1 La réparation méniscale en 2010 technique et résultats Nicolas PUJOL, Philippe BOISRENOULT, Philippe BEAUFILS Centre Hospitalier de Versailles FRANCE

Plan  Résultats  Technique

Moyens d’évaluation de la réparation méniscale  Clinique: court-long terme - Subjectif - Objectif - Arthrose  Echecs - Méniscectomie - Réparation itérative  Résultats anatomiques - Cicatrisation  Résultats morphologiques - raccourcissement

Résultats subjectifs  Séries et scores disparates++ (IKDC, KOOS, LYSHOLM…)  A long terme: 60 à 90% de bons résultats  Déterioration potentielle avec le temps (90% à 3 years, 70% à 6.5 years) Lee Am J sports Med 2005  QOL meilleure qu’après meniscectomie partielle Shelbourne Arthroscopy 2004

Résultats objectifs Symposium SFA 2003-Esska 2004 Lozano Clin Orthop 2007 Pujol Am j Sports Med 2008 Barber Arthroscopy 2009 Logan Am J Sports Med 2009  Mobilités normales: 97%  Pas d ’épanchements 95%  18-20% Quelques douleurs résiduelles  Résultats bons, mais rarement excellents

Arthrose?  Etudes comparatives?  Rockborn KSSTA réparations Vs 30 meniscectomies à 7 ans  10% arthrose vs 27%  De Haven Am J Sports Med 1995 n=33 15% si réparation Vs 57% si méniscectomie secondaire

Arthrose (2)?  À 10 ans:  8 à 15% vs 3 à 5% genou controlatéral Eggli Am J sports Med 1995 Rockborn JBJS Br 2000 Steenbrugge Knee 2002 Ventakachalam Knee 2001 De Haven Am j Sports Med 1995 …

Echecs  Taux global: 0 à 43.5%, moyenne 15% Lozano Clin Orthop 2007: lit review

Echecs: Quand?  Avant 24 mois++  SFA symposium 2003: 79%  Siebold Arthroscopy 2007: 81.5% SFA symposium 2003 Processus de cicatrisation méniscale 6 à 18 mois Arnoczky Arthroscopy 1994

Echecs: méniscectomie  3 Définitions d’un échec après réparation: - Avant 6 mois: faute technique, sélection - Entre 6 et 24 mois +++: défaut de cicatrisation - Après 24 mois: nouvelle lésion après « cicatrisation » Kurosaka JBJS Br 2002: 14%

Résultats anatomiques: comment évaluer?  Arthroscopie  Arthrographie  Arthro TDM  IRM  Arthro-IRM

Meilleurs moyens d’évaluation  IRM: Peu fiable Arnoczky Arthroscopy 1994 Muellner T Am J Sports Med 1999 Miao KSSTA 2009  Arthro-IRM?  Arthro-TDM ARTHROSCOPIE

Revue de littérature Anatomical Results Complete Healing 42 to 75% Arthroscopy (n=504) Arthrography/CT (n=253) 70% 56% Discordance ++

En Résumé: résultats anatomiques  83 % Cicatrisation partielle ou complète (73-91%)

Correlation anatomo-clinique?  Controverse++  Morgan Am J Sports Med % asymptomatiques 65% cicatrisés, 19% partiels  Cannon Am J sports Med % des cicatrisations partielles sont asymptomatiques  Pujol Am j Sports Med 2008  N=53  Corrélation anatomoclinique entre score subjectif et cicatrisation globale

Modifications morphologiques  Raccourcissement 10 à 15%  Meilleure cicatrisation  Effets à long terme? Pujol Am j Sports Med 2008

En conclusion: 10 à 15%  Résultats anatomiques - Défaut de cicatrisation  résultats morphologiques - raccourcissement  Mauvais résultats cliniques - Subjectifs - Objectifs - Arthrose  Echecs Meniscectomie Réparations itératives 15% 10 à 15% 15% 10 à 15% 15%

Réparation méniscale  Objectif= cicatrisation méniscale  Résultats subjectifs meilleurs si cicatrisation  Méniscectomie secondaire 10-15%  « Savoir prendre le risque d’un échec » Symposium SFA 2003 Lozano Clin Orthop 2007 Pujol Am j Sports Med 2008 Barber Arthroscopy 2009 Logan Am J Sports Med 2009

Indications:  Lésion: - Périphérique en zone vascularisée - <3 mois - étiologie traumatique - LCA sain ou reconstruit

Principes de réparation:  AVIVEMENT  Sutures verticales- horizontales-obliques « tout en dedans »  Sutures de dehors en dedans pour le segment antérieur

Avivement  Essentiel+++ - Rape - Shaver - pince Il faut enlever du tissu méniscal = « méniscectomie partielle périphérique »

Implants hybrides « tout en dedans »

Localisation des implants  Segment moyen/postérieur  Espacés de 5mm  Pas trop près (biologie / biomécanique)  Pas trop éloignés ( stabilité )  Sutures verticales>obliques>horizontales  Souvent 3

Technique: suture horizontale

Technique suture verticale

Technique suture inférieure

Technique de dehors en dedans  Pour le segment antérieur  Risques de lésions nerveuses Courtesy Dr Espejo Baena

Segment antérieur: réparation de dehors en dedans

Conclusion:  Fiable, reproductible  Difficile  Bons résultats

Réparation à ciel ouvert Indications:  Clivage horizontal grade II/III du sujet jeune et sportif  Kyste méniscal

Technique opératoire. Arthroscopie diagnostique médial.Abord postéro- médial genou fléchi à 90 ° Arthrotomie rétro-ligamentaire Désinsertion ménisco-synoviale Avivement du clivage et du mur méniscal Suture par des points verticaux au fil lentement résorbables type PDS 0® noués en intra-articulaire. Fermeture plan par plan sans drainage

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