QUELLES SONT LES INDICATIONS D’UN TPO QUELLES SONT LES INDICATIONS D’UN TPO ? Quand demander ou ne pas demander un TPO ….

QUAND PRATIQUER UN TPO ? I DIAGNOSTIC II TOLERANCE Histoire naturelle 1 mg 5 mg 10 mg 50 mg 500 mg 200 mg 1 g 2 g 5 g III DEFINIR UNE DOSE DECLENCHANTE  TPODA = TEST DE REFERENCE

QUELLES SONT LES INDICATIONS D’UN TPO ? I DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC : les obstacles Présentations cliniques hétérogènes Limites des tests diagnostiques Importance d’un diagnostic PRECIS

IgE-dépendant et/ou cellulaire PRÉSENTATION HÉTÉROGÈNE : l’exemple des manifestations digestives, d’après Sampson 2004 et Sicherer 2006 MALADIE MÉCANISME SYMPTÔMES Anaphylaxie digestive IgE-dépendant Symptômes aigus ; manifestations pluriviscérales Syndrome oral d’allergie associé à pollinose Symptômes immédiats, bouche, pharynx Rare : œdème laryngé/exceptionnel : signes systémiques Oesophagite allergique à éosinophiles et/ou cellulaire RGO sévère , difficultés alimentaires, dysphagie, douleurs abdominales, irritabilité, troubles du sommeil Rectocolite induite par les protéines alimentaires Médié par les cellules Sang dans les selles chez un nourrisson bien portant Entérocolite induite IgE-dépendant et/ou cellulaire Vomissements et diarrhées avec déshydratation, distension abdominale ou flatulence, vomissements retardés, 1 à 3 h après les repas Dans de nombreux cas, on ne dispose pas de test validé, biologique ou cutané, permettant de poser le diagnostic. Le test d’éviction / réintroduction (TPO) est indispensable.

ALLERGIE ALIMENTAIRE DE L’ENFANT : le diagnostic Les valeurs seuils : IgE spécifiques /Prick tests Population : quels symptômes ? Evaluation initiale/évolution : tolérance ? Méthode: quel RAST ? Quel prick ? Quel TPO : ouvert, DA ? Critères de diagnostic de l’AA : histoire / TPO ? Valeurs prédictives : 95%, 99% ?? Quelques aliments seulement : œuf, lait, arachide Autres tests diagnostiques : Atopy Patch tests (Turjanmaa, Allergy 2006)

ALLERGIE ALIMENTAIRE DE L’ENFANT : diagnostic : les limites des valeurs seuils Ex de l’arachide : population /critère AA/méthode Effectif Âge % DA % AA Critères Sampson 1997 20 5,2 100 56 Suspicion +/- TPODA (57%) Sampson 2001 68 3,8 61 81 seuils 1997 ou TPODA (2%) Rancé 2002 363 6 83 49 + TPODA (100%) Hill 2004 ? 3 + TPO ouvert Roberts 2004 157 7 39.6 51 + TPO (Ouvert ou DA) ou anaphylaxie

ALLERGIE ALIMENTAIRE DE L’ENFANT : diagnostic Valeurs seuils et Valeur prédictive positive Population Auteur Age N Aliments Seuil VPP USA Sampson  14 196 lait oeuf arachide 32 6 15 95% 62 75 68 7 14 Allemagne Niggemann 16  1 398 186 227 41 / / 13 11 59 89 99% France Rancé  16 363 57 100% Espagne Boyano, Garcia 1  2 170 81 5 0,35 88%

Allergie alimentaire de l’enfant : diagnostic  Importance de l’histoire clinique Roberts, J Allergy Clin Immunol 2005 Rapport de vraisemblance avec l’histoire clinique

