Action contre la Faim Paris, 10 mai 2012 L’élimination de la carence iodée, un défi de santé publique réaliste et nécessaire par Bruno de Benoist Consultant

Pourquoi la carence iodée ? Présente dans 148 pays et affecte près de 2 milliards de personnes Première cause d’handicap psychomoteur de la première enfance qui puissent être prévenue L’approche préventive est : bien codifiée reconnue par la communauté internationale Un des rares succès parmi les programmes nutritionnels La carence iodée est une priorité de santé publique

L’iode L’iode est un oligo-élément utilisé par la thyroïde pour la synthèse des hormones thyroïdiennes doit être apporté par l’alimentation Les hormones thyroïdiennes – et l’iode – sont essentielles pour la vie des mammifères, en l’occurrence l’homme ont pour rôle principal : le fonctionnement des métabolismes la croissance

Les causes de la carence en iode Le cycle de l’iode L’iode se trouve essentiellement dans les océans (50μg/L) Par évaporation, l’iode entre dans l’atmosphère puis tombe sous forme de pluie et enrichit en iode le sol La teneur des sols en iode est de ± 400ppm, soit 20 fois plus que celles des roches et des minéraux Dans plusieurs régions, les sols ont été lessivés par la glaciation, l’érosion et les inondations ce qui a réduit leur teneur en iode, p.ex. : les régions montagneuses (Alpes, Andes, Himalaya) les régions d’inondation fréquente (Asie du sud est) de nombreuses régions d’Afrique, d’Amérique et d’Europe Là où le sol est pauvre en iode : les produits végétaux et animaux sont pauvres en iode les populations dont l’alimentation dépend des produits locaux ont des apports d’iode insuffisants et sont exposés au risque de carence iodée

Apport en iode recommandés Groupes d’âge France Union Européenne USA/Canada OMS/FAO ANC (AFSSA, 2001) PRI (SCF, 1993) RDA (IOM, 2001) RNI (WHO, 2006) Microgrammes/jour 0-6 mois 100 - 110 6-12 mois 50 130 2-10 ans 90 70-100 150 11-14 ans 120 Adulte Femmes enceintes 220 250 Femmes allaitantes 160 290

Principales sources alimentaires en iode Produits alimentaires Teneur en iode (μg/100 g) Algues marines séchées 10 000-20 000 Sel iodé 1 500 Farine de poisson 100 Poissons frais (thon et hareng) 40-90 Ail frais 80-90 Ananas frais 30 Lait 10-15 Céréales 5

Les conséquences de la carence iodée La thyroïde est le seul organe connu où l’iode soit mis en réserve La carence iodée entraîne une déplétion iodée de la thyroïde d’où : hypothyroïdie et troubles dus à la carence iodée (TDCI) La femme enceinte et le jeune enfant sont à la fois les plus à risque et les plus sensibles à la carence iodée : les hormones thyroïdiennes sont nécessaires à la croissance et à l’activation des métabolismes la thyroïde fœtale n’est fonctionnelles qu’au 3ème mois l’hypothyroïdie maternelle entraîne des troubles de la croissance fœtale, notamment du cerveau d’où un retard cognitif et staturo-pondéral ± marqué du jeune enfant

Troubles du à la carence iodée (TDCI) Manifestations cliniques Groupes d’âge Manifestations cliniques Tous les âges Hypothyroïdie Goitre Susceptibilité accrue aux radiations Hyperthyroïdie due à l’iode Foetus Avortement spontané Anomalies congénitales Mortalité périnatale Nouveau-né Crétinisme Enfant et adolescent Altération des fonctions cognitives Retard du développement staturo-pondéral Adulte Réf. : d’après B. Hetzel, Lancet, 1983 ; WHO et al. , 2006

La mesure de la carence iodée dans une population Population cible les enfants de 6 à 14 ans les groupes à risques : femmes enceintes, nouveau-nés Indicateurs Taux total de goitre mesure la présence de TDCI Iode urinaire ≤ 100 μg/mL (médiane de référence) mesure le risque de TDCI TSH chez le nouveau-né détecte l’hypothyroïdie et le risque d’atteinte cérébrale Faisabilité Ces indicateurs sont : fiables faciles à collecter le coût de l’analyse de l’iode urinaire et la TSH est faible

Critères pour évaluer le statut iodé d’une population Concentration médiane de l’iode urinaire (μg/L) Apports iodé alimentaires Statut iodé Enfants > 6 ans et adultes Femmes enceintes et allaitantes <20 Insuffisants Carence sévère 20-49 Carence modérée 50-99 <150 Carence légère 100-199 150-249 Adéquats Statut iodé adéquat 200-299 250-499 Supérieurs aux besoins Léger risque d’hyperthyroidie >300 >500 Excessif Risque d’hyperthyroïdie Réf. : WHO, UNICEF, ICCIDD, 2007

