STML Sousse LE REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN Dr K. SKANDRANI - Dr J. SAYADI – Dr A. HAYOUNI - Dr F. BOUZAOUACHE STML Sousse - Laboratoires Médis 7/9/2007

PRISE EN CHARGE D’UN PATIENT PRESENTANT UN TABLEAU DE RGO Dr Karim SKANDRANI 7/9/2007

Depuis 10 ans, 3 axes de progrès développés pour traiter le RGO: Dépenses de santé importantes en terme d’explorations, de traitements médicaux (IPP) et chirurgicaux. Depuis 10 ans, 3 axes de progrès développés pour traiter le RGO: Traitement médical (IPP+++) mais 20-30% imparfaitement soulagés Nécessité de traitement au long cours Contrôle imparfait de la sécrétion acide nocturne Pour le RGO non acide: pas de molécule efficace. 7/9/2007

Traitement chirurgical: voie cœlioscopique ++ MAIS QUI N’A APPORTE AUCUN CHANGEMENT DANS LES INDICATIONS CHIRURGICALES. Traitements endoscopiques: Enteryx®, radiofréquence et sutures endoscopiques: non efficaces à long terme, très chers et parfois dangereux  non utilisés en pratique courante. 7/9/2007

Buts du traitement Soulagement des symptômes et un retour à une qualité de vie normale dans tous les cas. Prévention des récidives dans les formes symptomatiques à rechutes fréquentes et les œsophagites peptiques sévères ou compliquées. 2 étapes du traitement: 7/9/2007

STRATEGIE THERAPEUTIQUE INITIALE 7/9/2007

STRATEGIE THERAPEUTIQUE INITIALE (1) Symptômes typiques et espacés (en l’absence de signes d’alarme): RHD + Anti acides, alginates ou anti H2 faiblement dosés (effet plus long) Lutter contre l’obésité dans tous les cas. 7/9/2007

7/9/2007

STRATEGIE THERAPEUTIQUE INITIALE (2) Symptômes typiques rapprochés (≥ 1/sem.) chez un patient < 50 ans sans signes d’alarme: Ttt continu x 4 semaines au moins par IPP ou anti H2 et arrêt du ttt si réponse favorable. Fibroscopie si échec ou récidive précoce. 7/9/2007

STRATEGIE THERAPEUTIQUE INITIALE (3) > 50 ans et/ou signes d’alarme  fibroscopie: Œsophagite peptique (OP) absente ou non sévère  IPP x 4 semaines. OP sévère ou compliquée  IPP x 8 semaines puis contrôle endoscopique. Si absence de cicatrisation ou de rémission symptomatique  augmenter les doses IPP. 7/9/2007

STRATEGIE THERAPEUTIQUE A LONG TERME 7/9/2007

STRATEGIE THERAPEUTIQUE A LONG TERME (1) Le traitement initial doit être arrêté lorsqu’il permet la disparition des symptômes sauf en cas d’OP sévère ou compliquée  traitement continu ou chirurgie. Cas fréquents de récidives très espacées des symptômes (sans OP ou OP non sévère)  ttt intermittent idem ttt initial efficace. 7/9/2007

STRATEGIE THERAPEUTIQUE A LONG TERME (2) Rechutes fréquentes ou précoces à l’arrêt du traitement  traitement d’entretien/ IPP à doses adaptées OU chirurgie. TOUPET NISSEN 7/9/2007

ALGORITHME DE PRISE EN CHARGE D’UN PATIENT ATTEINT DE RGO QUI PERSISTE MALGRE UN TRAITEMENT ANTI SECRETOIRE BIEN CONDUIT 7/9/2007

pH métrie œsophagienne Histoire de la maladie Fibroscopie haute pH métrie après arrêt du traitement Diagnostic correct? Symptômes/ RGO acide Symptômes non liés à un RGO acide IPP OU AJOUTER ANTI H2 Symptômes persistent Disparition des symptômes Envisager d’autres diagnostics pH métrie œsophagienne SOUS traitement Continuer le traitement 7/9/2007

Mauvaise observance? pH métrie œsophagienne SOUS traitement Anti sécrétion efficace Inhibition acide insuffisante Mauvaise observance? Zollinger Ellison? Envisager ATC ou chirurgie 7/9/2007

pH métrie œsophagienne Histoire de la maladie Fibroscopie haute pH métrie après arrêt du traitement Diagnostic correct? Symptômes/ RGO acide Symptômes non liés à un RGO acide IPP OU AJOUTER ANTI H2 Symptômes persistent Disparition des symptômes Envisager d’autres diagnostics pH métrie œsophagienne SOUS traitement Continuer le traitement 7/9/2007

Envisager d’autres diagnostics Faux diagnostic de RGO AUTRES Dyspepsie fonctionnelle et la gastroparésie Brulures rétro sternales fonctionnelles Douleurs rétro sternales fonctionnelles: manométrie++. Syndrome de rumination Aérophagie Vomissements Achalasie de l’œsophage Sténose œsophagienne Œsophagite médicamenteuse Reflux non acide (RDGO): Bilitec, impédance métrie. Œsophage acido sensible. Echappement acide nocturne 7/9/2007

Indications du traitement chirurgical Patients avec un RGO typique ou atypique répondant parfaitement au traitement médical mais qui préfèrent la chirurgie : car ils cherchent un effet thérapeutique prolongé pour des raisons personnelles car ils tolèrent mal les IPP Régurgitations importantes persistantes malgré le contrôle du pyrosis. Sténoses peptiques récidivantes chez un jeune patient. Complications respiratoires dues aux régurgitations. 7/9/2007

(QUELQUES) COMPLICATIONS DE LA CHIRURGIE Dysphagie post opératoire: 20% Chirurgie anti RGO refaite dans 2.3% Mortalité: 0.8% Réutilisation des médicaments anti sécrétoires chez 50% des patients au bout de 5 ans. 7/9/2007

IPP OU CHIRURGIE?? 7/9/2007

Les IPP ont révolutionné la prise en charge du RGO et de ses complications (œsophagite, sténose peptique et l’œsophage de Barrett). Tous similaires pour les formes non érosives ou les OP peu sévères (grade A + B de Los Angeles) 7/9/2007

Esomeprazole > aux autres IPP dans les grades C + D ? Effets secondaires à long terme: pneumonies, infections intestinales, ostéoporose, cancers gastriques(?) 7/9/2007

INDICATION DE L’UN OU L’AUTRE DE CES TRAITEMENTS SUR LES PREFERENCES DU PATIENT ET LE TERRAIN. 7/9/2007

CONCLUSIONS 7/9/2007

CONCLUSIONS(1) Le RGO est une pathologie dont la prévalence tend à augmenter/ obésité? H. pylori ? Le diagnostic est essentiellement clinique dans les formes typiques. Dans les formes atypiques  recours obligatoire à la fibroscopie ± pH métrie. 7/9/2007

CONCLUSIONS(2) Le traitement médical par IPP et la chirurgie anti reflux ont la même efficacité à long terme mais avec des effets secondaires potentiels. La voie cœlioscopique n’a pas changé les indications opératoires. Traitements endoscopiques: protocoles de recherche. 7/9/2007