Vaccin, sérum et gammaglobuline Vendredi 31 août et 18 septembre 2007 IFSI Toulon-La Garde- Draguignan

Volet n° 1 / Les Vaccins définition le mécanisme chronologie de la réponse immunitaire les différents types de vaccins La vaccination chez l’enfant le calendrier vaccinal 2007 Le présent et les défis de l’avenir

définition le « b.a-b.a » : la vaccination reproduit en toute innocuité l’état immunitaire qui suit une maladie, sans exposition au risque infectieux. Les substances introduites sont les antigènes.

Le mécanisme Les macrophages : interviennent vite, par phagocytose ils capturent les antigènes. Les Lymphocytes T : agissent par contact direct en détruisant les antigènes. Les Lymphocytes B : sécrètent les différents types d’anticorps.

La chronologie de la réponse Cette chronologie se réalise en 2 étapes: la primo- vaccination: après une période de latence, variant de 24 heures à 2 semaines en fonction du sujet, de l’antigène utilisé, la primo- vaccination entraîne une sécrétion d’anticorps à taux faible, la concentration maximale est atteinte en 2 à 3 semaines.

La chronologie en 2 réponses les rappels : la réintroduction de l’antigène déclenche une réponse : rapide intense ces anticorps vont persister longtemps, parfois indéfiniment

Les différents types de vaccins les vaccins vivants atténués : l’agent infectieux est affaibli par passage sur un hôte non naturel comme le lapin pour le virus de la rage ou par exemple sur un milieu peu favorable comme la pomme de terre pour le bacille tuberculeux.

Les différents vaccins Les vaccins vivants atténués : L’agent infectieux est affaibli par passage sur un hôte non naturel ( lapin pour le virus de la rage) ou sur un milieu peu favorable( pomme de terre ) pour le Bacille Tuberculeux

Vaccins vivants atténués Les virus ou bactéries doivent conserver leur capacité à se multiplier. Mais perdre leur pouvoir pathogène. Exemple de vaccins: fièvre jaune rubéole rougeole oreillons varicelle tuberculose

Les vaccins tués ou inactivés Pour les vaccins complets : les agents infectieux sont cultivés en masse puis inactivés par des traitements spécifiques : formol, phénol etc…

Les vaccins issus du génie génétique Les vaccins du génie génétique font intervenir des protéines et des acides nucléiques produits artificiellement Des protéines porteuses sont couplées aux vaccins de façon à les rendre actifs chez les enfants de moins de 2 ans.

Nota Bene L’hydroxyde d’aluminium est utilisé dans de nombreux vaccins Il forme un précipité minéral À ce titre l’effet retard obtenu, optimise et renforce l’immunité.

Les voies d’injection Presque tous les vaccins peuvent être injectés en SC ou IM La voie intra-dermique est réservée au vaccin contre la tuberculose. La vaccination dans la fesse doit être évités pour l’hépatite B;

Cas de la vaccination chez l’enfant En France, les vaccinations antidiphtérique,antitétanique et antipoliomyélitique sont obligatoires depuis 1938,1040 et 1964. Les vaccins combinés ou vaccination pentavalente protègent contre : La diphtérie Le tétanos la poliomyélite Coqueluche Et les infections à Haemophilus Influenzae b

Les vaccins chez l’enfant Ils réduisent le nombre d’injections tout en conservant une bonne tolérance. Si l’on s’en tient aux recommandations vaccinales, un enfant reçoit au cours de ses 2 premières années une dizaine d’injections vaccinales, pour être protégé contre une 20° de microorganismes.

Les vaccins chez l’enfant En l’absence de vaccins combinés, l’obtention de cette protection nécessiterait plus de 80 injections, le calendrier vaccinal serait en pratique irréalisable. Les données actuelles indiquent que les vaccinations: ni ne saturent ni n’affaiblissent le système immunitaire.

Quand vacciner ? Dés l’age de 2 mois : la primo vaccination avec un vaccin pentavalent de 3 injections à 1 mois d’intervalle. Vers 16-18 mois : un rappel pentavalent après la 3° dose de vaccin à 6 ans : rappel diphtérie, tétanos et polio. Entre 11 et 13 ans : un rappel diphtérie, tétanos, polio et coqueluche Entre 16 et 18 ans : un rappel avec un vaccin diphtérie, tétanos et polio

Cas particulier du BCG L’infection du Bacille de Koch est à l’origine de lésions pulmonaires mais aussi rénales, osseuses, cutanées et méningées Le Bacille Calmette et Guérin est fabriqué à partir du bacille tuberculeux bovin, atténué par 230 passages sur pomme de terre billée glycérinée mis au point depuis 1921.

Les effets indésirables des vaccins Oedèmes Rougeur Nodule au point d’injection Fièvre céphalées

Les contre indications En cas d’infections fébriles Chez la femme enceinte : par mesure de précautions sont contre-indiqués les vaccins vivants atténués : fièvre jaune, rubéole, oreillons, varicelle. Chez les allergiques : en d’allergie vraie à l’œuf (grippe, oreillons, rougeole, fièvre jaune) En cas de dermatose en poussée évolutive.

Le calendrier vaccinal 2007 Le temps est révolu d’un calendrier vaccinal établi et une fois pour toute figé pour plusieurs années. Les vaccins sont considérés comme des médicaments ou encore comme un outil thérapeutique et évalués périodiquement ce qui est nouveau.

