montre Gram- pour Amino. * Société Canadienne de Pédiatrie 2001

116. Méningite bactérienne Dexaméthasone Efficacité démontrée pour Hib et possiblement pour le pneumocoque Diminue les complications auditives Doit être débuté 30 min avant ou en même temps que les AB. Recommandé après 6 semaines. Dose: 0,6 mg/kg/j q 6 h

117. Problèmes néonataux Congé précoce de la pouponnière → ↑ visite à l’urgence. Perte ad 10% du poids de naissance entre 3-7 j Après 5-6 jrs de vie, le nné ne devrait plus perdre de poids. Gain de 20-30 gm/j ad 3 mois puis 15-20 gm/j

117. Problèmes néonataux Habitude des selles: Passage méconium dans 1° 24 h, après 48 h penser au Hirschsprung. «Overfeeding» et formule trop concentrée ↑ les diarrhées. Pas de selles ad 5-6 jrs ne veut pas dire «constipation».

117. Problèmes néonataux Respiration: Normal entre 30-60/min calculer sur 60 sec. Hx d’apnée ad 20 sec surtout si accompagnée de cyanose ou de bradycardie ou de bouche à bouche par les parents → Admission

117. Problèmes néonataux Raisons de consultation fréquentes: Pleurs, irritabilité, léthargie (table 117.2) Coliques Trauma (strangulation des extrémité, pénis…) Infections (entérocolite nécrosante…) Chirurgicale (hernies, torsion testiculaire, volvulus…) Cardiaque (insuffisance cardiaque…) Maladies métaboliques

117. Problèmes néonataux Coliques (13%) Traiter les parents. Durée 3 h/j, 3 fois/sem x 3 sem et causant une détresse parentale. Ad 3-4 mois. Traiter les parents. Si suspicion d’allergie aux protéines bovines, essayer formule sans prot. bovines et cesser le lait de vache chez la mère qui allaite.

117. Enfant secoué 19% mortalité, 55% séquelles neuros (CMAJ 2003) 31% des abus sont manqués (Jama 99)

117. Enfant secoué Distinguer trauma accidentel, de non accidentel Hémorragie rétinienne Ecchymoses < 9 mois → anormal Fx typique des os longs en anse de sceau Fx des côtes souvent postérieures et latérales Si doute , admission et DPJ

117. Enfant secoué Enfant à risque Parents à risque < 3 ans Prématurité Naissance multiple Maladie chronique Enfant difficile Parents à risque Jeunes Niveau socio-économique bas Famille instable Stress familial Toxicomanie Dépression parentale Violence familiale

117. Problèmes néonataux Maladies métaboliques «Tout nourrisson moche et afébrile devrait avoir un bilan métabolique.» Présentation: Détérioration neurologique Tachypnée, hoquet Hypotonie Convulsions Atteinte hépatique

117. Bilan métabolique SANG URINE En plus du Bilan septique habituel Glucose Gaz, Anion Gap Lactate, pyruvate Ammoniac AST,ALT,Bilirubine URINE Odeur (Sirop d’érable) Cétones (cétonurie toujours anormale en néonatologie) PH

117. Maladies métaboliques BB moche + tachypnée + alcalose + NH3↑ → Anomalies du cycle de l’urée BB moche + acidose + neutropénie + NH3↑ → Acidurie organique BB moche + acidose + NH3- → Acidose lactique BB moche sans acidose + cétonurie + NH3- → Maple syrup disease

117. Maladies métaboliques Hypoglycémie + Hépatomégalie  Tyrosinémie, galactosémie Hyperammoniémie  urgence métabolique Souvent besoin hémodialyse.