ALLERGIE ALIMENTAIRE DE L’ENFANT : APT Impact sur l’indication des TPO ? : Mehl, J Allergy Clin Immunol; 2006 : 118 : 923 Hypothèse : la réalisation des APT diminuerait les indications du TPO ?? Evaluation : 437 enfants (âge médian : 13 mois), suspicion AA, DA : 90% IgE sp, Prick tests, APT, et TPODA (lait, œuf, blé, soja) Résultats : APT :  seulement de 0,5 à 7 % (VPP : 99 %) et de 6 à 14 % (VPP : 95 %) les indications d’un TPO / critères IgE sp et prick tests  Faible contribution des APT/ lourdeur de réalisation POURSUIVRE L’EVALUATION Intérêt dans les manifestations digestives ? Fogg, PAI 2006 : entérocolite induite par les aliments Canani, allergy 2007

I DIAGNOSTIC : quelles sont les indications d’un TPO ? Importance de l’histoire clinique ++++ Distinguer plusieurs situations : Suspicion d’allergie « IgE dépendante » Manifestations en faveur d’une allergie à médiation cellulaire (DA, manifestations digestives) Sensibilisation chez un enfant ne l’ayant jamais consommé  Tenir compte de l’aliment, de l’âge de l’enfant, de l’évolution naturelle de l’allergie, et des contraintes liées à l’éviction

TPO : SÉLECTION DES PATIENTS suspicion d’allergie IgE dépendante Prick test (extrait commercial) et dosage des IgE spécifiques (Phadia) Négatif ou < au seuil retenu Prick test ≥ valeur seuil Lait (EC) : 6 mois-2 ans : ≥ 6 mm après 2 ans : ≥ 8 mm Œuf entier : avant 2 ans : ≥ 5 mm après 2 ans : ≥ 7mm Arachide : avant 2 ans : ≥ 4 mm après 2 ans : ≥ 8 mm IgEs ≥ valeur seuil Lait : pas de seuil retenu Blanc œuf ≥ 7 kUI/l (2 si < 2 ans) Arachide : ≥ 14 kUI/l Et ou Si nég : Prick natif Négatif Positif Niveaux de preuve : Arachide,oeuf et lait : B/C Consultation spécialisée Allergie retenue TPO non nécessaire ou selon protocole adapté (ex : œuf cuit) TPO diagnostique

DERMATITE ATOPIQUE SÉVÈRE ET/OU MANIFESTATIONS DIGESTIVES DEMARCHE DIAGNOSTIQUE DEVANT DES MANIFESTATIONS RETARDÉES DERMATITE ATOPIQUE SÉVÈRE ET/OU MANIFESTATIONS DIGESTIVES Recherche d’un facteur alimentaire Prick tests , IgE spécifiques Si négatifs : atopy patch tests CONSULTATION SPÉCIALISÉE Au moins un test positif Tous négatifs Régime d’éviction orienté un mois efficace inefficace NIVEAU DE PREUVE : C Poursuite éviction et envisager TPO Allergie non retenue

Si une éviction est instaurée TPO à discuter DECOUVERTE D’UNE SENSIBILISATION (prick-tests ou IgE spécifiques) À UN ALIMENT CHEZ UN ENFANT NE L’AYANT JAMAIS CONSOMME Indication du régime d’éviction et de ses modalités à discuter dans le cadre d’une consultation spécialisée Si une éviction est instaurée Ré-évaluation à distance : diminution de la taille du prick-tests et/ou des IgE spécifiques? oui non Inférieurs aux seuils retenus s’ils existent Supérieurs aux seuils retenus s’ils existent ou absence de seuils Régime d’éviction TPO à discuter âge, valeur nutritionnelle, difficultés et conséq. de l’éviction TPO diagnostique Réévaluation à distance NIVEAU DE PREUVE : AVIS D’EXPERTS * En fonction de l’allergène (intérêt nutritionnel, facilité de l’éviction, de l’âge de l’enfant, de la fréquentation ou non d’une collectivité, des pathologies associées

Allergie arachide/FC/graines Maloney, JACI 2008 324 enfants et adultes - Med : 6.1 ans DA : 57%, asthme : 58% 72% allergie arachide FC : sensibilisation ++ (non consommées) Sensibilisation FC si arachide : 86% Allergie vraie : 34% Arachide tolérant : noisette/ cajou surtout Corrélation : cajou/pistache, et noix/ noix de pécan Valeurs seuils : uniquement pour noix 18.5 et arachide 13 VPP : 99/99%, VPN : 56/35%, sp 98/96%, se : 17/60% FC allergique /sensibilisé En cas d’allergie à l’arachide FC Allergie arachide tolérant

