Épreuve d’effort

Techniques Le tapis roulant C'est le test le plus physiologique. Ils permettent de faire varier la vitesse du tapis ainsi que la pente.

Techniques La bicyclette ergométrique C'est le test le plus répandu en Europe. Un frein mécanique, ou électromagnétique permet d'augmenter la résistance au pédalage. Cette résistance est exprimée en watt.

Techniques L'épreuve d'effort est un test fiable, à la condition que l'effort fourni par le patient permette d’augmenter la fréquence cardiaque d’une façon suffisante. On considère que celle-ci doit si possible atteindre la fréquence maximale théorique pour l’âge (FMT) ou en tout cas qu’elle atteigne au moins 85% de la FMT. Cette fréquence maximale théorique est donnée par la formule d'ASTRAND : FMT = 220 - âge.

Techniques Dispositions légales avec présence obligatoire : D’un cardiologue D’une infirmière De matériel de réanimation: défibrillateur, sonde d'intubation, etc... Réalisation en milieu hospitalier obligatoire

Déroulement de l’épreuve Avant l'épreuve Examen clinique à la recherche d’une contre-indication à l’examen. Fréquence cardiaque et la tension artérielle basales notées Patient torse nu, électrodes de l'ECG mises en place après préparation de la peau (rasage, dégraissage). Les dérivations sont habituelles mais on préfère disposer les électrodes standards dans le dos, à la racine des membres, plutôt que sur ces derniers. Un ECG de repos est enregistré.

Déroulement de l’épreuve Les dérivations sont habituelles mais on préfère disposer les électrodes standards dans le dos, à la racine des membres, plutôt que sur ces derniers. Un ECG de repos est enregistré.

Déroulement de l’épreuve Pendant l'épreuve Charge augmentée par palier successif toutes les deux ou trois minutes. Chaque minute, sont notés fréquence cardiaque, tension artérielle, un tracé ECG 12 dérivations est enregistré. L'épreuve est interrompue lorsque la fréquence cardiaque atteint la FMT ou s'il apparaît un critère d'arrêt

Déroulement de l’épreuve Les critères d'arrêt de l'épreuve d'effort sont rigoureusement appliqués : positivité du test, ESV, si nombreuses, polymorphes, en salve trouble du rythme auriculaire rapide élévation anormale de la tension ou chute de la tension systolique. mauvaise tolérance fonctionnelle (douleurs, essoufflement…)

Déroulement de l’épreuve Récupération La surveillance clinique, tensionnelle et ECG est maintenue pendant une phase de récupération de 10 minutes

Contre-indications infarctus myocardique en phase aiguë ou très récent angor instable obstacle à l'éjection ventriculaire (rétrécissement aortique, rétrécissement pulmonaire, cardiomyopathie obstructive) hypertension artérielle sévère non contrôlée trouble du rythme ventriculaire tous les cas où elle risque d'être mal tolérée : anémie sévère, insuffisance respiratoire, artérite des membres inférieurs, incapacité à marcher ou à pédaler…

Indications diagnostic de l'insuffisance coronarienne: chez un patient présentant des douleurs thoraciques, alors que la preuve électrique de l'ischémie myocardique n'a pu être obtenue au repos. obligatoirement réalisée en l'absence de tout traitement anti-angineux. L'épreuve d'effort est parfois réalisée volontairement sous traitement anti-angineux, afin de vérifier l'efficacité de celui-ci. Après infarctus myocardique, l'épreuve d'effort permet de surveiller la réadaptation du patient coronarien. Troubles du rythme : dans certains cas, l'épreuve d'effort peut être réalisée afin de déclencher un trouble du rythme auriculaire ou ventriculaire inapparent à l’état basal.

Coronarographie normale

Exemple de sténoses

Interprétation Certaines modifications cliniques sont normales à l'effort : raccourcissement de l'espace PR légère diminution d'amplitude du complexe QRS Modification de la morphologie du segment ST qui peut être légèrement sous-décalé mais ascendant. Il rejoint la ligne iso-électrique moins de 0,06 seconde après le point J.

Critères de positivité Sous-décalage de ST signe d’une ischémie myocardique apparaissant à l’effort significatif lorsqu'il atteint 1 mm, en étant horizontal ou descendant également positif lorsqu'il est légèrement ascendant et qu'il persiste un sous décalage d'au moins 1 mm pendant 0,08 seconde après le point J le territoire du sous décalage n'a pas de valeur topographique

Critères de positivité de l’epreuve d ’effort Aspect normal à gauche aspect ischemique à droite: sous-décalage de ST horizontal ou descendt

Critères de sévérité de l’EE Sous-décalage de ST > 2 mm Intéressant un large territoire Se manifestant dés le premier palier Persistant pendant les 6’ de la récupération S’accompagnant svt. d’ESV d’hypotension Témoignant d’une ischemie sévère diffuse d’une dysfonction VG aigûe

Exemple de sous-décalage majeur du segment ST

Autre exemple de sous-décalage

Critères de positivité Sus-décalage de ST Rare en l'absence d'antécédents d'infarctus témoigne en général d'une ischémie transmurale parfois précédé d'un sous décalage transitoire. bonne corrélation entre le territoire électrique et la topographie des lésions coronaires signe d’ischémie myocardique transmural formel.

