Nouveautés dans la fibrillation auriculaire Assises de l’AMCAR Dr Siham Zaimi Mai 2014

[ Les Nouveaux anticoagulants oraux LA FIBRILLATION AURICULAIRE NOUVEAUX ACQUIS Les Nouveaux anticoagulants oraux

[ AVK NOUVEAUX ACQUIS LES NOUVEAUX ANTICOAGULANTS ORAUX Anti Xa : TF/VIIa X IX IXa VIIIa Anti Xa : Rivaroxaban Apixaban Edoxaban AVK Va Xa There are many targets within the coagulation cascade for novel anticoagulants: Low molecular weight heparins (LMWH), unfractionated heparin, fondaparinux and idraparinux indirectly inhibit Factor Xa, requiring antithrombin (AT) as a cofactor Direct (AT-independent) inhibitors of Factor Xa include rivaroxaban, LY517717, YM150 and DU-176b (all orally available), and DX-9065a (intravenous) Oral, direct thrombin inhibitors include ximelagatran (now withdrawn) and dabigatran Weitz JI & Bates SM. New anticoagulants. J Thromb Haemost 2005;3:1843–1853 II IIa Antithrombines : dabigatran Fibrinogene Fibrine AT, antithrombin; adapted from Weitz et al., J Thromb Haemost 2005

[ ROCKET AF ENGAGE AF RE-LY ARISTOTLE NOUVEAUX ACQUIS LES NOUVEAUX ANTICOAGULANTS ORAUX [ ROCKET AF (Rivaroxaban) 2010 ENGAGE AF (Edoxaban) 2013 6 Trials of Warfarin vs Placebo 1989-1993 RE-LY (Dabigatran) 2009 ARISTOTLE (Apixaban) 2011

[ [ P-value Non-Inferiority: <0.001 NOUVEAUX ACQUIS LES NOUVEAUX ANTICOAGULANTS ORAUX [ [ Recommandations 2012 ESC Prise en charge de la fibrillation auriculaire Cumulative event rate (%) Warfarin P-value Non-Inferiority: <0.001 Rivaroxaban Days from Randomization

[ [ RE-LY P (superiority)<0.001 P (superiority)=0.011 NOUVEAUX ACQUIS LES NOUVEAUX ANTICOAGULANTS ORAUX [ [ Recommandations 2012 ESC Prise en charge de la fibrillation auriculaire P (non-inferiority)<0.001 RR = 0,91 (IC95 : 0,75-1,12) p < 0,001 (NI) p = 0,37 (Su) P (superiority)=0.011 P (superiority)<0.001 RE-LY

[ 51% NOUVEAUX ACQUIS LES NOUVEAUX ANTICOAGULANTS ORAUX Hgies majeures HIC GI Favors NOACs Favors Warfarin Miller CS, et al. Am J Cardiol 2012;110(3):453-460.

[ NACO NOUVEAUX ACQUIS LES NOUVEAUX ANTICOAGULANTS ORAUX Pas d’Interactions alimentaires Peu d’Interactions médicamenteuses NACO Fenêtre thérapeutique Large Pas de monitorage de la coagulation Surveiller la Fonction rénale I rénale sévère : CI IR modérée : adapter la posologie Efficacité immédiate Demie vie courte

[ AVK NOUVEAUX ACQUIS LES NOUVEAUX ANTICOAGULANTS ORAUX Interactions médicamenteuses multiples Interactions alimentaires multiples AVK Fenêtre thérapeutique Étroite (INR : 2-3) Monitoring continu de la coagulation Réponse imprédictible Résistance à la Wafarine

Preadmission medications in patients with known atrial fibrillation and a previous ischemic stroke/TIA who were admitted with acute ischemic stroke (very high-risk cohort, n=323). Figure 2. Preadmission medications in patients with known atrial fibrillation and a previous ischemic stroke/TIA who were admitted with acute ischemic stroke (very high-risk cohort, n=323). Gladstone DJ et al. Stroke 2009; 40 : 235-240

[ [ RECOMMANDATIONS 2012 ESC LES NOUVEAUX ANTICOAGULANTS ORAUX Score CHA2DS2-VASC Recommandations class level Where OAC is recommended, one of the NOACs, either: • a direct thrombin inhibitor (dabigatran); or • an oral factor Xa inhibitor (e.g. rivaroxaban, apixaban)d … should be considered rather than adjusted-dose VKA (INR 2–3) for most patients with non-valvular AF, based on their net clinical benefit. IIa A 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation

[ Les Nouveaux anticoagulants oraux LA FIBRILLATION AURICULAIRE NOUVEAUX ACQUIS Les Nouveaux anticoagulants oraux Nouvelle approche de thrombophylaxie

[ RECOMMANDATIONS 2012 ESC RISQUE THROMBOEMBOLIQUE Thus, this guideline strongly recommends a practice shift toward greater focus on identification of ‘truly low-risk’ patients with AF (ie,‘age <65 and lone FL’ who do not need any antithrombotic therapy), instead of trying to focus on identifying ‘high-risk’ patients. CHA2DS2-VASc has replaced CHADS2 as the predominant assessment tool to predict stroke risk 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation

[ Congestive heart failure Hypertension 1 Diabetes mellitus 1 RECOMMANDATIONS 2012 ESC RISQUE THROMBOEMBOLIQUE CHADS 2 CHA2DS2-VASC Congestive Heart failure 1 Hypertension 1 Age > 75 years 1 Diabetes mellitus 1 Stroke or TIA 2 Congestive heart failure or LVEF < 35% 1 Hypertension 1 Diabetes mellitus 1 Stroke/TIA/ systemic embolism 2 Age > 75 years 2 Vascular Disease (MI/PAD/Aortic plaque) 1 Age 65-74 years 1 Sex category (female) 1