Allergie arachide/FC/sésame Maloney, JACI 2008

Que faire en cas de risque allergique pour la diversification ? Population concernée : ATCD maladie allergique ATCD ds la fratrie Sensibilisation cutanée/biologique Aliments : lait de vache Lait de soja Œuf Noisette Noix Arachide Vlieg Boerstra, allergy 2008

Que faire en cas de risque allergique pour la diversification ? Population concernée : ATCD maladie allergique ATCD ds la fratrie Sensibilisation cutanée/biologique Aliments : lait de vache Lait de soja Œuf Noisette Noix Arachide Vlieg Boerstra, allergy 2008

Proposition pour introduire un aliment « à risque » Vlieg Boerstra 2008

Que faire en cas de risque allergique pour la diversification ?

II recherche de la tolérance

ALLERGIE ALIMENTAIRE : évolution Certaines allergies alimentaires guérissent … Critères associés à la guérison : Aliment : Oeuf, lait  80% (Wood, Pediatrics, 2003) Décrit pour arachide (20%) et fruits à coques (9%) (Hourihane, BMJ, 1998, Fleischer et Ho , J allergy Clin Immunol 2005 et 2008) Age : Lait :  guérison après 4 ans (Saarinen, J allergy Clin Immunol 2005) Oeuf :  guérison après 6 ans (Boyano Martinez, J allergy Clin Immunol 2002 ) L’histoire naturelle n’est pas toujours connue : Oesophagite à éosinophiles (Assa’ad, Aceves, J Allergy Clin Immunol 2007) Mécanisme immunologique : immédiat vs retardé Exemple du lait (Vanto, J Pediatr 2004, Saarinen, J Allergy Clin Immunol 2005 )

ALLERGIE ALIMENTAIRE : évolution Cohorte de n-nés 118 enfants + APLV IgE médiée : 73% Revus / 6 à 24 mois Jusque 8,6 ans Evolution Autre(s) manifestation(s) d’allergie Autre(s) sensibilisation(s) Saarinen, J Allergy Clin Immunol 2005 Skripak et Savage , JACI 2007 : évolution pour l’œuf et le lait Ho JACI 2008 : évolution pour l’arachide : guérison à 5 ans = 20%

Allergie au lait : évolution naturelle 19% 42% 64% FR de persistance : taux IgE sp taux max IgE sp asthme rhinite associé 79% Skripak, JACI 2007

Allergie à l’oeuf : évolution naturelle 11% FR de persistance : asthme rhinite Autre allergie alimentaire 41% 65% 82% Savage, JACI 2007

Arachide : évolution 297 nourrissons + PT arachide + (Ø > 95%VPP= 4 mm) 267 suivis jusque 4.7 ans (SD : 2 ans) 35% : ATCD de réaction Si Ø < 95% VPP : OFC Rémission : = : 21.4% à 5 ans Facteurs associés à la persistance : IgE sp > 3 KUI/l avant 2 ans PT > 6 mm avant 2 ans Augmentation du Ø de 3 mm au moins du entre 1 et 4 ans Facteurs non liés : sensibilisations FC ou sésame autre maladie allergique

%  RAST sur 12 mois (pop : < 4ans) Probabilité tolérance ÉVALUATION DE LA TOLÉRANCE : évolution des résultats des tests diagnostiques Oeuf (n = 88) Persistant (60) Tolérant (28) DA initiale 70% 78 % Autre AA 70 % 71 % IgE initiale 16,25 <0.35- >100 2,41 %  RAST sur 12 mois (pop : < 4ans) Probabilité tolérance 50 52 % 75 65 % 90 78 % 99 95 % Shek, J Allergy Clin Immunol 2004