Le calendrier vaccinal à ce titre les vaccins font l’objet des mêmes règles de pharmacovigilance que n’importe quel médicament Exemple de changement dans le calendrier vaccinal : la coqueluche

Cas de la coqueluche La vaccination fut instituée en 1959, comporte 3 injections à 1 mois d’intervalle et 1 rappel à 16-18mois. Compte tenu de la réactogénicité du seul vaccin disponible à l’époque, aucun rappel n’était prévu. On décida d’arrêter la déclaration obligatoire de cette maladie en 1986,pensant le problème résolu. Les États-Unis avaient le même programme vaccinal, mais 30 ans après la mise en place de la vaccination : une recrudescence de la coqueluche chez le nourrisson.

Cas de la coqueluche Même phénomène en France, et ceci du à la perte progressive de l’immunité après 4 injections sans autre rappel .

Le calendrier vaccinal permet L’intégration de nouveaux vaccins dont le bénéfice est prouvé à titre individuel ou collectif Exemple : le Gardasil* NR Un des grands progrès depuis 10ans est le vaccin conjugué Anti Haemophilus B : 1° cause de méningite avant 2 ans,

Le calendrier vaccinal permet D’améliorer la communication vers les familles Le praticien se doit de participer à la mise en place du renforcement du calendrier validé En effet, le taux de couverture évalué à 2 ans stagne autour de 85 % ce qui est insuffisant, en effet il faut 2 injections avant 6ans avec un taux de couverture de 95 %;

Le calendrier vaccinal permet D’améliorer la communication des médecins vers les familles : une formation de bonne qualité, régulièrement réactualisée est indispensable La vaccinologie est une science très vivante, de multiples questions se posent quotidiennement.

Le présent et l’avenir « ce n’est pas suffisant de produire de bons vaccins, il faut également veiller à ce qu’ils soient utilisés convenablement en gardant à l’esprit tous les aspects techniques, médicaux, économiques et éthiques » Jonas Salk

3 axes de développement L’amélioration des vaccins disponibles :sur le plan de la stabilité (aucun vaccin ne nécessite de congélateur, avant la fièvre jaune se conservait à une température de – 20°,sur le plan de leur innocuité (coqueluche),sur le plan de leur immunogénicité qui va autoriser la vaccination des nourrissons et augmenter la durée de protection ( pneumocoque et méningocoque)

3 axes de développement L’amélioration des stratégies vaccinales : En facilitant l’acte vaccinal par le médecin et en favorisant l’acceptabilité des vaccins par les familles (v combinés) Le développement de nouveaux vaccins soit par des techniques classiques, soit par génie génétique

Les axes de développement Vaccins préventifs : vaccins contre le virus V R S à l’origine de bronchiolites chez les nourrissons, contre les maladies diarrhéiques ( choléra,shigellose) Vaccins contre le paludisme à Plasmodium Falciparum Vaccin contre le SIDA …

Nouveaux modes d’administration La voie muqueuse est très étudiée, La voie nasale( vaccins grippaux) Ou encore orale (type choléra, fièvre typhoïde Ou encore transcutanée

2° volet sérum et immunoglobulines Contrairement à la vaccination qui est une méthode d’immunisation active, ici on parlera d’immunité passive. D’autre part cet apport exogène d’immunoglobuline permet une immunothérapie temporaire et spécifique.

Les sérums Ce sont des préparations d’origine animale d’origine équine prélevé chez des chevaux hyperimmunisés. Du fait de leur origine, ces produits sont d’utilisation délicate et risquée ( allergie, choc anaphylactique ) Dans tous les cas , s’il existe des immunoglobulines spécifiques, on les utilisera en priorité.

Sérum antivipérin : IPSER : seringue de 5 ml Les sérums Sérum antidiphtérique : ampoule de 10ml/10 000 UI),pratiquer la méthode Besredka: 0,1ml puis 1,25ml en SC espacé de 15 mn Sérum antivipérin : IPSER : seringue de 5 ml Idem pratiquer la méthode Besredka

Les sérums L’apport d’anticorps spécifiques hétérologues assure une immunisation passive immédiate qui dure 15 à 21 jours

Les effets indésirables Risque de réaction immunologique légère ou grave( choc anaphylactique) Maladie sérique retardée Éviter d’utiliser un tel sérum chez un patient qui en a déjà eu. Au mieux à utiliser en milieu hospitalier en raison de l’assistance médicale possible.

Les immunoglobulines Les immunoglobulines spécifiques d’origine humaine permettent de neutraliser l’agent infectieux. D’origine plasmatique, ces médicaments dérivés du sang sont soumis à une traçabilité de 40 ans.

Les immunoglobulines Ig antitétaniques : gammatétanos seringue de 250 UI en prévention d’une plaie souillée chez les patients dont la vaccination est défaillante ou inconnue ou en curatif, en soins intensifs. Ig antirhésus : réservé aux hopitaux, immunoglobulinesG dirigées contre l’antigène D des hématies humaines Utilisée chez toute femme rhésus D négatif non immunisée après accouchement d’un enfant Rh +, IVG ou fausse couche

Les immunoglobulines Ig antihépatite B : Séroprévention des nouveaux-nés de mère porteuse D’Ag HBs Séroprévention des sujets à risque En cas de greffe hépatique Ig antirabique  réservé aux centres antirabiques ) Suspiscion d’exposition au virus de la rage Morsures graves face, tête, cou, mains

Les immunoglobulines Les immunoglobulines sont bien tolérées et toujours préférables aux sérums. Médicaments à conserver au réfrigérateur