LES HYPERTHYROIDIES Dr MEZIANI CPMC

I) INTRODUCTION/DEFINITION : Hyperfonctionnement de la glande thyroïde majorant la production hormonale, conduisant à un état d’intoxication par les hormones thyroïdiennes appelé également thyrotoxicose. Ces manifestations sont communes à toutes les formes étiologiques avec quelques particularités cliniques

II) FACTEURS DE PRESISPOSITION : Facteurs génétiques : antécédents familiaux de maladie auto-immune Sexe : la prédisposition féminine est nette : 8/10 soit 1% de la population féminine. Age : femme : à la puberté, grossesse, ménopause Homme : âge avancé, avec des manifestations trompeuses Enfant : rare Facteur déclenchant : stress

III) CLINIQUE : En pratique: le clinicien est amené à penser à une hyperthyroïdie : devant: des signes de thyrotoxicose, devant un goitre, ou des signes ophtalmologiques

A) SIGNES DE THYROTOXICOSE 1- FORMES TYPIQUES : amaigrissement rapide avec polyphagie : fréquent, précoce, thermophobie:↑ température cutanée, hypersudation, et moiteurs des mains (main chaude et moite) polydipsie : fréquente, 2aire à l’↑ thermique, +/- une polyurie éréthisme cardiovasculaire : tachycardie cte, ↑ PA sys asthénie musculaire avec amyotrophie, (ceintures+++) tremblement fin rapide, régulier des extrémités diarrhée motrice ou disparition d’une constipation nervosité agitation, instabilité de l’humeur

Dans les formes frustes, la symptomatologie est dissociée réduite à quelques signes: tachycardie, petit tremblement, thermophobie, sudation, diarrhée, amaigrissement discret… 2- FORMES TROMPEUSES : paradoxaux : prise de poids avec aménorrhée, chez la femme jeune, anorexie chez la sujet âgé. cardiaques : cardiothyréose (complications cardiaques de l’hyperthyroïdie), extrasystoles, crises de tachycardie paroxystiques, flutter ou fibrillation auriculaire paroxystique ou permanente, asystolie.

cutanés : prurit digestifs: et amaigrissement musculaires : myopathie pseudo paralytique pseudomyasthenique, troubles paresthésiques ou paralytiques neuropsychiatriques : modifications du comportement, et difficultés scolaires chez l’enfant, état antidépressif, délirants ou confusionnels osseux: fractures et tassements vertébraux lies à l’Ostéopenie mimant une infection : crise aigue thyrotoxique avec hyperthermie et déshydratation

↓ cholestérol Total et LDL cholestérol 3- SIGNES BIOLOGIQUES : ↓ cholestérol Total et LDL cholestérol ↑l’ostéocalcine sérique, des phosphatases alcalines, dû à l’accroissement du remodelage osseux tendance à l’hypercalcémie ↑ ferritine B) GOITRE : Découverte fortuite: gène cervicale, nodule thyroïdien: exploration biologique pour rechercher une hyperthyroïdie

goitre sporadique sus sternal

VI) DIAGNOSTIC POSITIF : C) ANOMALIE OCULAIRE : Parfois c’est le patient lui-même, son entourage ou bien son ophtalmologue qui détectent des signes d’irritation oculaire, un œdème des paupières, une exophtalmie faisant évoquer un problème thyroïdien VI) DIAGNOSTIC POSITIF : A- Bilan hormonal TSH: de 3 eme génération : Dg facile: sujet âgé, troubles du rythme cardiaques, et formes frustes.

TSH: défaut: si adénome thyréotrope ou de résistances aux hormones thyroïdiennes, (TSH normale ou légèrement élevée , inappropriée aux hormones périphériques. TSH: dehors de l’hyperthyroïdie : grossesse (1er et 2 trimestre), en cas d’AEG, et traitement par : corticoïdes, dopaminergiques. Formes frustes : Diminution « isolée » TSH (hyperthyroïdie infraclinique)

Dosage des hormones thyroïdiennes : FT3 et FT4 : en cas de baisse de la TSH, il ya une corrélation entre le taux hormonal et l’état clinique chez l’adulte jeune: Hyperthyroïdie à FT3 : carence iodée Hyperthyroïdie à FT4 : Sd de basse T3 : sujet âgé, insuffisance rénale, et femme enceinte Hyperthyroïdie à FT3 et FT4 : Dosage des hormones thyroïdiennes est utile pour le suivi