ÉVALUATION DE LA TOLÉRANCE : Quand pratiquer un TPO ? Perry (J Allergy Clin Immunol, 2004) : 604 TPO chez 391 patients TPO si IgE sp ~ 25% valeur seuil VPP = 95% (Sampson 2001) Seuil associé à ~ 50% de chance TPO neg = 2 KUI/l Fleischer (J Allergy Clin Immunol, 2005) : Fruits à coques : IgE sp < 2 KUI/l Effectif AGE MÉDIANE TPO RÉUSSI IgE TOUS ECHEC RÉUSSITE Lait 166 5,3 45% 1,34 2* 0,9* Oeuf 138 5,6 57% 0,94 1,2* 0,7* arachide 173 59% 1,13 1,9* 0,5* *p<0.05

ACQUISITION de la TOLÉRANCE : Reconnaissance des épitopes : le futur Beyer, J Allergy Clin Immunol 2005 74 enfants ayant une allergie prouvée au lait de vache 3 profils évolutifs : résolution habituelle (médiane : 3 ans, n = 15), tardive (8 ans, n=14), persistance (n= 45) IgE lait au diagnostic IgE spécifiques des peptides au diagnostic

ACQUISITION de la TOLÉRANCE : Reconnaissance des épitopes : micro- array Cerecedo, J Allergy Clin Immunol 2008 31 enfants ayant une allergie prouvée au lait de vache (16) ou tolérance (15) Évaluation par micro array des épitopes (s1 et  s2, β et  caséine,β lactoglobuline) et des IgE et G4 spécifiques

ACQUISITION de la TOLÉRANCE : Reconnaissance des épitopes : micro- array Cerecedo, J Allergy Clin Immunol 2008 31 enfants ayant une allergie prouvée au lait de vache (16) ou non (15) Évaluation par micro array des épitopes (s1 et  s2, β et  caséine,β lactoglobuline) et des IgE et g4 spécifiques

Allergie à l’œuf Tolérance : différencier œuf cuit/cru Ando, JACI 2008 Étude à partir de 138 enfants (med : 34 mois) sIgE blanc d’œuf et ovomucoïde TPODA:38 A œuf cuit/29 A œuf cru/41 enfants tolérants Œuf cru : BO : Seuil + : 7.4, sp = 95% Seuil - : 0.6, Se = 95% Œuf cuit : Ovomucoïde Seuil + : 10.8, sp = 95% Seuil - : 1.2, Se = 95% Importance de l’histoire clinique Groupe A et B vs C Groupe A vs B et C

Allergie au lait Tolérance:différencier lait cuit ++/cru, Nowak Wegrzryn, JACI 2008 Étude à partir de 100 enfants (med : 7.5 ans) 68 tolérants lait très cuit/28 non/ 9 OK lait Différences initiales : profil de sensibilisation Tolérants : consommation modifie le profil allergique  Phénotypes différents

ÉVALUATION DE LA TOLÉRANCE : Quand pratiquer un TPO ? Tenir compte : Des antécédents : réaction ? sensibilisation? De l’histoire récente De l’histoire naturelle De l’évolution des tests diagnostiques (IgE sp et PT) De l’aliment : intérêt nutritionnel ? Des difficultés associées à l’éviction  Le TPO est le SEUL test qui permettra d’affirmer la guérison

Définir une dose réactogène  Ouvrir le régime  Induire une tolérance III Indication du TPO Définir une dose réactogène  Ouvrir le régime  Induire une tolérance

Tolérance orale aux aliments Pas de standardisation des protocole d’induction Voie orale ou sublinguale ? Sous quelle forme? Préparation? Progression lente, ou rush ? Où? A domicile, ou en milieu hospitalier … Si hôpital : Quand passer «  à la maison» ?

Protocoles : diversité et complexité … Durée minimale de la progression = 67 jours Paliers supplémentaires en cas de réaction … Enfant surveillé pendant 3 heures après la prise …. Staden, allergy 2008

Efficacité : Tolérance, guérison définitive? Allergie Persistance Tolérance partielle Tolérance transitoire Tolérance Guérison T0 Induction Après induction Tx

QUAND PRATIQUER UN TPO ? Contre-indications : Âge inférieur à 6 mois Maladie chronique en poussée Asthme mal équilibré Réaction anaphylactique récente à un aliment avec tests allergologiques concordants Traitement par β bloquants/ IEC Consentement non obtenu