117. Bilan métabolique Garder 10 cc d’urine et 5 cc de sang hépariné et congelé avant le début du tx. (Chromatographie des AA dans le sang et des acides organiques urinaires)

117. Maladies métaboliques Traitement: Réhydratation lente (DSH hyperosmolaire fréquente et risque d’œdème cérébral) Corriger l’acidose si PH < 7,10 Alimentation élevée en calorie et faible en protéines (DW5% tôt dans la réhydratation) Détoxification (USI, dialyse )

117. Problèmes chirurgicaux Vomissements bilieux chez le nourrisson Urgence chirurgicale STAT→ « Malrotation »

117. Problèmes chirurgicaux

117. Malrotation 1/500 naissance, 1° mois de vie PSA: Début soudain de vomissements bilieux Ballonnement abdominal PSA: Double bubble sign : 2° bulle air HCD (malrotation du jéjunum) Abdomen silencieux Décès et morbidité ↑ si chirurgie retardée

117. Problèmes chirurgicaux Sténose du pylore: ♂, entre 2 – 6 sem (et non 6 mois!) Vomissements en jet (jamais bilieux) Echo très sensible Test volumétrique si écho non disponible TNG 3-4 h après dernier boire Si > 5 ml restant après 4 h → Sténose fort probable

117. Problèmes chirurgicaux Hernie inguinale incarcérée et invagination → Après 2 mois

117. Invagination Urgence abdominale Enfant parfois léthargique Crises de pleurs soudaines PSA: Normal 25% Occlusion 54% Effet de masse HCD 29% Déhabitation au flanc droit 10% Dx à l’écho (sensibilité 100%, VPN 100%) Réduite par LB à l’air avec le chirurgien sur place (85% succès, 8% récidive 1° 24 h)

117. Problèmes néonataux Problèmes alimentaires et RGO Fréquents Si l’enfant prend du poids ne pas s’inquiéter Si ↓ des boires aigus → chercher une cause (infection) Si perte de poids → investiguer Si trouble alimentaire tôt après la naissance Fistule trachéo-bronchique Double arc aortique

117. Problèmes néonataux Entérocolite nécrosante SX: Causes multifactorielles Inflammation ou trauma sur la paroi intestinale Souvent les prémas SX: Intolérance alimentaire Distension abdominale Sang dans les selles Apnée Choc

117. Entérocolite nécrosante PSA: Pneumatose intestinale Air libre si perforation Chirurgie pédiatrique AB large spectre (Ampi+céfotaxime+clindamycine)

117. Problèmes néonataux Sang dans la couche Ad 3° jr, secondaire à l’accouchement Après les premiers jrs, plus souvent idiopathique Penser à: Coagulopathies Fissure anale Colites infectieuses Entérocolite nécrosante Allergie aux protéines bovines Pas d’admission si un épisode isolé

117. Pneumonie du nouveau-né Strepto B le +fréquent, puis pneumocoque, Hib Chlamydia pneumoniae 3° sem- 3 mois Conjonctivite (50%) Afébrile, toux, tachypnée Infiltrat interstitiel bilat Erythro ou Clarithromycine PO RSV, Adénovirus Bordetella pertussis peut donner des toux émétisantes avec apnée → hospit < 6 mois

117. Bronchiolite du nné RSV 60-90% des cas Complications ↑ dans 3 premiers mois. Apnée surtout chez nné et ex-préma dans les 3 1° jrs de la maladie. La majorité s’améliore sans ß2-agoniste. Hospitalisation selon jugement clinique et probablement pour les malformations ♥ ou pulmonaires ou ex-prémas < 3 mois.

117. Stridor du nouveau-né Si ↑ aux pleurs et à l’activité  Laryngomalacie plus probable

117. Ictère du nouveau-né Physiologique: 2° - 4° j de vie, ↓ 5°-7° j Allaitement: 3°- 4°j ad 3 semaines Poursuivre allaitement  phototx Début après 1° semaine  chercher une cause FSC (anémie) Frottis et Rétic (hémolyse) Bil Directe et indirecte Coomb’s Bilan septique et hépatique

117. Oeil rouge du nné Conjonctivite dans 1° mois de vie 1° 24h  chimique par les gouttes AB 3°- 5° j Gonocoque (rare avec la prophylaxie ~1% échec) 1° sem-1 mois: Chlamydia trachomatis + fréquent HIB, pneumocoque Rarement viral Penser à Herpès si rash vésiculaire ailleurs

Conjonctivite à Chlamydia: 117. Oeil rouge du nné Conjonctivite à Chlamydia: Sécrétions mucopurulentes + pseudomembranes Erythromycine 50 mg/kg/j PO qid Tx topique inefficace Tx la mère et son partenaire

