infertilité: que faire en pratique ? C. Morinière, 18 novembre 2014

Quand demander un bilan de débrouillage ? Prise en charge en AMP après 2 ans de désir de grossesse mais… Augmentation de l’âge de la première maternité chez la femme (diminution marquée de la fertilité à partir de 37 ans)

Quelques chiffres 10 à 15% des couples consultent pour infertilité Fécondabilité en fonction de la durée d’infertilité 25%/cycle à l’arrêt de la CO 12%/cycle à 1 an 8%/cycle à 2 ans

Quelques chiffres Taux de conception par cycle selon l’âge 25 ans : 24 % 35 ans : 12 % 40 ans : 6 %

Quand demander un bilan de débrouillage ? Donc raccourcir ce délai en fonction de l’âge Et si facteur évident d’infertilité infertilité tubaire absolue azoospermie anovulation

Madame

Madame Interrogatoire Rechercher un contexte évocateur la femme au sein du couple Desir d’enfant Sexualité Gestité parité avec conjoint actuel ? Premières règles, longueur du cycle cycles courts spanioménorrhée ou aménorrhée Dysménorrhées, dyspareunie, douleur défécation

Madame Interrogatoire Rechercher un contexte évocateur Antécédent chirurgicaux et ou IST Toxiques: tabac alcool canabis ATCD chimio ou traitement potentiellement stérilisant ATCD familiaux: âge de la ménopause mère sœur, cancer handicap dans la famille

Madame Examen clinique Rechercher un contexte évocateur AGE Poids taille IMC tour de taille (80cm) Examen gynéco classique caractère sexuel secondaire Recherche Signes d’hyperandrogenie clinique : acné hirsutisme alopécie

Madame Examen paraclinique COURBE de température maxi 3 mois!! Test de Huhner: 8 à 12 h après RS Prélèvement de la glaire cervicale Score de Insler et cotation des spz mobile

Madame bilan hormonal Bilan hormonal : 2ème ou 3ème jour du cycle FSH normale < 12ui, LH normale < 15 ui, E2 normale < 60 pg/ml PRL normale <27ng/ml, TSH de principe Si trouble des règles et/ou hirsutisme: Testostérone 17OHprogesterone à J 20 - J 25 du cycle Dosage de la progesterone (Nal:>3ng/ml)

Madame bilan hormonal L’AMH = hormone antimullérienne Facteur le plus prédictif de la réserve ovarienne Peut être réalisée à n’importe quel moment du cycle, reproductible Normes : 2 et 6,8 ng/ml Non remboursée (40 euros) AMH AMH AMH AMH

échographie pelvienne Madame échographie pelvienne Échographie pelvienne endovaginale pendant les règles : contrôle utérus annexes et ovaires avec le compte de follicules antraux ( CFA) (entre 2 et 9 mm)

hystérosalpingographie Madame hystérosalpingographie Sérologie chlamydiae augmente la sensibilité de l’HSG Trompes perméables Obstruction tubaire

Ou Hystéro-sono-salpingographie (Hycosy) Madame Ou Hystéro-sono-salpingographie (Hycosy) Si patiente avec trouble des règles sans atcd particulier Trompes perméables 15

Monsieur

Monsieur Interrogatoire Rechercher un contexte évocateur L’homme au sein du couple désir d’enfant Sexualité paternité antérieure

Monsieur Interrogatoire Rechercher un contexte évocateur Âge mode de vie ATCD médicaux maladie chronique diabète obésité DDB traitement potentiel stérilisant ATCD familiaux ATCD infectieux (épidydimite) IST ATCD chirurgicaux (cure de hernie, ectopie testiculaire)

Monsieur Interrogatoire Exposition au toxiques Tabac : troubles érectiles, baisse de libido, altération de la qualité spermatique Canabis: capacité de fécondation, altération du sperme Alcool: troubles de la spermatogenèse (numération, mobilité, volume)

Monsieur Interrogatoire Rechercher un contexte évocateur Exposition professionnelle physique Radiations ionisantes Radiations non ionisantes: Micro-ondes Chaleur : boulangerie, cuisine, sidérurgie, céramique, position assise prolongée (+2°C en 2 h) Chimique Pesticides, herbicides Métaux lourds: plomb, cadnium, mercure Phtalates (miment stéroides) Dibromochloropropane …et la liste est longue !

