A PROPOS D’UN CAS JEFF GUEZENNEC, DES AR, CHI POISSY 28 Octobre 2010 OAP à VACUO & LARYNGOSPASME

AU PROGRAMME 1. Présentation du cas 2. Bibliographie 3. Epidémiologie 4. Physiopathologie 5. Etiologies 6. Traitement-Pronostic

Cas clinique ( CHIPS 09/2010) Chirurgie de la cataracte de l’œil droit sous AG. Homme de 55 ans. ATCD médicaux:  Colique néphrétique droite ATCD chirurgicaux:  Appendicectomie  Décollement de rétine OD sous AG  Vitrectomie OD sous AG

Cas clinique Intolérance à la codéine Non fumeur Examen clinique sans particularités:  TA=110/60  IMC= 27  Auscultation cardio-pulmonaire normale

Pré-opératoire Patient de 55 ans, ASA I, programmé pour une chirurgie de la cataracte sous AG. Prémédication classique:  ATARAX 50mg  RANIPLEX 150mg  PERFALGAN 1g

Per-opératoire Induction par DIPRIVAN en titration jusqu’à 400mg IOT sans curare Cormack I. Introduction d’halogénés Hémodynamique stable en per opératoire Saturation 99% pour une FiO2=0,5 Reprise d’une ventilation spontanée avec toux conduisant à l’extubation et puis….

CODE ROUGE Désaturation jusqu’à 80% Ventilation au masque 15l/min, O2 flash. Aspiration buccale Amélioration rapide ne nécéssitant pas la réintubation. Transfert en SSPI sous 6l d’O2.

SSPI Discrète polypnée à 15-20/min Aérosol BRICANYL /ATROVENT Episode de désaturation à 93% à l’arrêt de l’oxygène. Radio de thorax au lit:  Peu contributive, pas de foyer évident, trame bronchique légèrement éppaissie.

SORTIE SSPI Sous 2l aux lunettes. Aérosols de β2 en systématique. Ambulatoire impossible. Dg initial: Bronchospasme à l’extubation.

TDM à J1

« Absence d’embolie pulmonaire. Mise en évidence d’un syndrôme alvéolo-interstitiel suspendu au lobe supérieur mais dans leur partie déclive évoquant un œdème pulmonaire A VACUO ou une œdème lésionnel post régurgitation. Cette hypothèse est retenue prioritairement compte tenu de la notion d’une toux chronique avec ouverture de l’angle de Hiss. Pas d’adénomégalie.Pas d’épanchement pleural »

Examen clinique sans particularités. Patient eupnéique en air ambiant. SpO2=98% Retour à domicile avec TDM de contrôle à distance. Après reprise de l’interrogatoire: notion de reflux permanent ayant pu favoriser le laryngospasme. Evolution J1

TDM à J10 TDM de contrôle J21

TDM de contrôle J21

Au total Laryngospasme probablement secondaire à un reflux gastro-oesophagien méconnu compliqué d’œdème pulmonaire à vacuo spontanément résolutif dès J1; chez un patient ASA I, opéré de la cataracte sous AG.

DISCUSSION Laryngospasme +/- bronchospasme ? OAP à VACUO ou inhalation - régurgitation ?

Case report (1) 1. Dolinski & al : Pulmonary hemorrage associated with negative- pressure pulmonary edema. Anesthesiology.Volume 93 (3), September 2000, pp Femme âgé de 33 ans programmé pour septoplastie sous AG Induction par propofol+ fentanyl, IOT après curarisation : RAS Per op sous halogénés : RAS Fin d’intervention, packing nasal. Reprise d’une VS avec TOUX importante conduisant à l’extubation. Puis…LARYNGOSPASME avec efforts inspiratoires importants. Ventilation au masque impossible durant 1 min. Spo2 jusqu’à 70%

Case report (1) Réintubation en urgence après injection de 30mg succinylcholine. Ventilation peep 15 cm H2O, Fi02= 100% Sécrétions endotrachéales rosées Radio thorax: opacités péri- hilaires bilatérales GDS sous FiO2 =1: ph=7,35 PCO2=40mmHg PO2=61mmHg SDRA Fonction cardiaque préservée Transfusion de 2 culots Traitement étiologique empirique Extubation à J6 Pas d’étiologie retrouvée  Hémorragie intra-alvéolaire compliqué de SDRA sur laryngospasme