INDICATIONS D’UN TPO ? Conclusion TPO = test de référence Réalisation complexe requérant Expérience / encadrement médical Environnement adéquat + + + Très souvent utile pour le patient , quel que soit le résultat : Confirmation, ou non … Guérison Impact en terme de qualité de vie

Apports de Ig E moléculaires ou recombinantes

Diagnostic moléculaire Une source allergénique = différentes protéines allergisantes Une même molécule = différents épitopes Homologies entre sources allergéniques différentes

Apport des allergènes purifiés (2) Nombreuses protéines identifiées, clonées...(antigènes « recombinants »). Production sans variation génétique ni biologique (~300 molécules identifiées et produites) Nomenclature officielle, précédée de « n » pour l’allergène « naturel purifié », et « r » pour « recombinant ». Aujourd’hui plusieurs milliers de protéines ont été purifiée et clonés, à ce titre il est interessant, si l’on veut se rendre compte de l’immense travail qui est en train d’être réalisé, de se rendre sur le site d’Allergome qui présente la base de donnée des protéines actuellement identifiées (ce site est en accès libre, gratuit, c’est une base “officielle” : http://www.allergome.org/, il suffit de s’inscrire pour avoir accès à tout le site). Pour pouvoir identifier les allergènes une nomenclature officielle leur attribue un nom selon des règles simples : r si c’est un recombinant, n si c’est une protéine purifiée (native) suivi des 3 première lettre du genre taxomomique, de la première lettre de l’espèce taxonomique et d’un chiffre qui représente l’ordre de découverte de cette protéine. Tant que la protéine identifiée n’a pas de nom officiel le chiffre est provisoire ou inexistant. Leur désignation est établie en accord avec une nomenclature officielle (www.allergen.org). Ils sont associés en fonction de leurs fonctions biochimiques et c’est ainsi que l’on retrouve des groupes de protéines structurelles, de protéines de régulation, de réserve, de protéines PR (pathogenesis-related), etc.. Bet v 1 Exemple du bouleau, Betula verucosa : 3 premières lettres du genre Première lettre de l’espèce Ordre de découverte 42

Allergènes recombinants Une source allergénique = plusieurs protéines IgE spécifiques (cap) = réponse globale Allergène recombinant = protéine séquencée On dispose aussi d’allergènes naturels purifiés Intérêt : Production sans variation : standardisation Meilleures performances : diagnostic standardisé, profil de sensibilisation et corrélation clinique Explication des réactions croisées Indication immunothérapie  Pas d’indication de première intention/ cs spécialisée

Structure tridimensionnelle des allergènes moléculaires betv1 Art v4 = profiline Amba3 = LTP Rôle de la conformation dans le potentiel allergique Rôle de la « matrice » : aliments Épitopes linéaires à distinguer des épitopes conformationnelles :  potentiel allergisant plus important

ALLERGIES CROISEES Produits initiateurs Allergie associée Nom de la molécule Pollen bouleau Pomme (Mal d 1), PR - 10 (Bet v 1 - like) (Bet v 1) Noisette (Cor a 1.04) Cerise ( Pru av 1) … Pollen armoise (Art v 3) Cerise ( Pru av 3) , LTP (lipid transfert protein) Pêche ( Pru p 3) Noisette (Cor a 8) Mais (Zea m 14) Morue (Gad c 1) Autres poissons Parvalbumines Lait de vache Lait de chèvre, brebis Caséines Crevettes Autres crustacés, acariens, Tropomysosines anisakis … Latex (Hev b 11) Avocat (Pers a 1) Chitinases

Allergies croisées Profiline LTP : Prick test : nombreux légumes et fruits détruits par la chaleur et la digestion ex Bet v2 : sd bouleau – céleri fruits exotiques : litchi LTP : Allergie alimentaire classe I : la sensibilisation est d’abord digestive Allergènes thermostables Réactions plus sévères Prick test : allergènes classe II : faible sensibilité Allergènes classe I : se et VPN > 90%, mais spécificité : 50%