Sus-décalage dans le territoire antérieur pendant l’effort: spasme de l’interventriculaire antérieure

Sus-décalage à l’arrêt de l’effort: spasme sur la coronaire droite

Limites diagnostiques L’épreuve d’effort n’est pas diagnostique si une fréquence cardiaque d’au moins 85% de la fréquence maximale théorique n’est pas atteinte.

Limites diagnostiques La sensitivité et la sensibilité de l’épreuve d’effort sont imparfaites Dans 10 à 20 % des cas, l'épreuve est normale alors qu'il existe des lésions coronaires authentiques Certains troubles de la repolarisation, existantes au repos, d'origine non ischémique, rendent l’épreuve d’effort difficilement interprétable: certains troubles métaboliques imprégnation médicamenteuse (digitaliques, diurétiques hypokaliémiants, anti-dépresseurs, anti-arythmiques) hypertrophie ventriculaire gauche. De plus, l'épreuve est ininterprétable en cas de : bloc de branche gauche, rythme électro-entraîné en permanence par un pace-maker. Dans certaines circonstances, l’épreuve effort peut être faussement positive

Validité des épreuve d’effort La sensibilité: c'est la proportion de sujets coronariens correctement identifiés au sein de la population étudiée. Elle est de l'ordre de 80%, c'est à dire que 20% des coronariens vrais ne seront pas détectés. Se = Vrais positif  faux négatifs + vrais positif

Validité des épreuve d’effort La spécificité : c'est la proportion de sujets normaux correctement identifiés. Elle est de l'ordre de 80%, c'est à dire que 20% des non coronariens auront une épreuve faussement positive. Sp = Vrais négatifs  vrais négatifs + faux positifs

Validité des épreuve d’effort Valeur prédictive positive : c'est la probabilité d'être coronarien, sachant que l'on a une épreuve d'effort positive. VPP = Vrais positifs  vrais positifs + faux positifs

Validité des épreuve d’effort Valeur prédictive négative : C'est la probabilité d'être sain sachant que l'on a une épreuve d'effort négative. VPN = Vrais négatifs   vrais négatifs + faux négatifs

Validité des épreuve d’effort La valeur prédictive positive est d'autant plus faible que la prévalence de la maladie est faible (nombre élevé de faux positifs), et réciproquement. En effet, plus le nombre de sujets sains est grand au sein de la population, plus on obtient de faux positifs, puisqu'ils représentent 20% des épreuves d'effort. La valeur prédictive négative est d'autant plus élevée que la prévalence de la maladie est plus basse (nombre de faux négatifs bas, puisque faible pourcentage de coronariens), et réciproquement. C'est le théorème de Bayes.

Spécificité - Sensibilité Épreuve d’effort et scintigraphie myocardique Pour le diagnostic de la maladie coronarienne

Scintigraphie myocardique

Scintigraphie normale

Immédiatement après l'effort: région antérieure , apicale, inférieure et septale non imprégnée par le thallium. large "défect" dû soit à des thromboses, soit à des sténoses coronaires. images enregistrées 4 heures après presque normales. Le thallium a pénétré dans le myocarde tardivement, ce qui témoigne de sténoses coronaires serrées : sténoses de l'interventriculaire antérieure ; on suspecte également une sténose de la coronaire droite. S'il s'agissait d'un infarctus du myocarde, le large défect existant sur les images enregistrées après effort persisterait, inchangé, 4 heures après.

Spécificité - Sensibilité Épreuve d’effort et scintigraphie myocardique Pour le diagnostic de la maladie coronarienne

Incidents - Accidents Douleurs angineuses Peu fréquentes, 10% des cas. Troubles du rythme ventriculaire Tachycardie ventriculaire ou fibrillation ventriculaire, 0.5% des cas Infarctus du myocarde 0.2% des cas Décès durant l'épreuve d'effort rarissime, statistiquement 1/27000.

Sportif 44 ans, malaise à l’effort

Epreuve d’effort : salve de tachycardie ventriculaire

Salves de tachycardie ventriculaire à l’effort

Holter ECG

Principe Enregistrement simultané de plusieurs dérivations ECG durant 24H d’une personne menant une action normale à l’aide d’un enregistrement portatif Permet de décèler des anomalies paroxystiques quand elles sont fréquentes mais peut passer à coté d'événement épisodique Le patient doit noter les symptômes ressentis et leur horaire pour vérifier les modifications correspondante au tracé interprétation Le patient peut parfois, à l’aide d’un petit bouton, noter la présence de la symptomatologie

Réalisation pratique L’infirmière (ou le médecin) doit brancher un certain nombre d’électrodes sur la personne qui bénéficie du holter de l’électrocardiogramme Électrodes collées sur la poitrine et reliés à l'enregistreur (style Walkman) port de l'appareil à la ceinture donc le patient peut continuer ses activités Le boîtier du holter est généralement gardé durant 24 heures. Cet examen est totalement indolore et il n’est pas pénible.

