Remplissage par cristalloïdes en réanimation Desebbe Olivier / Landau Raphaël DESC réanimation médicale mai 2006

Remplissage par cristalloïdes en réanimation Desebbe Olivier / Landau Raphaël DESC réanimation médicale mai 2006

Pourquoi l’expansion volémique Hypovolémie et mécanisme compensateurs saturés Bénéfices du remplissage vasculaire Augmentation du retour veineux du volume d’éjection systolique (VES) Du débit cardiaque et de la pression artérielle transport en O2 aux cellules par ouverture de shunt micro circulatoire dépendant du tonus artériolaire Diminution le risque d’hypoxie tissulaire d’origine circulatoire Duranteau Réanimation. 2004

Défi : quantité et rapidité Rivers NEJM 2001 Élément déterminant dans le choc septique : Volume important et précoce Vincent CCM 2004

Epreuve de remplissage Nécessité d’épreuve de remplissage : quantité standard (250 à 500ml), répétées, surveillée (Δpp, ΔPVC, ΔPapo). Vincent CCM 2006 Quel soluté? Quelle quantité?

Pour un effet comparable, perfusion de quantité de cristalloïdes plus importante Vincent JEPU 2005

NON! Cristalloïdes vs Colloïdes Sont-ils moins efficaces? Tolérance moindre? Augmentent-ils la mortalité? NON!

Risques théoriques des cristalloïdes Augmentation des œdèmes interstitiels 20% seront contenus dans le secteur vasculaire Majoration de la compression capillaire Hypoxie tissulaire par trouble de diffusion de l’oxygène. Hauser Surg Gynecol Obstr 1980 Impact factor de 0,2 Pas de relecture!

Quand il pleut en Italie, y a-t-il l’acqua alta à Venise? La pluie et l’acqua alta ne sont pas deux phénomènes connexes. L’acqua alta dépend de la hauteur de marée qui varie avec les cycles lunaires (syzygie) : il arrive qu’elle arrive à un niveau tel qu’elle envahisse le centre historique de Venise et des îles de la lagune (plus fréquent d’Octobre à Décembre). Quoi qu’il arrive, les vénitiens mettent des bottes de caoutchouc et attendent que ça descende. Andreotti acqua alta a Venezia Corriere della Sera 2002

Alvéole Secteur vasculaire

Risques théoriques des cristalloïdes Augmentation du risque d’œdème aigu pulmonaire Un peu de physiologie… Les poumons, ses alvéoles et le rein et ses néphrons… Qf = Kf x (P mv − P pmv) − σ x (π mv − π pmv)

Risque d’OAP avec les cristalloïdes?  débit de filtration lymphatique  P osmotique interstitielle Stockage dans manchons péribronchovasculaires Si Qf multiplié par 10 à 20, alors inondation alvéolaire Qf = Kf x (P mv − P pmv) − σ x (π mv − π pmv) Qf : débit net de filtration à travers la paroi capillaire Kf : conductance hydraulique membranaire (intègre la surface d’échange) ; (Pmv – Ppmv) : différence de pression hydrostatique entre l’espace microvasculaire (intracapillaire) et l’espace périmicrovasculaire (interstitiel) ; σ : coefficient de réflexion aux molécules ; (πmv – πpmv) différence de pression colloïdo-osmotique entre l’espace microvasculaire et l’espace périmicrovasculaire. Schortgen Réanimation 2001

Cristalloïdes lyonnais 7 brûlés, remplissage par cristalloïdes, prise de poids de 21 kg,  pression colloïdo-osmotique (PCO) de 21 à 9 mmHg Pas d’augmentation de l’eau pulmonaire extra vasculaire Pas d’OAP radiologique Explication probable : faible augmentation de PAPO (8 à 13 mmHg) Tranbaugh Ann Surg 1980

Colloïdes marseillais brutale de la P hydrostatique capillaire non compensée par  PCO plasmatique Qf corrélé à la PAPO et non à l’ Pco plasmatique Sibbald Surgery 1983 Absence de seuil évident entre niveau PAPO et gravité SDRA Schuster ICM 1995 Un évènement de PAPO>18mmHg facteur indépendant de mortalité au cours du SDRA Ferguson ICM 2002 Chez l’animal, étude du flux transcapillaire Furosémide vs furo+albumine vs placebo Pas de différence entre furo et furo+albumine Grimbert JAP 1981 Membrane lésée

les cristalloïdes, moins bien tolérés? Choi CCM 99 181 patients Risque d’OAP Risque d’ OAP minime si surveillance des paramètres de volémie PVC < 15 mmHg, PAPO < 18 mmHg Indicateurs du remplissage vasculaire au cours de l’insuffisance circulatoire Teboul 2005

Tolérance des colloïdes Les Dextrans diminuent l’aggrégabilité plaquettaire, diminuent l’activité du F VIII et augmentent la fibrinolyse. Salmon, Mythen. Pharmacology and physiology of colloids. Blood Rev. 1993 Aberg et al. Effect of dextran on factor VIII and platelet function. Ann Surg 1979 Allergie aux gélatines>dextrans>HEA Troubles de l’hémostase des dextrans et HEA Toxicité rénale des dextrans et HEA Risques pyrogènes et infectieux de l’albumine Schortgen Lancet 2001 Fibrinogène traite la coagulopathie induite par dilution in vitro moyennant SSI mais pas HEA 6% De Lorenzo Anesth Analg 2006 Les solutés colloïdes exposent aux risques allergique (accord fort) et pour certains d’entre eux, aux risques de toxicité rénale ou de perturbation du transport des médicaments (accord faible) Recommandations d’experts de la SRLF « Indicateurs du remplissage vasculaire au cours de l’insuffisance circulatoire », Teboul 2005

les cristalloïdes sont-ils aussi efficaces les cristalloïdes sont-ils aussi efficaces? Ou entraînent-ils plus de décès? Trois meta-analyses : Schierhout, Roberts. Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solutions in critically ill patients: a systematic review of randomised trials. BMJ. 1998;316:961-964 Choi et al. Crystalloids vs. colloids in fluid resuscitation: A systematic review. CCM. 1999;27:200-210 Roberts et al. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients (Review) Et … SAFE NEJM 2004