  B- Explorations paracliniques : Scintigraphie thyroïdiennes au Tc99 : Scintigraphie à l’iode 131 : Echographie cervicale : V) ETIOLOGIES : A) Etiologies évidentes : goitre diffus, récent, + signes ophtalmologiques, + thyrotoxicose ═> maladie de basedow. nodule palpable + signes de thyrotoxicose ═> adénome toxique.

hypertrophie irrégulière et bosselée ═> goitres multinodulaires secondairement toxiques. Prise d’amiodarone ou cytokines ═> hyperthyroïdie iatrogène B) Explorations spécifiques : -Anticorps antirécepteurs de la TSH : (TSI) 98% BASEDOW. Taux: // signes oculaires et le Pc de l’hyperthyroïdie (élevés au début ou à la fin du traitement par les ATS, ═> risque de rechutes) Rechercher: femme enceinte : risque de dysthyroïdie néonatale (Ac IgG)

- Ac antiTPO et Ac anti Tg : peu d’intérêt - Thyroglobuline : élevée : toutes les étiologies des hyperthyroïdies sauf dans la forme factice (basse) Iodémie et iodurie : surcharge iodée Scintigraphie au Tc99 : fonctionnel + étiologique - Scintigraphie à l’iode 131 : contre indiquée chez la femme enceinte, et est indiquée en cas de traitement par l’iode 131. - Echographie doppler de la glande thyroïde : Dg étiologique, volume, nodule, retentissement mécanique du goitre.

C- Formes étiologiques : Maladie de Basedow : plus fréquente femme jeune : stress, contexte familial de thyropathie. associée à une dermopathie (myxœdème pré tibial) acropathie (doigts en baguette de tambour) maladies auto-immunes : diabète sucré, vitiligo. -

A- Cliniquement : goitre diffus, homogène, vasculaire, avec Thill à la palpation et un souffle à l’auscultation signes de thyrotoxicose signes ophtalmologiques : ophtalmopathie Basedowienne : - signes fonctionnels : larmoiement, photophobie, picotement, avec sensation de sable dans les yeux, brillance du regard (regard tragique)

Asynergie oculo-fronto-palpébrale, orbitopathie avec rétraction dominante orbitopathie inflammatoire (chemosis) - signes physiques : exophtalmie (exophtalmomètre de Hertel : défaut 30%), bilatérale, asymétrique, maligne. Asynergie oculo-fronto-palpébrale, hyperpigmentation des paupières, œdème palpébral et hyperhémie conjonctivale

exophtalmie irréductible et douloureuse, après chirurgie réparatrice signes de gravité : exophtalmie irréductible et douloureuse, inocclusion palpébrale + kératite, troubles oculomoteurs compression du nerf optique

Dermopathie (« myxoedème prétibial »)

B- scintigraphie: scintigraphie au Tc99 : aspect homogène « papillon thyroïdien » scintigraphie à l’iode : angle de fuite, utilisée dans un but pré thérapeutique échographie : aspect hypoechogène et hyper Vx vasculaire du parenchyme anticorps antiR-TSH : TSI: argument maladie de Basedow

Scintigraphie à l’iode 123 I : hyperfixation diffuse et homogène (Basedow)

2- NODULE TOXIQUE  sujet : 40-50 ans, prédominance féminine nette Cliniquement : le tableau : fruste, ou dominé par les signes cardiaques, le nodule peut ne pas être palpable Echographie : formation unique hypoechogène hyper vasculaire Scintigraphie : élément fondamental au diagnostic : montre une fixation élective au niveau du nodule (drapeau japonais)

Adénome toxique gauche (TSH basse) nodule « chaud » droit (TSH : N)

3- GOITRES MULTINODULAIRES SECONDAIREMENT TOXIQUE  cause fréquente : sujet âgé (60-70 ans), survenant sur un goitre préexistant dont les nodules s’autonomisent A- Clinique : goitre bosselé multinodulaire, associé à des signes frustes d’hyperthyroïdie, les signes cardiaques peuvent être au 1er plan B- Scintigraphie : hyperfixation des nodules avec extinction du parenchyme (aspect en damier)

Echogenicité des nodules, Cytoponction (nodules suspects) C- Echographie : Volume du goitre, Structure et Echogenicité des nodules, Cytoponction (nodules suspects) goitre multinodulaire toxique (TSH basse) Nodule « froid » gauche.

