Mardi 18 novembre 2014 Le rôle du médecin généraliste dans la prise en charge du patient insuffisant cardiaque Arnaud OLIVIER Département des maladies Cardio-Vasculaires Institut Lorrain du Cœur et des Vaisseaux-CHU NANCY

Rôle central du MG >De la suspicion aux différentes phases du traitement • Suspecte le diagnostic et adresse pour confirmation au Cardiologue • Aide à l’optimisation thérapeutique • Post-hospitalisation aide au RàD et propose, réalise voire prescrit l’éducation thérapeutique +++ • Réalise les prévention primaire à tertiaire =>Prévenir /dépister les décompensations/iatrogénie •En première ligne lors des décompensations Trochu J-N. Suivi des patients insuffisants cardiaque: le généraliste, le cardiologue et l’infirmière Le concours médical. 2010; 132: 245-7 Assyag P. Surveillance en ville : prévenir les hospitalisations, préserver la qualité de vie Le concours médical. 2013; 135: 452-6

MG: Un coordonnateur au niveau du patient • Centralise toutes les données anamnestiques et cliniques du patients (HDLM, suivi, bio…) • Informe et éduque le patient: – Explique avec des mots adaptés – Autonomise le patient – Reste le premier recours du patient – Permet l’activation des soins de second recours les mieux adaptés • Evalue la clinique et le contexte: – Observance thérapeutique – Mode de vie – Habitude de vie (sel, apport hydrique, réglisse, etc..)

MG: Un coordonnateur au niveau du système de soins Lien avec les autres professionnels de santé - Spécialistes – services hospitaliers – IDE – Kiné – Service sociaux – Réseau de santé Soutien les proches Explique les nouveaux traitements, les bilans Renforce la cohésion de la prise en charge

Approche diagnostique Au cabinet de médecine générale

Les « outils cardiologiques performants » du MG Pèse personne +++ ECG +++ Stéthoscope Oxymètre Mètre ruban Tensiomètre

Définition IC Présence de signes cliniques évocateurs d’IC ET Présence d’une dysfonction systolique (ETT, IRM, Angiographie, scintigraphie) avec FEVG < 50% OU Présence d’une dysfonction diastolique (ETT) ou d’une anomalies morphologiques (HVG, OG dilatée) Signes et symptomes d’IC

Les signes cliniques de l’IC

Les signes physiques +++ BDC irréguliers Souffle cardiaque Signes spécifiques et/ou faisant suspecter une cardiopathie sous jacente

Comment faire le diagnostique ?

ECG fortement évocateur d’une cardiopathie

Les examens recommandés ECG Bilan sanguin: NFS, plaquettes, Na+, K+, Ca²+, urée, créatinine DFG, ASAT, ALAT, bilirubine, ferritine, TSH Échocardiographie BNP ou NTproBNP Radio pulmonaire

Participation a l’optimisation thérapeutique

Atteindre la dose optimale

L’enjeux est important et Al

Les bonnes doses

Comment faire pour les IEC ? et Al

Surveillance de la fonction rénale Idéalement 48h et 15j apres modification de la dose Augmentation de 50% de la creatininémie initiale est acceptable Voir meme « benefique » La kaliémie jusqu’à 5.5 mole/L est acceptable et Al

DFG et IEC Baisse de 20% du DFG autorisée lors introduction des IEC Surtout la kaliémie a surveiller

Meilleur pronostic en cas de baisse du DFG lors introduction IEC

Pour les Beta bloqueurs Probablement plus difficiles a surveiller Role de la clinique Pression artérielle (PAM+++) Fréquence cardiaque Etat général du patient => Contrôle de la PA et FC 48 apres majoration de la posologie

Recommandation de l’EHJ et Al

Quand arrêter la titration BB ? et Al

Surveiller la stabilité du patient

Clinique Dyspnée Orthopnée Observance thérapeutique Poids Diurèse

Biologie Créatininémie (Tous les 6 mois minimum) BNP: Pronostic et diagnostic Intérêt d’avoir une valeur de base « sortie d’hôpital » Une baisse de 30% en 48h en cas de décompensation aigue est favorable Elévation de + 30% phénomène aigu ? Pas de recommandations sur un dosage répété peut être discuté au cas par cas,

