Endométriose salpingite tumeurs utérines tumeurs ovariennes David-Emmanuel Broche

ENDOMETRIOSE

Définition Autogreffe spontanée en situation hétérotopique d’un endomètre fonctionnel hormonodépendant, qui va subir les variations cycliques d’un endomètre normal

Localisation Péritoine Trompes, ovaires CDS de Douglas, ligaments utéro-sacrés, cloison recto-vaginale Vessie, rectum… Col utérin, cicatrice d’épisiotomie… Myomètre : « adénomyose »

Epidémiologie Femme en période d’activité génitale Terrain familial ATCD gynéco. : GEU, fibromes, curetages… 8 à 10 % des femmes de 30-40 ans, volontiers nullipares ou paucipares

Circonstances de découverte Symptomes multiples, fonction de la localisation des lésions Caractéristique typique : périodicité Signes à prédominance permenstruelle, s’aggravant avec le temps Douleur pelvienne prémenstruelle,  pendant les règles, dysménorrhée secondaire Dyspareunie Stérilité Métrorragies et ménorragies (25%cas)(adénomyose) Masse pelvienne : kyste endométriosique Cœlioscopie pour bilan de stérilité

Circonstance de découverte Asymptomatique dans 25 à 50% des cas, découverte fortuite lors D’un examen clinique (masse annexielle) D’un échographie (kyste ovarien) D’une cœlioscopie pour bilan de stérilité => Retard diagnostic fréquent: 9 ans, les lésions peuvent parfois alors être étendues

Circonstance découverte(3) Les « 6 D »: Dysménorrhée secondaire le + souvent Dysovulation Dyspareunie profonde Douleur pelvienne chronique Défécation douloureuse, diarrhée Dysurie

Symptômes de l’endométriose Communs Non rares Occasion. Rares Dysménorrhée Dysovulation Infertilité Dyspareunie Algies pelviennes Métrorragies Dysurie Lombalgies Dyschésie Ténesme Hématurie Rectorragies Algie ombilicale Saignement vaginal Abdomen aigu Hémoptysie Occlusion digestive Hydronéphrose

Examen clinique Souvent négatif Spéculum : TV : Petits kystes bleutés sur le col Petits nodules bleus et arrondis sur le vagin TV : Nodules douloureux au niveau du Douglas Rétroversion utérine fixée Ovaire  de volume et douloureux, ± fixé TR : atteinte recto-vaginale

Bilan complémentaire Écho. (+++), par voie abdo. et vagin. voire endorectale HSG : adénomyose et lésions tubaires IRM : parfois utile au suivi thérap. Cœlio. (+++) : diagnostique et thérap. Bio : CA-125 

ÉCHOGRAPHIE

COELIOSCOPIE

COELIOSCOPIE

Ovarienne

Traitement de l’endométriose Traitement médical : Progestatifs de synthèse (norstéroïdes) en continu, effets secondaires (anabolisme, virilisme) Danatrol : antigonadotrope, 3/j en continu, effets secondaires +++ Analogues de la LH-RH (Décapeptyl, Enantone), 1 injection/mois Régression spontanée à la ménopause

Traitement de l’endométriose Traitement chirurgical : Cœlioscopie opératoire : Électrocoagulation des lésions ou vaporisation laser Kystectomie Résection péritonéale ou des lésions ut sacrées Adhésiolyse Laparotomie résection digestive La chirurgie gynécologique de l’endométriose est la plus difficile

Traitement de l’endométriose En général : Cœlioscopie première à visée diagnostique et thérapeutique ± analogues de la LH-RH si traitement non radical

Traitement de l’adénomyose Traitement médical : Progestatifs de synthèse Le + souvent, résistance au tt médical Traitement chirurgical : En cas d’échec du tt médical Hystéroscopie opératoire : endométrectomie subtotale si utérus de petit volume et femme jeune (20 à 50% d’échec) Hystérectomie totale le + souvent

Conclusion Douleurs Stérilité Asymptômatique Gravité… Traitement médico-chirurgical

SALPINGITE

Salpingite aiguë En  par  des MST 30% des infections génitales hautes Clinique : Femme jeune ou ado Douleur pelvienne d’apparition brutale, violente Fièvre à 39° Leucorrhées jaunâtres, nauséabondes Recherche FR : changement récent de partenaire, DIU

Salpingite aiguë: Terrain Femme jeune <30 ans en age de procréer Multiplicité des partenaires sexuels Vaginose bactérienne Présence DIU, procédure endo-utérine Faible niveau socio-éco Tabagisme Infection par VIH

Salpingite aiguë: physiopath Infection ascendante, à partir vagin et/ou col utérin Évolution à bas bruit fréquente expliquant la fréquence des séquelles et stérilité tubaire

Salpingite aiguë: les germes 2 types: IST: Chlamydia Tracomatis, et Gonocoque Germes de la flore colique: entérobactéries, (E Coli) et vaginale: Streptocoque (surtout B), et anaerobies Bacteroides fragilis, Prevotella bivius, peptococcus et peptostreptococcus Association des 2 types dans 50 % des cas

Salpingite aiguë Clinique (suite) : Bilan paraclinique : Pelvis sensible dans son ensemble Pas de défense ni contracture TV très douloureux avec empâtement des 2 annexes Bilan paraclinique : Prélèvement endocervical NFS, VS, CRP, sérologies Echo : masses annexielles hétérogènes + aspect œdémateux de l’endomètre

Salpingite aiguë: diag différentiel Appendicite aigue GEU Douleurs pelviennes anorganiques PNA Cholécystite aigue Occlusion fébrile Tumeur ou kyste ovarien

Salpingite aiguë Hospitalisation : Surveillance : Cœlioscopie en urgence si tableau de péritonite, en particulier chez nullipare ATBthérapie à large spectre (Augmentin® + Oflocet®) OU Ceftriaxone / cycline Bloquage de l’ovulation par OP (dystrophie ovarienne) Surveillance : Clinique : douleur, t°, état général Bio. : NFS, VS, CRP Echo