Case report (2) 1. Krodel & al : Acute postoperative negative pressure edema Anesthesiology. Volume 113(1). July 2010, pp Homme de 25 ans, programmé pour une résection de schwanome ASA I. SaO2 en AA 99% Induction par fentanyl, thiopental, curarisation et IOT: RAS Passage en DV, per-opératoire :RAS Extubation et puis… Dyspnée inspiratoire ( stridor) sur laryngospasme Désaturation jusqu’à 80% Ventilation au masque difficile

Case report (2) Sédation par PRPOFOL 50MG IVD Amélioration progressive permettant une ventilation au masque Transfert en SSPI sous 15l d’O2 A l’arrivée: crépitants bilatéraux, toux, expectorations rosées Thorax: opacités alvéolo-interstitielles bi basales Traitement par LASILIX, bronchodilatateurs en aérosols Evolution favorable dès J1  Oedème pulmonaire d’évolution rapidemment favorable chez un homme jeune ayant présenté un laryngospasme à l’extubation.

Epidemiologie L’oedeme pulmonaire à pression négative pourrait être retrouvé dans 0,1% des actes anesthésiques mais… Dans 11% des cas présentants une « upper airway obstruction »… Tami & al: Pulmonary oedema and acute upper obstruction. Laryngoscope 1986; 96: 506-9

Physiopathologie 1. AUGMENTATION DU RETOUR VEINEUX 2. DEFAILLANCE VG SYSTOLO-DIASTOLIQUE 3. ELEVATION DE LA PRESSION TRANSMURALE 4. ALTERATION DE LA BARRIERE ALVEOLO-CAP

AUGMENTATION DU RETOUR VEINEUX Dépression intra-thoracique importante et brutale Baisse de pression dans l’OD Elevation de la pression arterielle en réponse à l’hypoxie, l’hypercapnie, stress.  Elévation du gradient entre la PA diastolique et la Pod (intra-thoracique) conduisant à une augmentation du retour veineux.

AUGMENTATION DU RETOUR VEINEUX DIASTOLIQUE liée à l’augmentation de volume du ventricule droit. Impossibilité pour le VG d’assurer un remplissage correct. Baisse de la compliance diastolique. Présence d’un septum paradoxal. SYSTOLIQUE liée à l’augmentation de la PAs (post- charge VG)  Baisse du débit cardiaque

ELEVATION DE LA PRESSION CAPILLAIRE La pression capillaire transmembranaire va augmenter du fait:  Pression intra-capillaire élevée  Pression interstitielle ou extra-capillaire basse  Oedeme pulmonaire sur transudat

ALTERATION DE LA BARRIERE Destruction de la membrane alvéolo-capillaire pour des dépressions intra-thoracique importantes (stress failure) probablement en rapport avec les hémmorragies intra-alvéolaires et SDRA. David R Schartz: Negative pressure pulmonary hemorrage; (CHEST 1999:115: )

EN RESUME

FACTEURS DE RISQUES Patient jeune ASA I ou II Sportif Enfant Chirurgie ORL

ETIOLOGIES Laryngospasme Corps étranger inhalé Sonde d’intubation bouchée patient conscient Morsure de sonde Curarisation résiduelle Epiglottite Goitre Stangulation Pendaison

DG DIFFERENTIELS 1. Inhalation Défaillance cardiaque gauche 3. Remplissage excessif per-opératoire 4. Bronchospasme 5. Réaction anaphylactique  Diagnostic d’élimination

TRAITEMENT Etiologique Sympyomatique:  Oxygénation au masque  Ventilation non invasive en pression positive  Ventilation mécanique si échec  Bronchodilatateurs, diurétiques faible dose. (volémie normale) Surveillance rapprochée

PRONOSTIC Variable Liée à l’atteinte initiale Potentiellement grave surtout si hémorragique.

CONCLUSION L’oedeme pulmonaire à pression négative est peu fréquent mais potentiellement grave Doit être évoqué rapidement tout en restant un diagnostic d’élimination Une prise en charge précoce et adapté permet d’améliorer le pronostic L’extubation chez un malade complètement décurarisé et répondant aux ordres simples semble être le meilleur moyen de le prévenir…