Pollens armoise, bouleau /aliments Celeri – bouleau : betv1 Céleri, armoise, autres végétaux (épices) : PFL Profiline LTP

rosacées (fraisier, sorbier, aubépine, églantier, ronce, …) Sd oral fréquent Cor a 1 Profiline thermosensible Cor a 9 Légumes, fruits, pollens Arachide Cor a 8 LTP thermostable Réaction systémique Pertinence clinique? rosacées (fraisier, sorbier, aubépine, églantier, ronce, …) Réaction systémique

Réactions croisées décrites Allergène Famille Réactions croisées décrites Informations Indications Bouleau t215 (rBet v 1) PR-10 protéine Pollens des fagales (Aulne, noisetier, charme) Carotte, céleri, pomme, abricot, cerise, poire Allergène majeur Responsable de syndrome oral par allergie croisée avec aliments Indication immuno- thérapie spécifique (allergènes majeurs/mineur s) t216 (rBet v 2) Profiline Nombreux pollens et aliments d’origine végétale Allergène mineur Pan- allergène, Multiples sensibilisations croisées avec allergènes d’origine végétale t220 (rBet v 4) Calcium- binding protein Autres Pollens Pollens, animaux, aliments, venins…http://www.allergome.org/

Apport des allergènes purifiés (3) Plus grande sensibilité Exemple : « k82 Latex Recombi + » Hev b 5, allergène majeur, en faible quantité dans les extraits de latex k82 enrichi en protéine recombinante de Hev b 5 Source allergénique naturelle enrichie en allergène recombinant de Hev b 5 Première application très directe : les allergènes recombinants sont aussi actuellement employés pour améliorer les tests in vitro : Dans certains cas, quand l'extraction ne permet pas de représenter en quantité suffisante un composant allergénique spécifique, l'addition à l'extrait de cette protéine obtenue par recombinaison génétique améliore la sensibilité clinique. L’amélioration du latex par l’ajout de l’allergène recombinant rHev b 5 rHev B 6.01 : allergie croisée entre latex et fruits exotiques Meilleure détection des patients sensibilisés au latex 50

Diagnostic de sévérité Meilleure prise en charge thérapeutique Région Zone méditerranéenne Centre/Nord Europe Sensibilisation initiale Pêche Bouleau IgE sériques F95 / F242 anti-Pru p 3 T3 / F242 anti-Bet v 1 Réactivité croisée Pru av 3 Pru av 1 Stabilité (cuisson, digestion) Oui Non Manifestations cliniques au contact des cerises Sévères Locales

Tableau clinique particulier? Anaphylaxie au blé (exercice): oméga 5 gliadine Arachide : allergie : r Arah2, si cosensibilisation (arah1, 3) : réaction + sévère

Recombinants arachide : implications cliniques Astier, JACI 2006 30 patients ayant une allergie prouvée arachide Évaluation de la sensibilisation aux allergènes recombinants rArah1,2,3 SPT sIgE

Allergènes et épitopes glucidiques Protéine Glycanes Allergènes et épitopes glucidiques Relevance clinique, dépistage in vitro Végétaux Test à la Broméline Latex Réactivité in vitro Venins d’hymenoptères Négatif Positif Pollens Validité des autres tests Absence de relevance in vitro Graines Nombreuses réactivités croisées IgE dirigées contre des épitopes glucidiques (CCD)

REMBOURSEMENT : (B55  16 euros/dosage): IgE SPECIFIQUES REMBOURSEMENT : (B55  16 euros/dosage): Mélanges : Aéroallergènes : 1 Trophallergènes : 3 Dosage unitaire Aéroallergènes : 5 Trophallergènes : 5 Latex : 1 Hyménoptères : 5 Médicaments : 5 Non cumulables avec Dosage unitaire ni IgE totales Non cumulables avec test de dépistage ni IgE totales

Les allergènes moléculaires En résumé Standardisation de production des extraits allergéniques (recombinants) Meilleures performances diagnostiques, homogénéisation des résultats Débrouillage des réactions croisées et caractérisation des profils de sensibilisation (allergie mineur/ sévère …) Indications de l’immunothérapie… 2009 : 38 recombinants commercialisés