Hypoxie en période périnatale Faculté de médecine Université de Liège Université catholique de Bukavu Professeur Oreste Battisti Prof O Battisti 1

Les facteurs bénéfiques La corticothérapie anténatale Évaluation morphométrique et hémodynamique du fœtus (Doppler, STAN) Le transfert intra-utérin des nnés à risque L’organisation des soins en M (maternal) et N (néonatal) IC (intensive care). Etablissement de la physiopathologie de l’hypoxie périnatale (inflammation, infection, biochimie cérébrale Amélioration de l’assistance en salle d’accouchement Etablissement de la physiopathologie de l’atteinte pulmonaire Amélioration de la nutrition postnatale Amélioration de l’assistance respiratoire (surfactant, CPAP, ventilation) Amélioration des soins: du développement, de la douleur

Prof O Battisti, néonat_nursing L’hypoxie périnatale aiguë concerne aussi bien le prématuré Que l’enfant à terme. Elle peut également s’ajouter à une hypoxie chronique Prof O Battisti, néonat_nursing

Circulations fœtale et néonatale Embryology.ch

Circulation néonatale Circulation pulmonaire Fermeture du canal artériel Fermeture du foramen ovale veineux Embryology.ch

Chaleur,Séchage Pyramide des Soins Aspiration Ventilation Massage cardiaque Médicaments V Rigo

Saturation normale à la naissance SpO0 10090807060 p10 p25 p50 p75 p9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 V Rigo minute of life Altuncu. Eur J Pediatr (2008)167:687–688

Apnées primaire et secondaire:

Perinatal Brain injuries: inflammation at the end Early neuronal migration ( Rakic ) Late neuronal migration ( Sarnat ) Cerebral blood flow ( Lou ) Autoregulation of CBF ( Lou, Greisen ) Cerebral metabolism ( Volpe ) Autoregulation of CM Focus on neurons Focus on glial cells Clinical aspects microcirculation L’atteinte inflammatoire du SNC Avant 34 semaines  Atteinte de la région PV par production locale dans 80 % Par production hors SNC dans 20 % des cas Leukomalacia encephalopathy 40 % glial cells , 4 % neurons, 4 % blood, 10 % CSF, 35 % ECF, 10 % variance Prof O Battisti, ULG

Prof O Battisti, néonat_nursing Neo puff Masque laryngé expi inspi Prof O Battisti, néonat_nursing

Oxygène à 21% / Ventiler M/B 30 sec Respire ou crie ? Tonus musculaire? Terme ? Méconium ? Tonus Couleur Respiration FC Réchauffer, sécher Stimuler* Positionner Aspirer les VA* Apnée ou gasping FC < 100 Oxygène à 21% / Ventiler M/B 30 sec FC < 60 Compressions thoraciques 30 sec FC < 60 Prof O Battisti, néonat_nursing Adrénaline

Prof O Battisti, néonat_nursing Ventilation et Massage Cardiaque Alterner 3 massages pour 1 insufflation Fréquence ± 120/min (90/30) Efficacité du massage = pouls huméral + Vérifier activité cardiaque autonome / 30sec Prof O Battisti, néonat_nursing

Accès veineux: CVO Insertion: 3 (préma) à 5 cm (terme). Cordon/ doigts à la base pour éviter saignements. CVO, sonde gastrique,... Hamilton, P. BMJ 1999;318:1403-1406

Accès veineux alternatif: Intra-osseuse

Massage cardiaque: indications Bradycardie < 60/min malgré 30 secondes de ventilation efficace V Rigo

Liquide méconial Enfant NON vigoureux: Enfant vigoureux: Aspirer VRS (Intuber et aspirer trachée) Poursuivre prise en charge Enfant vigoureux: Aspirer VRS Poursuivre prise en charge V Rigo

Encéphalopathie anoxo-ischemique Quelques chiffres 2-4 cas pour 1000 nouveau-nés à terme Responsable d’un million de décès néonataux annuels Responsable de 15-20% des cas d’infirmité motrice cérébrale Encéphalopathie 2/1000 50% secondaire à une anoxo-ischémie per-partum Anoxo-ischémie per-partum 0,5% des naissances à terme Infirmité motrice cérébrale 1-2/1000 20% secondaire à une anoxo-ischémie per-partum Etat fœtal non rassurant pdt le travail  10% des naissances à terme