Statut iodé de la population mondiale (2011) Nombre total (million) Régions de l’OMS Carence iodée Proportion (%) Nombre total (million) Afrique 40,0 321,1 Amérique 13,7 125,7 Asie du sud est 31,6 541,3 Europe 44,2 393,3 Méditerranée orientale 37,4 199,2 Pacifique occidental 17,3 300,8 TOTAL 28,5 1 881,2 Réf. : Andersson et al, 2011

Méthodes de prévention de la carence iodée

Le but ultime de la prévention est de maintenir normale la fonction thyroïdienne En pratique, la prévention consiste à apporter une quantité d’iode additionnelle pour couvrir les besoins : c.-à-d. maintenir l’iode urinaire ≥ 100 μg/L Théoriquement, l’apport additionnel d’iode devrait être calculé sur la base du déficit, en pratique, il est fixé à 150 μg/j Deux approches sont proposées : la supplémentation la fortification alimentaire

La supplémentation en iode par voie orale Consiste : dans la prise quotidienne d’iodure de potassium ou la prise annuelle ou biannuelle d’une large dose d’iode (250 à 500 mg) sous forme d’acide gras iodés à diffusion lente (Lipiodol) Réservée : aux situations de carence sévère aux populations qui n’ont pas accès à des produits fortifiés en iode (sel iodé) aux femmes enceintes Contraintes : requiert un support logistique pour la distribution

La fortification des aliments  De plus en plus utilisée en santé publique dans la prévention des carences nutritionnelles A plusieurs avantages : assure des apports adéquats de nutriments s’ils répondent aux besoins réels de la population carencée n’entraîne pas d’effet secondaire si le contrôle de qualité est efficace (pas de surdosage) atteint toute la population notamment les groupes à risque et/ou démunis est bien acceptée car n’affecte pas les habitudes alimentaires a largement montré son efficacité la technologie de fortification est raisonnablement bien maîtrisée

Le sel iodé Le sel est considéré comme le véhicule de choix pour la fortification iodée depuis les années 80s (OMS, 1986) Plusieurs raisons : il est consommé par toute la population de façon continue et en quantité constante l’addition d’iode ne modifie pas ses qualités organoleptiques (goût, odeur, couleur) la technologie d’iodation du sel est simple, peu coûteuse le contrôle de qualité peut se faire facilement à tous les niveaux de la chaîne alimentaire (producteur, grossiste, ménage) il est utilisé depuis les années 20s et a largement montré son efficacité et son innocuité pour réduire la carence iodée

L’utilisation du sel iodé présente aussi des inconvénients Dans de nombreux pays, le sel est produit dans de petites unités qui : n’ont pas les moyens ou la motivation d’ioder le sel ; ne peuvent pas garantir un contrôle de qualité interne du sel iodée d’où le risque : d’iodation insuffisante ; de surdosage iodé (hyperthyroïdie)

Autre problème du sel iodé : l’hypertension La consommation de sel est associée au risque d’HTA : l’HTA est la cause principale des maladies cardiovasculaires, une des premières causes de mortalité dans le monde ; Le niveau d’iodation du sel (20-40 ppm) est basée sur une consommation de 10 g/j de sel l’OMS recommande de réduire la consommation de sel au-dessous de 5g/j On ne peut sous-estimer la difficulté de concilier : la réduction de la consommation du sel et la promotion de l’utilisation du sel iodé

Quelles sont les options pour réduire la consommation de sel sans diminuer les apports d’iode ? Deux options sont possibles : augmenter la teneur du sel en iode associer au sel iodé un autre véhicule iodé Quelle que soit l’option choisie, il existe un risque de surdosage iodé et, donc, d’hyperthyroïdie Pour éviter ce risque, il est essentiel : de garantir un contrôle de qualité interne/externe efficace et fiable des produits iodés

Autres véhicules potentiels pour l’iodation Eau de boisson Eau de puits (Afrique de l’Ouest, Indonésie) diffuseur d’iode (support polymère) placé dans le puits l’eau de puits doit être la seule source d’eau de boisson le support doit être changé régulièrement Eau d’irrigation des rizières (Chine) Lait (Royaume Uni, Europe du Nord) Consommation variable Pain (Australie, Pays Bas) Huile végétale (Ukraine, Roumanie) Consommation constante Apport d’acides gras insaturés Pas d’effet secondaire

Sel iodé Huile végétale iodée Consommation Stable, continue, large couverture Production (Contrôle) Production de sel moins centralisée que la production d’huile Mise en œuvre facile Coût 0.4-0.5 cts/kg sel 0.4 cts/kg huile Propriétés Inchangées Effets secondaires HTA si apports excessifs (>5g/d)  Énergie si apports excessifs Fortification multiple oui Bénéfices nutritionnels Essentiel AG insaturés Indication Conseillé par l’OMS et l’UNICEF Complément du sel iodé