LES SUBSTANCES POUVANT AGIR COMME DES PERTURBATEURS ENDOCRINIENS SONT TRES REPANDUES Hydrocarbures Pesticides Détergents Matières plastiques Heavy metals Herbicides Métaux lourds Cosmétiques Médicaments Cosmetics Cosmetics

Monsieur Rappel composition du sperme 60% 35 % 5%

DÉCLIN DE LA QUALITÉ DU SPERME AU COURS DES 50 DERNIÈRES ANNÉES Monsieur Epidémiologie DÉCLIN DE LA QUALITÉ DU SPERME AU COURS DES 50 DERNIÈRES ANNÉES 61 publications de 1938 à 1990  15 000 hommes MAIS Populations étudiées différentes Carlsen et al 1992

Monsieur Epidémiologie Incidence per 100.000 10.0 7.5 5.0 2.5 0.0 La modification de la qualité du sperme n’est pas isolée Incidence per 100.000 INCIDENCE 0.0 2.5 5.0 10.0 7.5 1943 1958 1973 1988 -Cancer du testicule -Hypospadias -Cryptorchidie

Monsieur Epidémiologie

Monsieur Examen clinique Général poids taille imc Morphotype, caractères sexuels 2eres (pilosité, gynécomastie) Cicatrices (hernie) Scrotum : cicatrice, hydrocèle, kyste sébacé Testicules: consistance, sensibilité, taille N: fermes, sensibles, taille > 15ml déférents non perçus : agénésie Varicocèle Verge méat Toucher rectal : Prostate 26

Monsieur Spermogramme Spermogramme Laboratoire agréé (CHU, Andébio) Non à domicile Si anomalie, ne jamais conclure sur un seul spermogramme et contrôler 3 mois après avec Test de Migration Survie

Monsieur Spermogramme Paramètres du sperme Nombre : supérieur à 15 millions/ml Azoospermie, oligospermie Mobilité : supérieur à 32% (mobiles rapides et progressifs) Asthénospermie Formes normales : supérieures à 30% selon David 4% selon Krueger Tératospermie TMS++ si spg anormal soumis a une entente préalable

Monsieur Spermoculture Spermoculture positive attention contamination des germes de l’uretre (boire beaucoup avant un spermogramme règles d’hygiène strictes) Traitement si Numération: seuil 10³ UFC/ml Espèce Pathogènes : Entérobactéries (E coli, Klebsiella, Proteus) Gonocoque, C. trachomatis, Ureaplasme, Mycoplasma Espèces Contaminants : Enterococcus faecalis, Staph. Blancs, Strepto A B CG Caractère monomorphe des cultures Monomorphe= identification + antibiogramme 29

A l’issue du bilan

Au terme de ce bilan Etablir un diagnostic Tableaux gynécologiques : orientation Infertilité tubaire : prise en charge dans centres AMP : chirurgie+/-FIV Trouble de l’ovulation : stimulation de l’ovulation Insuffisance ovarienne prématurée : agir s’il en est encore temps adresser en AMP

Au terme de ce bilan Etablir un diagnostic CAT patients avec anomalies du spermogramme Contrôle spermogramme avec TMS Orientation vers centres spécialisés Pour une prise en charge en IIU, FIV ou ICSI selon la sévérité de l’atteinte TMS > 1million/ml = IIU TMS entre 0,5 et 1 million/ml = FIV TMS < 0,5 million/ml = FIV/ICSI

Au terme de ce bilan Etablir un pronostic Evaluer les chances de grossesse Trop tard Trop tôt +/- Adresser en PMA Évaluer les chances de la PMA (taux de grossesse après 40 ans en FIV < 7%)

1.L’AGE Un marqueur clinique 37 ans Broekmans et al, 2007

Un marqueur clinique 1.L’AGE Van Kooij …Fertil Steril 1996;66:769-775 Age dependent decrease in embryo implantation rate after IVF

Un marqueur clinique 2.Cycles courts Cycles courts < 26 jours mauvais pronostic Raccourcissement de la phase folliculaire VANZONEVELD 2003 Prédictive des résultats en FIV PAMPIGLIONE 1988

3.Le Compte des Follicules Antraux au 3éme jour du cycle Compte des follicules préantraux entre 2 et 9 mm Représente la cohorte de follicules sélectionnables Par échographie endo-vaginale en début de cycle fait par un échographiste exercé Peu de variation intercyclique CFA normal > 10

Un Marqueur hormonal 4.l’AMH : Hormone Anti Mullerienne Produit par les cellules de la granulosa des follicules préantraux Valeur normale: > 2 ng/ml Diminue avec l’âge Prédictif des résultats de la FIV

5.FSH au 3éme jour du cycle corrélé au taux d’oestradiol Un Marqueur hormonal FSH > 10 et oestradiol bas FSH basse et E2 élevé: même pronostic que FSH élevée ( Licciardi FL Fertil Steril 1995)

CONCLUSION: Les facteurs de mauvais pronostic de l’AMP Si associés: AGE >37 ans CYCLE < 26JOURS AMH < 2ng/ml CFA < 8 FSH OESTRADIOL au 3ème jour du cycle

