L’Aspergillus en pneumologie Rodica MANEA Pneumologue Centre médical Nicolas de Pontoux Chalon sur Saône

Les menaces infectieuses Bactéries Virus Champignons Aspergillus Champignon ubiquitaire Inhalation fréquente Spores de petite taille

Formes cliniques Aspergillose broncho-pulmonaire allergique (ABPA) réaction immunologique au contact de l’Aspergillus dans l’arbre bronchique asthme difficile hyperéosinophilie, sérologie positive Aspergillome colonisation d’une cavité préformée démunie de défense locale => filaments mycéliens ne pénètrent pas les parois de la cavité. Aspergillose pulmonaire invasive, semi-invasive ou bronchique invasive Immunodéprimé (dont corticothérapie) ou greffé de moelle Diagnostique souvent sous-estimé souvent en cas de pathologie pulmonaire chronique Favorisée par les infections virales saisonnières

ABPA ASTHME difficile avec infiltrats pulmonaires, éosinophilie TDM : images de DDB Diagnostic: Ig E totales et spécifiques d’aspergillus Sérologie aspergillaire positive Réaction cutanée positive à aspergillus

Aspergillome Une cavité préalable (tuberculose, emphysème, abcès) Des hémoptysies Une image en grelot Diagnostic - Aspect radiologique - Sérologie aspergillaire positive (arcs de précipitation)

Aspergillose pulmonaire invasive Immunodéprimé (neutropénie, greffe de moelle, corticothérapie) Fièvre, toux, hémoptysie, douleur TDM : signe du halo puis du croissant gazeux Incidence croissante Pronostic sévère Diagnostic - Aspect TDM - Prélèvement histo-cytologique - Sérologie ± Intérêt de l’antigénémie

Aspects scannographiques habituels Halo Condensation Croissant J0 - J5 J5 - J10 J10 - J20 non spécifique retardé Valeur majeure Neutropénie PNN >> 500

Aspergillose pulmonaire chronique nécrosante  Pneumopathie traînante sur poumon remanié + immunodépression modérée Altération de l’état général, fièvre, dyspnée, douleur ± hémoptysies - TDM infiltrat alvéolaire excavé avec séquestration intracavitaire Diagnostic - Aspergillus dans secrétions bronchiques - Sérologie positive

Aspergillose pulmonaire chronique nécrosante

Comment traiter ? Pendant longtemps (plus de 6 mois) Aspergillome : chirurgie ABPA : corticothérapie • Aspergillose chronique nécrosante • Aspergillose invasive Antifongiques

Comment traiter ? Antifongiques Aspergillome : pour entourer l’intervention ABPA : pour guérir avec épargne en corticoïdes ASI : pour guérir ± chirurgie

Comment traiter ? VFEND® (Voriconazole) En monothérapie (ou bithérapie comme traitement de sauvetage) En première ligne chez l’immunodéprimé remplace l’Ampho B dans l’aspergillose invasive représente une alternative dans les autres formes d’aspergilloses Importante photosensibilisation Formes IV et per os Tolérance très supérieure à celle de l’Ampho B

Comment traiter? AMPHOTERICINE B SPORANOX (itraconazole) Toxicité rénale et hépatique Peu ou pas de résistance Seulement forme iv SPORANOX (itraconazole) Taux plasmatiques difficiles à équilibrer CANCIDAS (caspofungine) Formes réfractaires

A propos de 2 cas Mme B 68a K mammaire traité par RT puis CT suivi d’ARIMIDEX pendant 5a Toux et syndrome obstructif bronchique Infiltrats pulmonaires bilatéraux en regard des foyers de DDB Sérologie aspergillaire et IgE positives

=ABPA Après corticoïdes

M. M 73a BPCO sévère AEG + perte de poids + fièvre Aspiration bronchique positive pour Aspergillus Sérologie aspergillaire positive

= Aspergillose nécrosante Chirurgie + VFEND

1ér temps: spéléostomie

2éme temps: thoracoplastie Guérison avec séquelles Sérologie aspergillaire toujours positive

Conclusions Reconnaître ABPA et Aspergillose chronique Progression des aspergilloses invasives Pronostic plus sombre chez les patients atteints d’une pathologie pulmonaire chronique Dans un cas sur deux, la présence de filaments dans les expectorations/aspirations trachéales témoigne d’une maladie aspergillaire évolutive Les nouveaux antifongiques ont transformé le pronostic