BMJ 2008 1918 patients a risques d’IC 10% avec BNP élevé Motivant introduction IEC + BB

1918 patients a risques d’IC 10% avec BNP elevé Motivant introduction IEC + BB

Facteurs influençant les taux de BNP Augmente indépendamment des pressions de remplissage : - âge - hyperthyroïdie - sepsis - insuffisance rénale - FA - CMH - BPCO sévère - Sd coronarien aigu - Embolie pulmonaire sévère Diminue chez le patient obèse

Eviter la iatrogénie

Causes des hospitalisations pb social tr. du rythme infections sortie mal organisée ou mauvais suivi angor ttt incorrect mauvaise iatrogénie observance

En post hospitalisation Centraliser les différentes prises en charge

Consultations à prévoir Médecin traitant : 1x/mois Diététicienne Kinésithérapeute Cardiologue : 1x/3 à 4 mois Cardiologue rythmologue : 1 à 2x/an (si pace-maker ou défibrillateur) Consultation de la parenté au premier degré si CMD ou CMH

Mesures préventives Vaccination anti-grippale Vaccination anti-pneumococcique Prévenir/dépister les facteurs de décompensation : - Poussées d’HTA, Poussées d’ischémie, - Infections, FA, hyperthyroïdie, anémie Arrêt des IEC / ARA 2 en cas de déshydratation

Éducation thérapeutique Pour permettre au patient : d’acquérir des compétences de pouvoir prendre en charge de façon active sa maladie, ses soins et sa surveillance, En partenariat avec les soignants

Les acteurs de l’éducation thérapeutique Le médecin traitant / le cardiologue Le kinésithérapeute L’infirmier(ère) Le(la) diététicien(ne) Le psychologue équipe formée à l’éducation thérapeutique et à l’insuffisance cardiaque Réseau de soins ICALOR, PRADO

En première ligne sur les épisodes aigus

La décompensation cardiaque aiguë brutale : l’OAP Appeler le SAMU, hospitalisation Oxygénothérapie si possible Donner des diurétiques IV ou per os à défaut, en attendant l’arrivée des secours Donner des dérivés nitrés par voie sublinguale +++ Recommander la position demi-assise

La décompensation cardiaque « progressive » Augmenter les diurétiques de l’anse (selon la fonction rénale et la kaliémie) Rajouter hydrochlorothiazide si furosémide inefficace Beta-bloquants: - Pas d’intérêt à les arrêter, sauf si bronchospasme ou hypotension. Traitement de la cause de la décompensation +++ Régime sans sel

IC aigue suite Dosages biologiques rapprochés de : => créatinémie, kaliémie, BNP (toutes les 48-72hrs) Prévoir une consultation cardiologique En cas d’absence d’amélioration, ou signes de bas débit (hypotension, oligurie +++) ® HOSPITALISATION

En conclusion

OBJECTIF Santé Publique 2008 73. Insuffisance cardiaque : => diminuer la mortalité et la fréquence des décompensations aiguës des personnes atteintes d'insuffisance cardiaque

Survie après hospitalisation

Cet objectif repose largement sur le MG Optimisation thérapeutique Dépistage des facteurs aggravants (Vaccins+++) Education thérapeutique Prise en charge sociale Participe a des réseaux de soins Evite la iatrogénie PREVIENT LES DECOMENSATIONS

Enjeux de santé publique L’insuffisance cardiaque : premier poste de dépenses de santé en France Touche plus de 600 000 Français 150000 stade 3-4 (soit cout 1,6 Mds € en France en 2007) Les dépenses liées à l’hospitalisation représentent 2/3 du coût total. RÔLE PRIMORDIAL DU MEDECIN TRAITANT EN CENTRALISANT LA PRISE EN CHARGE

Merci de votre attention