EMESIS = nausées, vomissements, efforts de vomissements improductifs.  anticipés = jours ou heures précédant la chimio  retardés = au-delà des premières 24 heures  aigus = < 24 heures  Source : - de dégradation de la qualité de vie - d ’arrêts de traitement - de complications

MÉDIATEURS vomissements vomissements aigus retardés sérotonine +++ dopamine dopamine noradrénaline ? tachykinines ? - substance P NK1r marqueurs : - neurokinines A et B chromogranine A 5 HIAA

PARAMÈTRES AFFECTANT LE RISQUE ÉMÉTIQUE  Facteurs liés au protocole :  type d ’agents  doses  séquence  voie d ’administration  modalités d ’administration  Facteurs individuels

NAUSÉES ET VOMISSEMENTS AIGUS FACTEURS PRONOSTIQUES LIÉS AU MALADE  Facteurs majorants :  sexe féminin  qualité de vie dégradée  âge < 50 ans  anorexie  mal des transports  fatigue  état général  douleur  anxiété  diarrhée  émésis pendant la grossesse  Facteurs minorants :  alcool > 40 à 100 g/j  âge > 65 ans  toxicomanie

NAUSÉES ET VOMISSEMENTS AIGUS FACTEURS PRONOSTIQUES LIÉS AU PROTOCOLE  Chimiothérapie hautement émétisante  Antécédent de vomissement pendant une chimiothérapie antérieure  Structure d ’hospitalisation  Dose de chimiothérapie  Durée de perfusion

NAUSÉES ET VOMISSEMENTS ANTICIPÉS FACTEURS DE RISQUE  N/V aigus chimio-induits  Jeune âge  Mal des transports  Sensations après chimiothérapie de : - faiblesse - transpiration - chaleur  Anxiété  Chimiothérapie en présence d ’autres malades  Nombreuses cures de chimiothérapie

VOMISSEMENTS ANTICIPÉS  Efficacité des anxiolytiques pris dès la veille de la chimiothérapie  Aide psychologique  Relaxation  Hypnose

CHIMIOTHÉRAPIE FAIBLEMENT ÉMÉTISANTE 5-FU seul FUFOL, LV5FU2 Vinorelbine 5-FU + Vinorelbine Gemcitabine Melphalan, Paclitaxel

CHIMIOTHÉRAPIE FAIBLEMENT ÉMÉTISANTE  Traitement préventif pas forcément nécessaire, sauf facteurs individuels de risque.  Prescrire d ’avance une boîte de : - métoclopramide (Anausin, Primpéran) - ou métopimazine (Vogalène) - ou dompéridone (Motilium)  Si facteurs de risque : - benzamide IV (Plitican, Primpéran)

CHIMIOTHÉRAPIE MOYENNEMENT ÉMÉTISANTE FAC / FEC / FNC CHOP, mini CHVP Cisplatine < 50 mg/m2 Carboplatine CMF ECF Docétaxel, Irinotecan

CHIMIOTHÉRAPIE MOYENNEMENT ÉMÉTISANTE VOMISSEMENTS AIGUS Etude en double aveugle, n = 428 . DXM 8 mg IV + 4 mg / 6 h x 4 . GRANI 3 mg IV +/- DXM idem RC à J1 DXM GRANI DXM + p GRANI 0 V 71 % 72 % 93 % < 0,001 0 N 55 % 48 % 72 % < 0,001 0 N + V 49 % 43 % 70 % < 0,001 ROILA F et al. N Engl J Med 1995;332:1-5

CHIMIOTHÉRAPIE HAUTEMENT ÉMÉTISANTE Cisplatine ≥ 50 mg/m2 (CP, Platine-5FU) MAID MOPP Déticène Oxaliplatine

ONDANSETRON +/- DEXAMETHASONE : CHIMIOTHÉRAPIE AVEC CISPLATINE Critère d ’efficacité : absence de vomissement à J1 n OND OND + test DEXA ROILA 1991 102 64 % 91 % 0,0005 HESKETH 1993 275 45 % 61 % 0,015 JOSS 1994 111 64 % 81 % 0,04 CHEVALLIER 1994 102 65 % 84 % 0,015 • Amélioration de 20 % du contrôle des vomissements du 1er jour. • Efficacité également supérieure sur les vomissements retardés.

VOMISSEMENTS RETARDÉS  20 - 30 % des patients ayant reçu une chimiothérapie moyennement émétisante  60 - 83 % après cisplatine  Moins intenses en général que les vomissements aigus  Début possible dès J1 après H17, mais surtout à J2 et J3  Risque accru si vomissements aigus

NAUSÉES ET VOMISSEMENTS RETARDÉS CHIMIOTHÉRAPIE MOYENNEMENT ÉMÉTISANTE Patients ayant eu au plus des nausées légères à J1 (n = 618) randomisés entre placebo, dexaméthasone 4 mg x J2 à J5, ou dexa idem + ondansetron 8 mg x 2 ni N>gr1 ni V céphalées constipation insomnie Placebo 76,8 % 11,3 % 8,9 % 2 % Dexa 87,4 % 3,4 % 8,7 % 1 % Dexa-Ond. 91,8 % 8,2 % 25 % 4,8 % p 0,001 0,008 0,001 0,06 IGAR N. Engl.J.Med.2000;342:1554-9

PREVENTION DE L’EMESIS EN CAS DE CHIMIOTHERAPIE MOYENNEMENT ÉMÉTISANTE  Pas de standard  Options  N/V aigus  Anti 5-HT3 seuls  Anti 5-HT3 + corticoïdes  N/V retardés  Corticoïdes seuls  Benzamides seuls  Benzamide + corticoïdes

PRÉVENTION DE L’EMESIS EN CAS DE CHIMIOTHÉRAPIE HAUTEMENT ÉMÉTISANTE  Pas de standard  Options  N/V aigus  association anti 5-HT3 et corticoÏdes  association métoclopramide, corticoïdes, lorazepam ou alprazolam  N/V retardés  association corticoïdes-benzamide  association corticoïdes-sétrons si non contrôle à J1

ÉLÉMENTS DE DÉCISION POUR LE CHOIX D ’UN TRAITEMENT ANTIÉMÉTIQUE  Rechercher une protection maximale dès la première cure.  Sétrons toujours associés aux corticoïdes.  Tous les sétrons sont équivalents, donc choisir le moins cher.  Prévenir les nausées et vomissements retardés selon chimiothérapie de J1 et emesis à J1.  Moyennement émétisante : corticoïdes  Hautement émétisante si à J1 :  Pas de vomissement : métoclopramide - corticoïdes.  ≥ à un vomissement : sétron + corticoïdes.

NAUSÉES ET VOMISSEMENTS RETARDÉS FACTEURS DE RISQUE  Type de chimiothérapie (cisplatine)  Emésis à J1 de la chimiothérapie  Dose élevée de cisplatine  Sexe féminin  Age < 50 ans  Alcool < 50 g/j  Masse tumorale élevée