Conjonctivite à gonocoque: 117. Oeil rouge du nné Conjonctivite à gonocoque: Sécrétions purulentes abondantes Gram et culture Ceftriaxone 25-50 mg/kg IVou IM ou Céfotaxime 100 mg/kg IV ou IM une seule dose. Admission et consultation en ophtalmo

117. Oeil rouge du nné Érosion cornéenne Lampe de Wood Leucocorie Reflet lumineux blanc  Rétinoblastome Référence urgente en ophtalmo

Dermite ou stomatite à Candida 117. Candidiase du nné Dermite ou stomatite à Candida Nystatin crème ou goutte x 7-14 j ou Fluconazole 10 mg/kg PO dose de charge puis 3-6 mg/kg/j x 14 j

118. Gradué de USI néonatale Évaluer et traiter selon l’âge corrigé pour l’âge gestationnel Exemple: Né à 32 sem, 12 sem lors de l’examen Âge corrigé: 4 sem.

118. Gradué de USI néonatale Congé de la néonat vers 33-38 sem d’âge corrigé ( RR ~ 30-40 et FC ~ 120-160) Si bronchodysplasie le RR peut être de 60-70 Labos mêmes valeurs de référence sauf HCT~ 20-25% (anémie physiologique)

118. Gradué de USI néonatale « Considérations spéciales » Stress au froid: Lampe chauffante Hypoglycémie fréquente lors d’un stress Consommation ↑ glucose + réserve de glycogène ↓ DW 10% 100cc/kg/j si hypoglycémie HTA du préma TA > 120/75 Occlusion art rénale thromboembolique Dysplasie bronchopulmonaire

118. Gradué des USI néonatale Fractures Fréquentes sec à l’ostéopénie Os longs et côtes Ne pas confondre avec l’enfant secoué

118. Gradué des USI néonatale Retard staturo-pondéral « La prématurité n’est pas en soi une cause de retard staturo-pondéral » Doit prendre 20-30 gm /j Si retard  investiguer, Admission

118. Gradué des USI néonatale Bronchodysplasie Post membrane hyaline ou ventilation mécanique Tachypnée, PCO2 ↑, PO2 ↓ (acidose respiratoire compensée) Hyperréactivité bronchique HTP, coeur pulmonaire Détérioration avec le RSV (prophylaxie) et aspiration TX: O2 et nutrition Diurétiques et bronchodilatateurs: Efficacité??

118. Bronchodysplasie Aucune évidence que la « drive respiratoire » soit ↓ avec l’utilisation de l’O2 chez le préma avec BDP. 

118. Apnée Si moniteur d’apnée à la maison, il faut réadmettre les enfants ayant fait des pauses avec cyanose ou bradycardie ou qui dure > 15 sec. ou qui nécessite RCR. Rechercher une cause… Infection, aspiration, hypoglycémie, anémie…

118. Hydrocéphalie SX: Si hx d’hémorragie intraventriculaire  risque d’hydrocéphalie Si dérivation V-P, le shunt peut se bloquer. SX: Fontanelle bombée Vomissements Mesurer périmètre cranien Echo transfontanelle ou Scan Neurochx

118. Décès attendu Pas de réanimation Autopsie pourrait être importante pour les grossesses futures.

119. SIDS Décès soudain d’un BB < 1 an sans cause identifiable à l’autopsie. 0,8/1000 naissance depuis les changements recommandés sur la position dans le lit Réduction de 3000 décès/an ALTE: apparent life-treatening event Cause??? Épisode d’apnée ? Réponse ventilatoire à hypoxie?

