Cyril ZAKINE 11/01/2013

Le syndrome cardio-rénal, un syndrome, plusieurs entités…

Italie 2003-2006 318 patients consécutifs, HF selon ESC guidelines, nécessité de diurétiques IV WRF : élévation créatininémie > 0,3mg/dL ET > 25% par rapport à admission Critère principal : pronostic of WRF Critère secondaire : facteur de mauvais pronostic

La décompensation cardiaque, plusieurs enjeux… Thérapeutiques : Diurétiques, piliers du traitement, mais… perturbation hydro-électrolytique aggravation de la fonction rénale sous diurétiques Économiques durée d’hospitalisation les récidives etc…

Le syndrome cardio-rénal, seulement un problème de débit?

Le syndrome cardio-rénal, seulement un problème de débit? Etude de cohorte prospective épidémiologique 2006 145 patients consécutifs traités pour décompensation cardiaque sévère sur cardiopathie sévère (FE < 30%) Monitoring hémodynamique et biologique  Syndrome cardio-rénal (SCR) chez 58/145

p =0,012 0,734 0,552

Ultrafiltration : une nouvelle alternative thérapeutique? Diminution de la congestion rénale? Meilleur contrôle des « volumes » Meilleure déplétion sodée Pas d’hyperactivation sympathique

CARESS-HF : méthodologie Essai thérapeutique, randomisé en 2 bras parallèles 1:1 Traitement pharmacologique Vs ultrafiltration Multicentrique 22 centres USA et Canada Conflits d’intérêts : financé par CHF solution

Patients Patients hospitalisés pour insuffisance cardiaque avec syndrome cardio-rénal :  créatininémie 0,3mg/dL (26,5 μmol/L) dans les 12 semaines avant l’admission ou les 10 jours après 2 critères parmi : œdème périphérique, RHJ/TJ, œdème pulmonaire, pleurésie (RxT) Critères d’exclusion : Créat > 3,5mg/dL (309,4 μmol/L) Vasodilatateurs IV ou inotropes

Méthodologie Pour tous : Groupe ultrafiltration : Groupe diurétiques : RH 2L/j, régime désodé (2g NaCl/j), Groupe ultrafiltration : Interruption des diurétiques Appareil : Aquadex System 100 (CHF Solutions) Débit d’UF : 200mL/h Vasodilatateurs ou vasotoniques interdits Groupe diurétiques : « titration » des diurétiques Objectif de diurèse : 3 à 5 L/j Objectif : diminution des signes congestifs

Méthodologie Primary end point : Secondary end point : Efficacité/tolérance Variation de la créatininémie et du poids à H96 (conditions de pesée précisées) Secondary end point : Décongestion clinique Dyspnée (ENA 0 à 100) « Bien-être » global (ENA 0 à 100)

Analyse statistique  Nombre de sujets necessaires : 200 Analyse bivariée du critère de jugement principal Hypothèses statistiques: Perte de 3,1-3,5 kg Diminution de 0,55-0,75 mg/dL (48.6-66.3 μmol/L) du taux de créatinine α =5%, β=10%  Nombre de sujets necessaires : 200 Test bilateral ITT, last-observation-carried-forward

Résultats 22 juin 2008  3 février 2012 Traitement médical 94 patients Ultrafiltration 94 patients Durée moyenne de traitement : 92h 72% d’arrêt pour efficacité Ultrafiltration : 6 patients (6%) Inotropes< 92h : 12% Vasodilatateurs veineux : 5% Délai inclusion-début UF : 8h Durée moyenne de traitement : 40h 50% d’arrêt pour efficacité (et 9% échec, 41% complications) Pas d’UF: 9 patients (9%) UF + Diurétiques IV : 28pts (30%) Inotropes< 92h : 3%

NB : 0,2mg/dL = 17.6 μmol/L

Tolérance Serious event à 60j: Groupe diurétiques : 57% Ultrafiltration : 72% P= 0,03

Tolérance

Discussion UF vs Diurétiques : Efficacité : Pas de différence significative Tolérance : plus d’effets indésirables dans le groupe UF L’UF est un technique complexe et coûteuse  L’utilisation de l’UF en 1ère intention dans la prise en charge du syndrome cardio-rénal de type 1 n’est pas justifiée

Conclusion Rein et Cœur sont liés pour le meilleur et pour le pire Les diurétiques restent la base du traitement de l’insuffisance cardiaque L’ultrafiltration, une alternative sans condition? Surement pas… A oublier? Probablement pas…

Merci