Hôpital Bretonneau, AP-HP et Inserm EPI 007 DEMENCES et MALADIE D’ALZHEIMER Dr Marie Sarazin Hôpital Bretonneau, AP-HP et Inserm EPI 007

CRITÈRES DU DSM IV DE DÉMENCE Trouble de la mémoire Au moins une des atteintes cognitives suivantes : Aphasie – apraxie – agnosie Perturbation des fonctions exécutives (planification, abstraction…) Retentissement social ou professionnel ou déclin par rapport au niveau antérieur 4. Indépendamment de toute confusion ou dépression À début précoce < 65 ans

Physiopathologie (1) Deux marqueurs histologiques associés à des dépôts de protéines : Plaque sénile : extra-cellulaire, sphérique constitué de peptide bêta amyloïde entouré de prolongements nerveux dégénérés : les neurites DNF (dégénérescence neuro-fibrillaire) intraneuronale formés de neurofilaments anormaux organisés en paire de filaments en hélice (PFH) constitué de protéine tau anormalement phosporylée

Physiopathologie (2) Lésions associées : Angiopathie amyloïde (dépôts vasculaires d’Aß40) Prolifération gliale reflet d’un processus inflammatoire (autour des PS) Stress oxydatif : augmentation du calcium intracellulaire – toxicité d’acides aminés excito-excitateurs (glutamate) – mécanisme d’apoptose  Perte synaptique et mort neuronale

? δ β gène APP chromosome 21 gène PS1 chromosome 14 gène PS2 Amyloid Protein Precursor (APP) COOH Apo E, complément agrégation δ Peptide bêta amyloïde Plaques séniles β Dépots extracellulaires de protéine amyloïde N term ? Dégénéréscence neurofibrilaire Dépots intracellulaire Protéine tau anormalement Ph. Cortex hipp  temp  associatif Apo E "réparateur"

Distribution des DNF en fonction de l’évolution D’après Delacourte

D’après Delacourte

D’après Delacourte

LA MALADIE D’ALZHEIMER EST UNE DÉMENCE AMNÉSIQUE PROGRESSIVE Une perte progressive des capacités mnésiques secondairement associée à l’atteinte d’autres fonctions cognitives est une MA dans 20/21 des cas (Mesulam, 1993)

La MA est une affection évolutive non hétérogène Démence amnésique progressive 1/ syndrome amnésique progressif isolé hippocampique 2/ phase de diffusion troubles instrumentaux Troubles psycho- comportementaux Perte d’autonomie

Budson NEJM 2005

Mémoire à long terme perception encodage mémorisation information consolidation de la trace mnésique Stimulus rappel Stratégie de récupération

Analyse quantitative et qualitative de la mémoire épisodique - Rappel différé libre - Rappel différé indicé - Intrusions et fausses reconnaissances

Syndrome amnésique hippocampique progressif 1ère ÉTAPE Syndrome amnésique hippocampique progressif La plainte mnésique du sujet est modérée, alors que l’inquiétude du conjoint est majeure (anosognosie). Rappel libre effondré Peu d’amélioration des performances par l’indiçage Nombreuses intrusions et fausses reconnaissances Trouble de la mémoire épisodique à long terme :

Apparition des troubles des fonctions instrumentales 2ème ETAPE Apparition des troubles des fonctions instrumentales Apraxie : idémotrice (gestes imités – gestes mimés) constructive de l’habillage Langage : dénomination, manque de mots trouble de la compréhension trouble de l’écriture et de la lecture Troubles visuo-spatiaux : désorientation spatiale Troubles des fonctions exécutives (frontales) : jugement, abstraction, conceptualisation planification

Autonomie dans les activités de la vie quotidienne I.A.D.L. Autonomie dans les activités de la vie quotidienne Capacité à utiliser le téléphone Utilisation des moyens de transport (transport en commun ou sa propre voiture) Responsabilité pour la prise des médicaments Capacité à gérer son budget

Signes et symptômes comportementaux et psychologiques de la MA (SSCPD) La prévalence des SSCPD augmente avec l’évolution de la maladie. Au début : apathie , dépression, anxiété, irritabilité Puis les troubles sont plus productifs, motivant parfois un placement. D’une façon générale, ils sont souvent temporaires et liés au contexte de survenue

Signes et symptômes comportementaux et psychologiques de la MA Apathie – inertie (# dépression) diminution de l'initiation motrice, de l'initiation cognitive et du ressenti affectif. Hyperémotivité, réactions de catastrophe Manifestations dépressives tristesse de l'humeur fluctuante et temporaire. Les idées suicidaires sont inhabituelles Anxiété Troubles du sommeil et du rythme circadien fragmentation du rythme de sommeil phénomène du coucher de soleil

Signes et symptômes comportementaux et psychologiques de la MA (SSCPD) Délires et troubles de l'identification : TARDIFS croyances paranoïdes (soupçon de vol ou d’infidélité du conjoint) trouble de la reconnaissance de sa propre image dans le miroir trouble de l'identification d'une autre personne conviction que les personnes observées sur l'écran de télévision s’adressent personnellement à soi délire de Capgras (non reconnaissance d'un proche alors que la ressemblance est soulignée, identification d'un sosie)

Hallucinations : visuelles >>> auditives ou somesthésiques Non critiquées, avec adhérence comportementale Agitation - déambulation tasikinésie (incapacité de rester assis ou allongé) syndrome de Godot (suivre l'aidant principal dans ses déplacements). - impulsivité - aggressivité, parfois avec violence physique Troubles des conduites alimentaires Désinhibition : perte des convenances sociales

EXAMENS PARACLINIQUES Recommandations de l’ANAES : Bilan biologique + Imagerie cérébrale Il n’y a pas de marqueur de diagnostic

BILAN BIOLOGIQUE Hémogramme Ionogramme sanguin incluant une calcémie et une protidémie TSH glycémie Selon le contexte : Bilan hépatique B12 – folates TPHA – VDRL, HIV Bilan inflammatoire et immunitaire PL …

IMAGERIE CEREBRALE Indispensable : imagerie morphologique  TDM / IRM Selon le contexte : imagerie fonctionnelle  SPECT

Atrophie temporale interne

Démences non dégénératives Démences inflammatoires -sclérose en plaques -Sjögren Démences métaboliques et nutritionnelles -dysfonctionnement thyroidien -carences vitaminiques sévères -cérébrolipofushinose et autres neurolipidoses -adrénoleucodystrophie -maladie de Whipple Démences vasculaires Démences neuro-chirurgicales Démences toxiques (CO) Démences infectieuses -syphilis -SIDA -Whipple Démences à prions : CJ Démence séquellaire TC

Démences dégénératives - maladie d'Alzheimer - démence frontotemporale - dégénérescence focale autre - démence à corps de Lewy - maladie de Huntington - paralysie supra-nucléaire - dégénérescence corticobasale Démences vasculaires