Accès a la PMA

En pratique, Ce que dit la Loi La PMA est actuellement réservée aux couples hétérosexuels vivants. Cependant, accessible uniquement aux couples avec d'une infertilité médicalement constatée Elle est également ouverte aux couples dont l'homme ou la femme présente une maladie grave susceptible d'être transmise à l'enfant. Preuve d’une vie commune Le délai de 2 ans de vie commune a été supprimé Équipe de PMA doit se soucier de l’intérêt de l’enfant à naître revisée en 07/2011

En pratique, Ce que dit la Loi Le transfert d’embryon post mortem est interdit ainsi que l’insémination La GPA est interdit La vitrification est autorisée (ovocytes et embryons) Le don de gamètes est toujours anonyme, gratuit et volontaire Le donneur doit être majeur, et n’a pas forcément encore procréé. (Décret d’application en attente) Interdiction de recherche sur l’embryon sauf dérogation revisée en 07/2011

En pratique, Ce que dit la sécu Prise en charge 100% art 322312 de 18 à 43 ans pour la femme pour l’homme pas de limite d’âge ni de limite de tentative si change de femme En pratique dans le service pas de prise en charge après 60 ans de 6 IUU et 4 FIV-FIV ICSI entièrement remboursée Remise à zéro dès accouchements et parfois des que HCG positifs

En pratique, règles de bonnes pratiques Sérologies du couple HIV syph hep B et C de moins de 3 mois première tentatives puis valable 1 an Bilan minimale obligatoire Spermoculture de moins de 6 mois si IIU PV et spermoculture de moins de 6 semaines si FIV Habilitation des médecins par l’ABM puis ARS Visite d’inspection ARS tous les 2 ou 3 ans

Les traitements de la PMA

Les protocoles de stimulation

Les médicaments Pour stimuler Pour déclencher l’ovulation FSH : puregon, gonal F, menopur, fostimon pergoveris Pour déclencher l’ovulation HCG 5000 ou 10000, ovitrelle Pic de LH

Les médicaments Pour bloquer l’ovulation Analogues de la GnRH : Décapeptyl Antagonistes de la GnRH: Cétrotide, Orgalutran

Principe de la stimulation iiu ou simple hCG Injections FSH faible dose (75ui) Whoosh 36 h IIU FSH RS

+ blocage de l’ovulation Principe de la stimulation FIV ICSI Injections FSH hCG + blocage de l’ovulation par agoniste ou antagoniste du GnRH Whoosh 36 h FIV FSH Meta 2

Les moyens de surveillance Échographie +/-J1 1ère échographie J6 puis en fonction de la croissance folliculaire

Les moyens de surveillance Prise de sang : oestradiol++ J 6 puis en fonction de la croissance folliculaire Oestradiol Jours

2 types de protocole Protocole long Protocole antagoniste

Protocole long J21 hCG Agoniste du GNRH FSH Whoosh 36 h R FIV Meta 2

Protocole antagoniste Prétraitement par œstrogène à J25 hCG antagoniste du GnRH à J6 FSH Whoosh 36 h R FIV Meta 2

Les différentes étapes La stimulation Le déclenchement de l’ovulation La ponction ovocytaire Le recueil de sperme Mise en fécondation Le transfert d’embryon

Le déclenchement Par HCG ou ovitrelle Lorsque au moins 3 follicules atteignent 17mm Permet la maturation ovocytaire La ponction a lieu 36h après le déclenchement

Les différentes étapes La stimulation Le déclenchement de l’ovulation La ponction ovocytaire Le recueil de sperme Mise en fécondation Le transfert d’embryon

La ponction ovocytaire Au bloc opératoire Sous anesthésie générale ou locale et hypnose

Les différentes étapes La stimulation Le déclenchement de l’ovulation La ponction ovocytaire Le recueil de sperme Mise en fécondation Le transfert d’embryon

Le recueil de sperme Au laboratoire le matin de la ponction Par masturbation Délai d’abstinence seulement 48h Préparation capacitation

Les différentes étapes La stimulation Le déclenchement de l’ovulation La ponction ovocytaire Le recueil de sperme Mise en fécondation Le transfert d’embryon

Mise en fécondation FIV, FIV-ICSI

Les différentes étapes La stimulation Le déclenchement de l’ovulation La ponction ovocytaire Le recueil de sperme Le transfert d’embryon

Le transfert embryonnaire Au 2ème ou 3ème jour après la ponction Au maximum 2 embryons Parfois transfert embryon unique au 5ème jour Test de grossesse 15 jours après le transfert

Conclusion Bilan a réaliser si femme âgé Si facteur évident ou au bout de 1 a 2 ans d’essai. traitement : Stimulation multi folliculaire Temps précis à respecter Protocole antagoniste : aux patientes avec un risque d’HSO

Merci de votre attention Si vous voulez j’ai un film du service