4- HYPERTHYROÏDIES D’ORIGINE IATROGÈNE : 1- Surcharge iodée : médicaments (antitussifs, anti diarrhéiques, amiodarone), agents de contraste iodés, antiseptiques iodés (Bétadine). Transitoires, parfois prolongées et sévères, amiodarone. hyperthyroïdies: hyperactivité des formations nodulaires à cause de l’iode (type 1), thyroïdites iodées libérant le contenu intra vésiculaire (type2

Le diagnostic est fait: interrogatoire, le dosage de l’iodurie, à la scintigraphie la captation de l’iode est basse 2- Lithium et interféron : détermine des hyperthyroïdies dont le mécanisme est toxique ou immunologique scinti 123 I « blanche » (thyroïdite subaiguë)

5- THYROÏDITES : Infection ORL d’origine virale. A- Thyroïdites subaiguës de de Quervain : Infection ORL d’origine virale. Tableau : aigu, brutal, thyrotoxicose + douleurs cervicales, dysphagie+fièvre et asthénie. Goitre: ferme et douloureux. Biologie: VS ↑ Échographie: taille↑ la thyroïde , plages hypoechogènes. Scintigraphie: pas de fixation (scintigraphie blanche). Evolution: retour à l’euthyroidie puis hypothyroïdie (+) ou (-) prolongée puis récupération ad intégrum

B- Thyroïdites silencieuses ou indolores  thyroïdites lymphocytaires subaigües, auto-immunes, spontanées ou post partum, ↑ AcTPO, scinti blanche Thyroïdites silencieuses : hyperthyroïdie transitoire, spontanément résolutive. Symptomatologie peu bruyante:   - phase de thyrotoxicose d’intensité modérée, petit goitre ferme, puis phase d’hypothyroïdie +/- symptomatique, et l’évolution ═> l’euthyroidie. - récidives: sont rapportées voir passage à l’hypothyroïdie définitive.

Thyroïdites du post partum : thyroïdite indolore typique survenant en 4 à 6 semaines du post partum, thyrotoxicose: discrete , l’hypothyroïdie se voit entre 4 eme et 6 eme mois nécessitant un traitement hormonal transitoire. Risque: récidive lors des grossesses ultérieures avec possibilités de passage à l’hypothyroïdie définitive

6- THYROTOXICOSE FACTICE  femme jeune, travaillant dans le milieu médical ou paramédical, qui prend des hormones thyroïdiennes de façon occulte dans un but d’amaigrissement tableau de thyrotoxicose pur, sans goitre, sans signes oculaires. Le goitre est de petite taille hypovasculaire à l’échographie, et c’est le dosage de la thyroglobuline qui permet de poser le diagnostic (Tg basse) et la scintigraphie est blanche (inutile).

7- HYPERTHYROÏDIES LIÉES À L’HORMONE CHORIONIQUE PLACENTAIRE (HCG) : Moles hydatiformes et choriocarcinomes producteurs d’HCG Hyperthyroïdie gravidique :thyrotoxicose gestationnelle transitoire: se voit entre la 6 eme et la 9 eme SA, se traduit: vomissements incoercibles avec troubles hydro électrolytiques, déshydratation et perte de poids. Elle s’améliore avec la baisse de l’HCG.

8- Hyperthyroïdie par sécrétion de TSH : adénome thyréotrope : tumeur rare, TSH élevée ainsi que les FT3 t FT4 , les anticorps sont normaux cliniquement, le goitre et les signes de thyrotoxicose ne sont pas accompagnés de signes ophtalmologiques. traitement est neurochirurgical, associée aux analogues de la somatostatine résistance de l’hypophyse à l’action des hormones thyroïdiennes  

9- AUTRES CAUSES RARES : métastase fonctionnelles et diffuses des cancers thyroïdiens goitre ovarien toxique hyperthyroïdie génétique par mutation activatrice du récepteur de la TSH

VI - TRAITEMENTS : Selon l’étiologie : origine avant de débuter la thérapeutique A- Traitements symptomatiques : en attendant les résultats hormonaux: +++++ bétabloquants cardioséléctifs  : ↓ tachycardie, tremblement, (-) conversion T4 en T3. Contre indiqués : asthme, ulcère GD, BAV Repos: retrait du milieu de stress ═> arrêt de travail sédatifs : type benzodiazépines contraception chez la femme jeune

B-Traitements spécifiques: 1- Antithyroïdiens de synthèse (ATS) : Dérivés imidazoles : carbimazole (cp 5mg- 20mg) ; le methimazole Dérivés thiouraciles : benzylthiouracile (Basdène cp 25mg), propylthiouracile (Proracyl cp 50mg ou PTU) Action des ATS : inhibe la synthèse hormonale par blocage de la TPO : inhibent l’organification et le couplage des HT PTU: conversion périphérique de la T4 en T3 (hormone active), ne passe pas la barrière placentaire (grossesse).