Hypothermie controlée AG ≥ 36 sem et <H6  04 225 7034 Anoxo-ischémie périnatale – Apgar 10’ <5 – Réa à 10 minutes – pH<7 ou BD>16 ou lactate >100 avant H1 Altération de la conscience + – Hypotonie (globale ou du tronc) – ou Anomalie de succion – ou Anomalie des réflexes – ou Convulsions cliniques

Prof O Battisti, néonat_nursing En cas de Prématurité L’asphyxie est plus fréquente que chez le nouveau-né à terme Risques : Pertes de chaleur Détresse respiratoire Hémorragie intraventriculaire Minimiser les pertes caloriques chez l’enfant prématuré améliore la survie (sac en plastique sous une lampe chauffante) Prof O Battisti, néonat_nursing

Moins de 28 semaines: Sachet plastique jusqu’au cou Lampe chauffante Bonnet + 0.5 °C <1500g: 1°c =  28% Mortalité Laptook 2007 Pediatrics 119 (3) e643

Prématurité extrême Difficulté d’apprécier le terme précis dans l’urgence. Poids à la naissance < 500g Age gestationnel < 24-25 semaines

≥ 24 SA envisageable ≥ 23 SA envisageable ≥ 22 SA envisageable Recommandations de prise en charge des prématurés extrêmes ≥ 26 SA ≥ 25 SA ≥ 24 SA ≥ 24 SA envisageable ≥ 23 SA envisageable ≥ 22 SA envisageable Pignotti 2008 ADC-Fetal Neon 93:F403-F406

Prof O Battisti, néonat_nursing Nasal CPAP infant flow Prof O Battisti, néonat_nursing

Prof O Battisti, néonat_nursing VC ou HFOV Prof O Battisti, néonat_nursing

Recommendations Chez tous les nouveau-nés après naissance par voie basse et sans besoin de réanimation, le clampage du cordon ombilical se fera à 60 secondes après la naissance, pour autant qu’il n’y ait pas d’indication maternelle à un clampage rapide. Pour les prématurés nés par césarienne, le cordon ombilical sera massé trois à quatre fois avant le clampage Les nouveau-nés à terme seront tout d’abord réanimés avec de l’air ambiant. Au cas où la saturation (pulsoxymétrie pré-ductale) reste insuffisante malgré une ventilation adéquate, un apport d’oxygène supplémentaire devra être considéré. Dans ce cas, l’on visera à ob­tenir une augmentation normale de la saturation après la naissance Les nouveau-nés ≥ 36 semaines de ges­tation présentant des signes cliniques d’une encéphalopathie hypoxique-isché­mique modérée à grave devront être traités par hypothermie thérapeutique dans un centre de néonatologie. Après discussion avec le centre et jusqu’à l’ar­rivée de l’équipe de transport, on veillera à éteindre toutes les sources de chaleur (lampe chauffante, lit chauffant).

Une prise en charge optimale des nouveau-nés Confrontation avec des questionnements économiques, éthiques Les défis sont de 4 ordre: Neurologique, respiratoire, infectieux et nutritionnels Il faut donc établir: une bonne communication entre sages-femmes, obstétriciens et pédiatres (néo­natologues) une information détaillée sur les risques néonataux, ceci avant la naissance une anticipation des problèmes potentiels une planification et préparation réflé­chies du matériel et du personnel une direction claire et calme de la réanimation par un professionnel compétent en réanimation néonatale.

Protection des poumons et du cerveau Corticothérapie anténatale Rencontre obstétrico-néonatale Prise en charge du nouveau-né Assistance respiratoire Surfactant postnatal Soins du développement Hypothermie pour l’asphyxie à terme Cellules souches pour le poumon et le cerveau

Une prise en charge optimale des nouveau-nés Confrontation avec des questionnements économiques, éthiques Les défis sont de 4 ordre: Neurologique, respiratoire, infectieux et nutritionnels Il faut donc établir: une bonne communication entre sages-femmes, obstétriciens et pédiatres (néo­natologues) une information détaillée sur les risques néonataux, ceci avant la naissance une anticipation des problèmes potentiels une planification et préparation réfléchies du matériel et du personnel une direction claire et calme de la réanimation par un professionnel compétent en réanimation néonatale.

Après la réanimation: Debriefing pour tout l’équipe