119. SIDS Recommandations AmAcadPed: Décubitus dorsal ou latéral Á Banir  POSITION VENTRALE Cause une obstruction des VRS Hypercarbie Recommandations AmAcadPed: Décubitus dorsal ou latéral

119. SIDS BB à risque Pic: 2- 4 mois Mère toxicomane, tabagisme Enfant à terme et ALTE Préma de petit poids Déjà un SIDS dans la famille Pic: 2- 4 mois

119. SIDS Difficile pour l’urgentologue d’évaluer la gravité d’une hx d’apnée alors que l’enfant est parfaitement normal à l’examen. Si bouche à bouche par les parents ou nécessité d’une stimulation vigoureuse considérer l ’épisode « sérieux ». Reconnaître ALTE

119. SIDS Moniteur d’apnée à la maison Enfant à terme avec hx d’apnée (ALTE) Fratrie d’au moins 2 cas de SIDS Jumeaux d’un cas de SIDS BDP Trachéotomisé Préma avec persistance d’épisode d’apnée à terme.

119. SIDS Traitement: Dérivés des xanthines (théophylline) Stimule les centres respiratoires. Dans l’apnée du préma,normalise le pattern respiratoire dans 80% des cas. En prévention du SIDS : pas démontré

120. Cardiopathies L’urgentologue doit pouvoir reconnaître 4 conditions ♥ graves: Insuffisance cardiaque Cardiopathies cyanogènes et crises hypoxiques du Fallot Cardiopathies dépendantes de l’ouverture du canal artériel et nécessitant l’adm de PGE. Tachyarythmies (TSVP)

120. Cardiopathies Présentations cliniques: Dyspnée ↓ Boires Retard staturo-pondéral Cyanose Souffle ♥ Syncope HTA Léthargie

Souffles pathologiques 120. Cardiopathies Souffles pathologiques Nné 1-5 jrs ( 86% cause structurale) Grade 3 et plus Holosystolique ou diastolique Irradie loin du coeur (irradiation dos: Coarctation Ao, CIV ) Souffle physiologique est de faible intensité, variable avec valsalva et n’irradie pas.

Insuffisance cardiaque 120. Cardiopathies Insuffisance cardiaque Peut se présenter comme un problème alimentaire Prise de poids insuffisante Lenteur et fatigue lors des boires Dyspnée et diaphorèse lors des boires

120. Cardiopathies « L’insuffisance ♥ est un dx souvent manqué à l’urgence... car le plus souvent ces enfants se présentent pour un tableau mimant une bronchiolite ». Une autre raison pour ne plus voir les cas de dyspnée dans la salle d’inhalo!!!

120. Insuffisance cardiaque 90% des enfants développent I♥ dans la 1° année de vie secondairement à une malformation ou une arythmie. > 1an , plus souvent une pathologie acquise. 40% de cardiopathie chez les trisomiques, si dyspnée penser à I♥.

120. Insuffisance cardiaque Signes cliniques « Wheezing »  compression des petites voies aériennes par les artères pulmonaires dilatées. « Crépitants sont rares » Hépatomégalie  signe clé Rebord arrondi, douloureux, > 2 cm SRC

120. Insuffisance cardiaque Sx respiratoires dominent Tachycardie Vérifier les pouls aux 4 membres Différence TA > 10 mmHg msup et minf est significative « Oedème périphérique est rare » « Distension jugulaire est rare »

120. Insuffisance cardiaque « Donc un jeune qui a l’air malade ou qui consulte pour dyspnée, il faut avoir le réflexe d’examiner le foie et les pouls fémoraux. » Ce qui ne se fait pas assis dans la salle d’inhalo!!!

120. Insuffisance cardiaque ECG Radiographie pulmonaire: Cardiomégalie Index CT  > 55% 0-1an > 50% après 1 an Liquide dans les scissures et une ↑ vx pulmonaires Regarder l’Arc Aortique peut être à droite dans la TOF ou TGV.

120. Insuffisance cardiaque Causes 1 sem Hypoplasie ♥G ou ♥D TGV 2 sem  Coarctation 1 mois  CIV (↑ shunt GD lors ↓ R pulm) 3 mois  TSVP 1an  Myocardite, CMP acquise

120.Traitement CHF O2 Lasix 1-2 mg/kg Position de confort Agents inotropes Dopamine +Dobutamine (règle des 6) Digoxine IET et Peep

120. Cardiopathies dépendantes du Canal artériel 1% des enfants naissent avec une cardiopathie. Certaines ♥ sont incompatibles avec la vie, à la fermeture du canal artériel survenant en général ds la 1° sem de vie. Ces enfants se présentent en choc entre la 1° et la 2 ° semaine.

