Delphine HEQUET Cours IFSI Janvier 2007 PROLAPSUS GENITAUX Delphine HEQUET Cours IFSI Janvier 2007

DEFINITION Les prolapsus génitaux sont des troubles de la statique pelvienne à l'origine d'une symptomatologie fonctionnelle variable (urinaire, rectale, sexuelle) ou d'une simple pesanteur pelvienne. Ces manifestations sont fréquentes mais souvent cachées car associées à la vieillesse. L'incontinence urinaire est la manifestation la plus invalidante ; elle concerne plus de 10 % des femmes.         Origine multifactorielle. Il existe des facteurs constitutionnels et des facteurs acquis.

ETIOLOGIES Les facteurs constitutionnels : L'existence de prolapsus chez la nullipare et la vierge explique l'origine congénitale de certains prolapsus. Les anomalies peuvent être multiple : - anomalies de la statique lombo-pelvienne (hyperlordose lombaire et inclinaison du sacrum) modifiant la position du hiatus uro-génital et donc l'axe de poussée, - anomalies constitutionnelles du tissu conjonctif responsables d'une diminution de la résistance des aponévroses ou du maintien latéral des viscères. Ceci explique également la grande fréquence des pathologies de la paroi abdominale associées : hernie ombilicale, crurale,... Une des ces formes majeures est le syndrôme de Marfan ou la maladie d'Ehlers Danlos. Les facteurs acquis : - traumatismes obstétricaux : gros foetus, manoeuvres instrumentales, travail prolongé, expression utérine, épisiotomie médiane, déchirure périnéale - traumatismes chirurgicaux - traumatismes répétés : sportif de haut niveau, toux chronique, constipation chronique. - lésions acquises du tissu conjonctif secondaires au vieillissement physiologique, à une carence oestrogénique, à une obésité, à une carence nutritionnelle => involution des fascias et des ligaments. - lésions musculaires d'origine neurogène par lésions ou étirement du nerf pudendal ; responsables d'une atrophie progressive des muscles releveurs qui ne soutiendront plus l'aponévrose et ensuite les organes pelviens.

CLASSIFICATION Dans le prolapsus du premier degré, la vulve est béante et la rupture du périnée est associée à une cystocèle accompagnée ou on d’urêtrocèle. L’atteinte des ligaments utéro-sacrés est minime.

Dans les prolapsus du second degré, la cystocèle du second degré, la cystocèle est volumineuse accompagnée d’une rectocèle et surtout les ligaments utéro-sacrés sont allongés. Le col utérin apparaît à la vulve entre les deux masses constituées par la cystocèle et la rectocèle. On précise si le col utérin est allongé ou ptôsé.

Le prolapsus du troisième degré est évident avec son utérus partiellement ou totalement extériorisé accompagné de volumineuses cystocèle et rectocèle et la distension du plan suspenseur principal (plan pubo-sacré) est associée à un allongement du col utérin. Il faut alors rechercher une éventuelle élytrocèle.

EXPLORATIONS ¤ ECBU systématique ¤ Explorations urodynamiques pour apprécier la qualité du sphincter, la contractilité vésicale, le degré de transmission des pressions abdominales, la stabilité vésicale et urétrale, ¤ Techniques d'imagerie pour apprécier la mobilité des organes par rapport aux structures osseuses (échographie, Colpocystodéfécogramme, IRM,…) :

BILAN URODYNAMIQUE Débitmétrie : - consiste à remplir progressivement la vessie puis à étudier le débit mictionnel, le résidu post-mictionnel - permet d'apprécier la qualité du detrusor, suspecter un obstacle au flux mictionnel et de rechercher un résidu post-mictionnel Cystomanométrie : - consiste à remplir progressivement la vessie puis à analyser le pression intra-vésicale - permet d'apprécier la réaction sensitive et motrice au remplissage => témoin d'instabilité vésicale Sphinctérométrie : - mesure la pression dans les différents segments de l'urètre à l'aide de capteur de pression o sphinctérométrie statique : mesure de la pression du sphincter au repos => détermination d'une insuffisance sphinctérienne o sphinctérométrie dynamique : étude de la différentiel de pression entre la vessie et l'urètre => détermination d'un défaut de transmission des pressions entre l'abdomen et l'urétre.

THERAPEUTIQUES 1/2 ¤ L'abstention thérapeutique. ¤ Les alternatives (pessaire, sonde). Principe du pessaire : éviter la descente du vagin à l'effort en appliquant un système intravaginale en forme d'anneau, qui repousse le fond du vagin en profondeur. Il s'agit d'un anneau souple en caoutchouc placé dans le vagin qui permet de réintégrer le prolapsus. Il est appliqué derrière le col utérin et s'appuie sur la fossette rétropubienne. Le principal inconvénient est le risque infectieux d'où la nécessité d'une hygiène stricte. Les autres techniques sont palliatives (sondes, protections). ¤ La rééducation pelvi-périnéale. ¤ Les traitements médicaux. Les Oestrogènes agissent sur la trophicité générale des tissus alpha. Dans l'incontinence urinaire, certains médicaments agissent en augmentant le tonus urétral : alpha stimulants Dénoral, éphédrine. D'autres en réduisant le tonus vésical : parasympathicolithiques : Ditropan, Probanthine, Buscopan

THERAPEUTIQUES 2/2 ¤ Les techniques chirurgicales par voie abdominale ou par voie basse. Technique de suspension : Promonto-fixation: fixation du vagin, du col utérin et/ou du rectum au promontoire par voie abdominale ou laparoscopique. Spino-fixation : fixation au petit ligament sacro-sciatique du fond du vagin , intervention réalisée par voie vaginale. En cas d'IUE, on associera une intervention de Burch, Goebell-Stockel, Bologna ou actuellement TVT ; il s'agit de réaliser une fronde sous urétrale. Technique de soutènement : Il s'agit de renforcer les tissus (aponévrose) au niveau de la paroi antérieure ou postérieure du vagin (Colpopérinéorraphie antérieure, Colpopérinéorraphie postérieure) ou de rapprocher des muscles distendues (Myorraphie des releveurs). En cas d 'IUE associée , on réalise un renforcement des tissus sous-urétraux Marion-Kelly, Mouchel, TVT. Exceptionnellement, on pourra être amené à mettre un Sphincter artificiel, lorsqu'il existe une insuffisance sphinctérienne majeure.