Les ATS : action immunosuppressives (maladie de basedow) Début d’action 15 jours, à dose d’attaque (20 à 60 mg de carbimazole selon la clinique, Maintenu: 4 à 6 semaines, jusqu'à réduction de l’hormonemie périphérique. Dose d’entretient peut être envisagée de 2 manières : soit réduire progressivement selon le bilan hormonal, soit maintenir la dose d’attaque en y associant la LT4 à dose substitutive 1,6 µg/Kg/j ; cette éventualité est indiquée: éviter l’aggravation de l’ophtalmopathie basedowienne.

Durée du traitement 18 mois au moins Durée du traitement 18 mois au moins. Les HT sont contrôlées vers la 3 ou 4 semaine, la TSH met 3 à 4 mois pour se normaliser. Effets secondaires : NFS : rechercher une neutropénie, pendant les 2 premiers mois du traitement et ce chaque 10j, un taux < 1200 éléments/mm3, ═> arrêt du traitement. Toute fièvre ou infection inexpliquée ═> arrêt du traitement avec introduction d’ATB. Les autres effets secondaires sont : Réaction cutanée, arthralgies, thrombopénie, voir pancytopénie, et hépatite cholestatique

2- Traitement chirurgical: traitement radical assure la guérison. La préparation médicale par les ATS est impérative jusqu’à l’euthyroidie. Elle est suivie d’une hypothyroïdie définitive Chirurgie : euthyroïdie clinique et biologique Complications post opératoires : hématome post opératoire (précoce) paralysies recurentielles et hypoparathyroïdie (rares entre les mains d’un chirurgien expérimenté)

3- Traitements par iode 131 : radical non invasif, administré per os avec calcul de la dose par mesure de la fixation et du volume par l’échographie Action : destruction des cellules thyroïdiennes, avec risque de libération des hormones dans le sang Contres indications formelles : grossesse et ophtalmopathie évolutive ; chez la femme jeune, une contraception efficace de six mois est nécessaire  

Effets secondaires : hypothyroïdies précoces sont souvent transitoires ; les hypothyroïdies tardives > 1an sont définitives, nécessitant un traitement par LT4 Rarement, et en cas de persistance de l’hyperthyroïdie, une 2 dose est nécessaire

C- INDICATIONS THERAPEUTIQUES 1- Maladie de basedow: 1ere poussée, sujet jeune, avec goitre diffus, sans complications : traitement médical par les ATS pendant 18 mois, en commençant par une dose d’attaque de 45 à 60 mg/j sous surveillance clinique et biologique (NFS/semaine pendant les 2 premiers mois, et bilan hormonal) Devant un goitre avec nodule (goitre basedowfié), le traitement radical est indiqué d’emblée par chirurgie après préparation médicale par les ATS (chirurgie en euthyroïdie)

En cas de récidive : ce risque est fréquent (40 à 60%) en particulier durant la première année suivant l’arrêt du traitement (ATS). Une thérapeutique radicale : la chirurgie si goitre volumineux ou chez la femme jeune en âge de procréer, l’iode est plus indiqué chez la personne âgée et la femme ne désirant pas de grossesse, ou en cas de récidive d’une thyroïdectomie partielle

Traitement radical d’emblée 2- Nodule toxique  Traitement radical d’emblée La chirurgie : en cas de nodule unique : lobectomie (après préparation par les ATS) L’irathérapie : chez la personne âgée 3-Goitre multinodulaire toxique : même attitude que le nodule toxique : car le traitement médical ne permet pas la guérison, et c’est un traitement radical, par thyroïdectomie totale après préparation par les ATS, ou traitement par iode radioactif chez la personne âgée

4- Hyperthyroïdie d’origine iatrogène  si surcharge iodée par amiodarone, discuter avec le cardiologue pour le substituer. L’hyperthyroïdie (type 1)═> traitement par ATS,le type 2 est traité par corticoïdes 5- Thyroïdites subaigües : au cours de la phase thyrotoxique, traitement par bétabloquants. Parfois, on a recours aux AINS, à l’aspirine pour atténuer les signes généraux et les désordres inflammatoires 6 - Thyrotoxicoses factices : arrêt des hormones thyroïdiennes, en plus d’un traitement symptomatique

7- cardiothyréoses: Traitement de l’hyperthyroïdie ACFA : Beta bloquants et les anticoagulants Insuffisance cardiaque : en plus des ATS : diurétiques et les béta bloquants Conclusion : les hyperfonctionnements thyroïdiens déterminent un inconfort général, et exposent à des complications : cardiaques et osseuses. L’affirmation biologique est commode ; mais l’étape essentielle est la reconnaissance diagnostic qui conditionne le choix thérapeutique et donc le pronostic