120. Cardiopathies dépendantes du Canal artériel Dans 1° sem de vie TGV Hypoplasie du ♥ G Sténose Ao sévère Dans 2° sem de vie Coarctation Ao sévère

120. Cardiopathies dépendantes du Canal artériel

120. Cardiopathies dépendantes du Canal artériel Hypoplasie ♥ G 1.Foramen ovale 2.Aorte pincée 3.Canal artériel 4.Aorte étroite 5.VG hypoplasique 6.Atrésie valve Ao

120. Cardiopathies dépendantes du Canal artériel Traitement Réouvrir le canal artériel en attendant une chirurgie définitive. PGE1 : efficace dans 95% des cas Dose: 0,05- 0,1 ug/kg/min, ↑ ad 0,2 ug/kg/min si pas amélioré après 2 min Diarrhée, flushing, T°, apnée Consulter ♥Ped si on débute PGE.

120. Tétralogie de Fallot Cardiopathie cyanogène la + fréq. Dextroposition Aorte Sténose sous-pulmonaire Large CIV Shunt DG HVD

120.Tétralogie de Fallot En réponse au Shunt D G Désaturation Polycythémie compensatoire Hyperviscocité Sx se manifeste souvent vers 6 - 24 mois, alors que l’enfant est plus actif. Crises hypoxiques  disproportion entre RVP et la résistance à la chambre de chasse du VD causée par la sténose sous-pulmonaire.

120. Crises hypoxiques (Spell) Enfant devient irritable, inconfortable sec à l’hypoxie. Tachypnée Cyanose Pâleur Crises de pleurs Perte de conscience Accroupissement (squatting) lors de l’activité.

120. Crises hypoxiques (Spell) Pathophysiologie ↓ RVP Défécation, Réveil, Exercice, T° chaude, ↓ PCO2 associé à hyperventilation, Rx… Traitement ↑ RVP

120. Crises hypoxiques (Spell) Traitement ↑ RVP Position genu-pectorale Compression A. Fémorale O2 Morphine pour calmer et ↓ hyperventilation HCO3 pour ↓ acidose métabolique Bolus NS 10 cc/kg Vasoconstricteurs (Norépi,phényléphrine) Propranolol pour relâcher sténose sous-pulmonaire (♥Ped)

120. Crises hypoxiques (Spell) Séquelles cérébrales Convulsions ACV Décès

120. Myocardite Virale (entérovirus, influenza, varicelle, E.Barr) 1° cause de transplantation cardiaque Virale (entérovirus, influenza, varicelle, E.Barr) T°, tachycardie, dyspnée Péricardite associée Cardiomégalie au RX Traitement support

120. TSVP Arythmie la + fréquente Les enfants tolèrent la tachycardie bcp mieux que les adultes. Le débit ♥ est très dépendant de la FC ad une certaine limite. Ces dysrythmies surviennent souvent en absence d’anomalie structurale.

120.Présentation de la TSVP Présentation non spécifique un peu la même que pour l’insuffisance ♥. Les sx peuvent parfois être présents pendant plusieurs jours et le BB se présente en insuffisance ♥. Le pouls est souvent difficile à compter alors mettre l’enfant sous moniteur et demander un ECG.

TS TSVP 120. TSVP FC < 220 infant FC < 180 enfant FC variable Onde P visible QRS étroit Cause identifiable TSVP FC > 220 infant FC > 180 enfant FC ne varie pas Onde P ± visible QRS étroit

120. TSVP Manoeuvres vagales Réflexe de plongée Glace sur les yeux et la base du nez, sans obstruer les VRS. Durée 10-15 sec 2 essais

120. TSVP Stable Instable Adénosine 0,1 mg/kg max 6 mg Ad 0,3 mg/kg max 12 mg (Tintin) Instable Accès veineux Adénosine Pas d’accès Cardioversion 0,5- 1 J/kg ad 2 j/kg Versed 0,2 mg/kg IM Valium 0,5 mg/kg IR

« Pas de vérapamil < 5 ans.» 120. TSVP « Pas de vérapamil < 5 ans.» Si > 5ans on peut le donner 0,1 mg/kg. Propranolol 0,1 mg/kg/dose q 6 h Digoxine usage chronique. Sotalol pour les cas récidivants.