Lecture de l’enregistrement

Bloc sino atrial au holter chez un patient se plaignant de malaises

Bloc sino-auriculaire et accès de FA au holter

Torsade de pointe dégénérant en FV au holter

Holter de longue durée

Holter implantable

Test d’inclinaison

SYNCOPES ET PERTES DE CONNAISSANCE BREVES

SYNCOPES PAR HYPOTENSION 1 - SYNCOPE VASO-DÉPRESSIVES OU VASO-VAGALES - les plus fréquentes - toujours réversibles et bénignes liées à . vasodilatation périphérique +++ . ralentissement cardiaque - diagnostic interrogatoire +++ 1. Circonstances de survenue : station debout prolongée en atmosphère surchauffée (grand-magasins transports en commun, ingestion d’alcool) émotion - après un effort physique important - algie viscérale : colitique. Douleur vive : entorse

2. Syndrome prémonitoire : - précédée de brouillard visuel, hypoacousie, sueurs : parfois le patient a le temps de s'allonger :  souvent il s’agit d’une lipothymie sans perte de connaissance totale,  parfois syncope impressionnante avec pouls imprenable, mydriase, voire convulsions - patient souvent jeune, pâle, longiligne - examen normal ou coeur un peu lent, T.A. basse ECG normal - diagnostic : tilt test ++ : reproduit le malaise dans 80 % des cas parfois formes répétitives, invalidantes (rares)

Principe Le tilt test est un test de provocation utilisé pour déterminer la susceptibilité d'une personne à une syncope vaso-vagale. Un stimulus orthostatique cause une séquestration de sang dans les membres inférieurs provoquant une hypovolémie centrale. Le trigger du réflexe semble être les mécano-récepteurs ventriculaires ou auriculaires activés par la contraction vigoureuse d'une cavité peu remplie. L'information de ces mécanorécepteurs voyage alors jusqu'au tronc cérébral qui renvoie une réponse consistant au retrait du tonus sympathique vasomoteur et à une bradycardie médiée par le vague.

Procédure Patient Lui demander de rester à jeun le matin du test ou au moins 3 heures avant le test s'il est pratiqué l'après-midi. Stopper si possible tous les médicaments cardio et vasoactifs Enregistrement: ECG continu 3 pistes et mesures itérative de la TA par Dynamap (1x/minute). Table On installe le patient sur une table basculante qui permet de positionner le patient à 60 degré en 10 secondes. Le patient est attaché avec des sangles velcros aux jambes et au niveau abdominal (les pieds doivent juste toucher le support inférieur) .    

Procédure

Procédure Personnel: présence d'au moins une infirmière et d'un médecin. Réanimation Défibrillateur (très rares cas de fibrillation ventriculaires durant le test) Proximité de l'unité de soins intensifs Durée du tilt: 15 minutes en position couchée puis 45 minutes en position verticale (temps moyen pour la survenue de la syncope 24 minutes dans une étude) Motif d'arrêt du test: Syncope ou présyncope (une hypotension artérielle asymptomatique n'est pas un motif suffisant à moins qu'elle soit extrême: TA systolique < 50 mmHg)

Procédure Provocation pharmacologique Si tilt non diagnostic, recours à une provocation pharmacologique qui augmente la sensiblité du test mais fait perdre en spécificité à la nitroglycérine: 300 m g par voie sublinguale (= 2 Trinitrines) à la fin de la période verticale avec maintien vertical pendant encore 20 minutes supplémentaires à l’isuprel

Définition d’un test positif Le test est considéré positif: si le patient présente une présyncope ou une syncope, si le patient ressent les mêmes symptômes que lors du malaise, en association avec une hypotension artérielle (<80 mmHg) et/ou une chute de la fréquence cardiaque (>20% ou bradycardie < 50/min).

Le système de conduction Exploration électrophysiologique Le système de conduction Noeud sinusal Branche gauche du faisceau de His Noeud AV Faisceau de His Réseau de Purkinje Branche droite du faisceau de His

BBD + HBPG BAV paroxystique infrahisien

Le système de conduction Noeud sinusal Branche gauche du faisceau de His Noeud AV Faisceau de His Réseau de Purkinje Branche droite du faisceau de His

Exploration électrophysiologique

Exploration électrophysiologique H = potentiel hissien AH = cond.nodale HV= cond. Infra hissienne

Exploration andocavitaire: conduction AV

Syncope. Séquelle d’IDM. Potentiel tardif positif. Déclenchement d’une tachycardie ventriculaire à l’exploration électrophysiologique (SVP)