Stratégie de lutte contre la carence iodée

Au niveau international Mobilisation de la communauté internationale à l’initiative et sous l’égide de l’OMS Depuis 1985, l’OMS a adopté régulièrement des résolutions sur la carence iodée Adoption de l’objectif de l’élimination de la carence iodée avec l’appui de l’UNICEF soutien financier (iodation du sel, système de surveillance) Appui financier UNICEF : soutien des programmes d’iodation Agences de Coopération bilatérale (Canada, USA) Appui technique Institutions publiques et universitaires (CDC, Emory University) ONG (ICCIDD) Mobilisation des associations de producteurs de sel USA/Canada, Europe, Chine

Partenariat : création d’une Commission internationale sous l’égide de l’OMS et de l’UNICEF Membres ICCIDD Institutions universitaires (Emory University) Fondations Associations de producteurs de sel Mandat Appui technique aux pays Technologie de l’iodation Surveillance des programmes Qualité de l’iodation Surveillance épidémiologique des TDCIs Suivre les progrès par rapport aux objectifs fixés par l’OMS Mobilisation et communication Identifier des financements

Au niveau national : création d’une commission nationale TDCI Sous l’égide du Ministère de la santé Composée de représentants de : OMS, UNICEF divers Ministères (Agriculture, Education, Justice) institutions universitaires (Faculté de Médecine) association nationale des producteurs de sel Mandat Développer un programme de lutte contre les TDCI Mobiliser des financements Assurer la mise en œuvre et la surveillance du programme Préparer une législation sur les conditions et le niveau d’iodation du sel Sensibiliser : les producteurs de sel et la population (Journée (s) “sel iodée”)

Surveillance des programmes au niveau international Résolution de l’OMS (2005) pour que les pays surveillent le statut iodé de leur population Mise en place d’un réseau de laboratoires de référence sous l’égide de CDC et l’université de Bruxelles pour la mesure de l’iode urinaire Création à l’OMS d’une banque de données mondiale sur l’état iodé de la population par pays Rapport à l’Assemblée mondiale tous les deux ans sur : la situation de la carence iodée dans le monde les progrès réalisés en vue de son élimination

Surveillance du programme au niveau national Mise en place d’un système de surveillance épidémiologique statut iodé de la population (tous les 3 à 5 ans) consommation du sel iodé de la qualité du sel iodé Au niveau des ménages (kits pour mesurer l’iode) Au niveau des grossistes et des producteurs par un partenariat entre : le ministère de l’agriculture (contrôle externe) et les producteurs de sel via leur Association nationale (contrôle interne) Rapport à l’OMS tous les 2 ans

Progrès réalisés

La situation actuelle La carence iodée 1,9 milliards de personnes est présente dans 148 pays (données disponibles) sur 193 sous contrôle dans 116 pays reste un problème de santé publique dans 32 pays pas de données dans 45 pays 1,9 milliards de personnes ont un apport alimentaire en iode insuffisant risquent de développer des troubles dus à la carence iodée (TDCI)

Evolution du statut iodé en 2003, 2007 et 2011 par régions (%)

Evolution du statut iodé au niveau mondial en 2003, 2007 et 2011

Statut iodé des pays en 2003, 2007 et 2011 (nombre de pays)

Ménages (%) qui ont accès au sel iodé Régions de l’OMS Ménages (%) qui ont accès au sel iodé Afrique 66,6 Amérique 86,8 Asie du Sud Est 61,0 Méditerranée orientale 49,2 Europe 47,3 Pacifique occidental 89,5 TOTAL 70 Réf. : UNICEF, 2008

Nombre de pays dont le taux des ménages consommant du sel iodé ≥ 90% Année Nombre de pays dont le taux des ménages consommant du sel iodé ≥ 90% 2004 28 2006 33 2010 36 Réf. : UNICEF, 2010

Conclusion En dépit des progrès réalisés depuis les années 80s, il reste près de 2 milliards de personnes carencées en iode La stratégie du sel iodée est reconnue comme une des plus efficaces en santé publique et la carence iodée, comme une priorité Les problèmes auxquels les autorités de santé doivent faire face sont : réactiver la mobilisation nationale et internationale ; concentrer l’effort sur les groupes à risques notamment, femmes enceintes et jeunes enfants ; ajuster la stratégie du sel iodé en l’associant avec d’autres véhicules iodés (huile végétale, lait, pain) pour encourager la réduction de la consommation de sel ; rendre plus opérationnels et efficaces les systèmes de surveillance des programmes ; renforcer la collaboration intersectorielle : ONG, facultés de médecine, institutions publiques Industrie alimentaire ; faire appliquer les réglementations nationales sur le sel iodé