120. Fièvre et cardiopathie Même algorithme que pour l’enfant normal, sauf précautions pour endocardite. Préférable de ne pas donner d’AB empirique mais plutôt faire un suivi dans 24 h.

121.Otite et pharyngite OMA Otalgie Début soudain d’une effusion OM + 1 critère Otalgie Otorrhée T° Irritabilité Anorexie, N/V

121.Otite OME (avec effusion) OMA récurente Liquide dans l’oreille moyenne peu importe la cause sans signe ou sx d’infection. OMA récurente > 6 épisodes/an Pneumatoscopie devrait être utiliser pour le Dx OMA

121.Signes tympaniques OMA Bombement Flou Immmobile Rougeur LR positif (IC 95%) 51 (36-73) 34 (28-42) 31 (26-37) 8.4 (6.7-11)

121.Otite Étiologie OMA 80% résolution spontanée Virale 40% Bactérienne Pneumocoque, HIB, M. Catarrahalis OMA 80% résolution spontanée

121.Otite Complications OMA Méningite Abcès intracrânien Mastoïdite Prévalence 0,4% (NNT: 2500)

121. Traitement OMA Algorythme proposé (Cincinnati children’s hospital) Tx la douleur (Acéta, AINS) Tx AB suggéré < 2 ans x 10 j SNAP* si BEG > 2 ans et BEG Pas de Tx et Fup 48-72 h ou SNAP à remplir si sx persiste après 48–72 h. Si malade  AB x 5 j SNAP* (Safety-net AB prescription): Px d’AB pouvant être remplie maximum 5 jrs suivants la visite à l’urgence.

121.Pharyngite Pharyngite étiologie virale + fréquent Pharyngite à SGA rare < 3 ans Pharyngite à mono Ac hétérophile mono +  90% > 5 ans 75% 2-4 ans 30% < 2 ans Infection bénigne chez l’enfant

122. Infections tissus mous et peau Impétigo Staph ou Strep Contagiosum Vésicules et croûtes Bulleux - fréquent Bulle purulente (Staph) Tx: Kéflex 50 mg/kg/j Mupirocin (seul agent topique efficace)

Impétigo bulleux

122. Sinusite Seul critère radiologique clair de sinusite Mêmes pathogènes que OMA Virus et allergies + fréquents Sinus frontal et spénoïdal aéré vers 6-7 ans < 2 ans on ne fait qu’une vue de Waters pour les s. maxillaires. Seul critère radiologique clair de sinusite Niveau hydro-aérique

122. Sinusite Dx clinique Sinusite aiguë Sx persistants Sx sévères Toux et rhinorrhée persistante > 10 -14 j mais < 30 j ou Sx sévères T° ≥ 39°C Rhinorrhée purulente X 3-4 j et enfant malade < 6 ans Hx clinique +  prédit 80% de RX aN. > 6 ans Hx clinique +  prédit 70% de RX aN.

122. Sinusite aiguë Il est recommandé de ne pas faire de RX si Hx clinique + de sinusite aiguë non compliquée chez l’enfant. Clinical Practice Guidelines : Management of sinusitis American Academy of Pediatrics, 2001

122. Sinusite aiguë Tx: même AB que OMA Amoxyl 80 mg/kg/j Complications Cellulite orbitaire et périorbitaire Méningite Abcès cérébraux Thrombose sinus caverneux Dx à IRM cérébrale Tx: même AB que OMA Amoxyl 80 mg/kg/j

122. Cellulite orbitaire et périorbitaire Staph, pneumocoque, HIB T°, rougeur, oedème Proptose et limitation des mvts oculaires  Cellulite orbitaire CT Scan pour Dx

122. Cellulite orbitaire et périorbitaire La cellulite orbitaire peut causer un abcès sous-périosté qui constitue une urgence chirurgicale pour sauver l’intégrité de l’oeil. AB IV La cellulite péri-orbitaire non compliquée  Clavulin PO.