Schierhout, RobertsBMJ 1998 Comparaison de la mortalité de l’expansion volémique à base de colloïdes vs cristalloïdes au sein des essais randomisées en réanimation. 26  essais randomisés (n=1622). Réanimation par colloïdes associée à une augmentation du risque absolu de mortalité de 4% [0%-8%]

Choi CCM 1999 Comparaison de la mortalité de l’expansion volémique à base de colloïdes vs cristalloïdes isotoniques au sein des essais randomisées en réanimation. 17  essais randomisés (n=814). Absence de différence sur la survenue d’OAP, mortalité, DMS. Réanimation par colloïdes associée à une augmentation du risque de mortalité dans le sous-groupe traumatisé. Trauma patients

Cas des polytraumatisés Choi CCM 1999 Colloïdes cristalloïdes Schierhout BMJ 1998

Étude prospective, randomisée, contrôlée, double aveugle en réanimation 7000 patients, besoin de remplissage Groupe albumine 4% vs SSI, suivi sur 28 jours Critère principal: mortalité à 28 jours

2ème méta analyse du groupe Cochrane. 10413 patients Poids énorme de l’étude SAFE (92% des patients du groupe albumine vs colloïdes) 374 patients dans le groupe HEA vs cristalloïdes. 834 patients dans le groupe dextrans vs cristalloïdes tendent à être négatives 1.24 [.94-1.65] en faveur des crist

Combien ça coûte?

Recommandations actuelles Prise en charge hémodynamique du sepsis sévère (nouveau-né exclu) CONFÉRENCE DE CONSENSUS 2005 Les cristalloïdes et les colloïdes, quand ils sont titrés pour un même objectif hémodynamique, ont une efficacité équivalente. Compte tenu d’un coût bien moindre et de leur l’innocuité, on peut recommander les cristalloïdes isotoniques, surtout à la phase initiale du choc (grade B) niveau 1 : essais randomisés de grande taille à résultats clairs et faible risque de faux positifs (alpha) ou faux négatifs (bêta) ;   niveau 2 : essais randomisés de taille réduite avec résultats incertains et risques moyens ou élevés de faux positifs (alpha) ou faux négatifs (bêta) ;   niveau 3 : études non randomisées, contrôlées avec groupes contemporains ;   niveau 4 : études non randomisées, comparaison avec série historique ou opinion d’experts ;   niveau 5 : cas cliniques, études non comparatives et opinions d’experts. Les recommandations, à visée volontairement opérationnelles, sont composées en fournissant pour chacune d’elle sa force à partir d’une cotation de médecine basée sur les preuves.   grade A : recommandation basée sur au moins deux études de niveau 1 ;   grade B : recommandation basée sur une étude de niveau 1 ;   grade C : recommandation basée sur des études de niveau 2 ;   grade D : recommandation basée sur une étude de niveau 3 ;   grade E : recommandation basée sur des études de niveau 4 ou 5

Recommandations actuelles Remplissage vasculaire au cours des hypovolémies relatives ou absolues 1996 Aucune étude ne permet de choisir entre cristalloïdes et colloïdes dans le traitement du choc hémorragique (grade A). Le groupe de travail recommande les cristalloïdes lorsque la perte sanguine est estimée à moins de 20 p. 100 de la masse sanguine. Pour un choc hémorragique patent, avec perte estimée supérieure à 20 p. 100 de la masse sanguine ou si la pression artérielle moyenne est d'emblée inférieure à 80 mmHg, l'utilisation de colloïdes est recommandée d'emblée. Dans les hémorragies importantes, afin d'assurer le transport d'oxygène aux tissus, l'apport d'érythrocytes est indispensable

Les colloïdes n’ont à ce jour aucune place en réanimation Conclusion Administration précoce d’un fluide non sucré Monitorage de l’efficacité et de l’innocuité du remplissage Les colloïdes n’ont à ce jour aucune place en réanimation

Références Duranteau, Richard. Beneficial effects expected from vascular filling. Réanimation. 2004;13:268–272 Vincent. Fluid resuscitation in severe sepsis and septic shock: An evidence based review. CCM. 2004;32(Suppl.) S451–S454 Rivers et al. Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock. NEJM. 2001;345:1368-1377 Vincent. Fluid challenge revisited.CCM. 2006;34:1333–1337 De Lorenzo et al. Fibrinogen Concentrate Reverses Dilutional Coagulopathy Induced In Vitro by Saline but Not by Hydroxyethyl Starch 6% Anesth Analg. 2006;102:1194–1200

1000 patients suivis sur 7j, inclusion si P/F < 300. Deux stratégies : conservatrice: PVC<4mmHg ou PAPO<8 mmHg libre: entre 10<PVC<14mmHg, 14<PAPO<18mmHg