123. Pneumonie Pathogènes 1-24 mois  Virus 2-5 ans  Virus Pneumocoque > 5ans  Mycoplasma Infections sévères  Staph SGA, Pneumocoque

123. Pneumonie Signes Cliniques: Calculer le RR sur 60 sec. «TACHYPNÉE» Calculer le RR sur 60 sec. Auscultation non fiable Tirage, grunting, BAN

123. Pneumonie Traitement Externe  Pneumonie non compliquée 3 mois - 5 ans Amoxyl > 5 ans Erythro Clarythromycine Azithromycine > 9 ans Tétracycline Assurer un FUP à 48 h

124. Asthme Phase précoce d’une exacerbation sévère Alcalose respiratoire dû à hyperventilation « Pseudonormalisation » de la PCO2 Insuffisance respiratoire est imminente Acidose respiratoire L’enfant est plus à risque que l’adulte de développer une insuffisance respiratoire lors d’une exacerbation aiguë.

124. Asthme Attention !!! « Quiet wheezer » « Tripode position »

124. Classification Asthme Sx diurnes Sx nocturnes PEFR 4. Sévère Continuels Fréquent ≤ 60% 3. Modéré Quotidien ≥ 5/mois 60-80% 2.Léger persistant 3-6/ sem 3-4/mois ≥ 80% 1.Léger intermittent ≤ 2/sem ≤ 2/mois ≥ 80%

124. Asthme Indications de RX Nouvel épisode Crise sévère Suspicion de complication Pneumonie Pneumothorax, pneumomédiastin CE

124. Asthme Traitement Β2-agoniste courte action (Salbutamol) Peut causer transitoirement une ↓ PO2 dû à la vasodilatation pulm et au mismatch V/Q. Tachyphylaxie si usage abusif Serevent non indiqué en crise aiguë Aérosol doseur = Tx en nébulisation (> 6 ans)

124. Traitement Asthme Epinéphrine 1/1000 Salbutamol IV 0,01cc/kg S/C q 20 min x 3 doses Salbutamol IV 0,05- 0,1 ug/kg/min Atrovent utile en crise aiguë Combivent usage exclusif chez l’adulte. Prednisolone 2 mg/kg ou Solumédrol 2 mg/kg par dose Pas d’avantage à l’administration IV Débuter précocément

124. Traitement Asthme Sulfate de magnésium Héliox 60:40 Théophylline Améliore à court terme la fonction pulmonaire 25-50 mg/kg IV en 20 min, répéter x 1, max 2 gm Peu d’effet secondaire Niveau max de Mg: 4 mg/dl Héliox 60:40 Théophylline Réfractaire au Tx

124.Bronchiolite Inflammation des bronchioles, avec wheezing et dyspnée chez un BB < 2 ans. Nécrose des c. épithéliales respiratoires (bouchon muqueux) et destruction des c. ciliaires. La regénération peut prendre ad 14 j. RSV 50-70% (Rechercher si hospit) Pic des sx 3-5 j

124.Bronchiolite Traitement Support O2 et dégagement des sécrétions Risque d’apnée < 6 sem. Traitement Support O2 et dégagement des sécrétions Hydratation

124. Bronchiolite Traitement Epinéphrine racémique Evidence insuffisante pour supporter son utilisation pour les patients hospitalisés. Quelques évidences suggèrent des bénéfices à son utilisation comparé au placebo et au salbutamol pour les patients externes. P/R salbutamol: améliore SaO2 à 60 min, RR à 60 min P/R Placebo: améliore score clinique à 30-60 min et amélioration globale Aucun effet adverse rapporté avec Épi (Cochrane, Systematic review, Fev 2005)

124.Bronchiolite Epinéphrine racémique (Tintin réf. 1995) Héliox Amélioration de la durée d’hospitalisation et du score clinique  Épi 0,5 ml dans 3,5 cc NS q 2 h si admis. Efficacité non démontrée B2-agonistes , Atrovent Stéroides Héliox À considérer si sx sévères.

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