[ [ RECOMMANDATIONS 2012 ESC INDICATION DES ANTICOAGULANTS Score CHA2DS2-VASC In patients with a CHA2DS2-VASc score of 0 (aged <65 years with lone AF) who are at low risk, with none of the risk factors, no antithrombotic therapy is recommended I B In patients with a CHA2DS2-VASc score of 1, OAC therapy IIa A In patients with a CHA2DS2-VASc score ≥2, OAC therapy is recommended, unless contraindicated. I A 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation

[ Score ≥ 3 : Risque hémorragique élevé H (pour hypertension) : 1 RECOMMANDATIONS 2012 ESC RISQUE HÉMORRAGIQUE : SCORE HAS-BLED H (pour hypertension) : 1 A (pour abnormal renal/liver function) : 1-2 S (pour stroke) : 1 B (pour bleeding history or predisposition ) : 1 L (pour labile INR) : 1 E (pour elderly) : âge > 65 ans 1 D (pour drugs/alcohol concomitantly) : 1-1. Score ≥ 3 : Risque hémorragique élevé

[ RECOMMANDATIONS 2012 ESC RISQUE HÉMORRAGIQUE : SCORE HAS-BLED Recommandations class level Use of the HAS-BLED score should be used to identify modifiable bleeding risks that need to be addressed, but should not be used on its own to exclude patients from OAC therapy IIa B Correctable risk factors for bleeding [uncontrolled blood pressure, labile INRs if the patient was on a VKA, concomitant drugs (aspirin, NSAIDs, etc.), alcohol, etc.] should be address IIa A 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation

[ Les Nouveaux anticoagulants oraux LA FIBRILLATION AURICULAIRE NOUVEAUX ACQUIS Les Nouveaux anticoagulants oraux Nouvelle approche de thrombophylaxie Reconnaissance des limites des AAP

[ FIBRILLATION AURICULAIRE TRAITEMENT AAP : ETUDE BATFA (ÂGE >75 ANS) [ Wafarin versus aspirin for stroke prevention in an elderly Mant J et al, on behalf of the BAFTA 5Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged 2007 ) .

[ FIBRILLATION AURICULAIRE TRAITEMENT AAP: AVERROES AVC ou Embolie systemique Saignements RR IC à 95 % p Saignement majeur 1,14 0,74-1,75 0,56 Saignement cliniquement pertinent 1,18 0,88-1,58 0,28 Saignement mineur 1,27 1,01-1,61 0,04 Hémorragie fatale 0,84 0,26-2,75 0,77 Hémorragie intracrânienne 1,09 0,50-2,39 0,83 Aspirin Apixaban P < 0.001 0 3 6 9 12 18 0.05 0.04 0.03 0.02 0.01 0.00 Presented at ESC and recently published. 5,600 subjects with AF and at least one risk factor for stroke who have failed or were unsuitable for anticoagulation. Randomized to apixaban 5 mg bid (2.5 in select patients) compared with ASA 81-324. Trial stopped by DSMB at prespecified interim analysis. 55% reduction in stroke/SEE and nonsignificant 13% increase in major bleeding with no increased risk of fatal bleeding or ICH. Connolly SJ, et al. N Engl J Med 2011 20

[ RECOMMANDATIONS 2012 ESC TRAITEMENT ANTIAGRÉGANT PLAQUETTAIRE When patients refuse the use of any OAC, antiplatelet therapy should be considered,using combination therapy with aspirin 75–100 mg plus clopidogrel 75 mg daily (where there is a low risk of bleeding)or less effectively aspirin 75–325 mg daily. IIa B 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation

[ Les Nouveaux anticoagulants oraux la Fibrillation auriculaire Nouveaux acquis Les Nouveaux anticoagulants oraux Nouvelle approche de thrombophylaxie Reconnaissance des limites des AAP Traitement antiarythmique : faire du neuf avec du vieux Dronédarone – Vernakalant

[ Réduire ou ralentir la fibrillation auriculaire ? Traitement anti arythmique Réduire ou ralentir la fibrillation auriculaire ?

[ la Fibrillation auriculaire Réduire ou ralentir ? L’aménagement anti arythmique de l’ACFA doit être guidé par les symptômes On ne peut maintenir le rythme sinusal que dans les limites du possibles

[ RENONCER AU RYTHME SINUSAL Personnes âgées la Fibrillation auriculaire Réduire ou ralentir? RENONCER AU RYTHME SINUSAL Personnes âgées FA persistante bien tolérée Cardiopathie évoluée ou dilatation de l’OG CI aux anti arythmiques Echec du TRT médical et de l ablation

[ [ CONTRÔLE DU RYTHME Intolérance hémodynamique la Fibrillation auriculaire Réduire ou ralentir? CONTRÔLE DU RYTHME Intolérance hémodynamique Accès récidivants et symptomatiques Patients jeunes Premier accès

[ Les meilleurs antiarythmiques dans la FA récente < 7j Propafénone la Fibrillation auriculaire Cardioversion pharmacologique Les meilleurs antiarythmiques dans la FA récente < 7j Propafénone Flécaine Ibutilide Amiodarone Vernakalant : propriétés atriales sélectives ; Utilisé si cardiopathie modérée

[ la Cardioversion Choix de l’ anti arythmique Indications for electrical and pharmacological cardioversion, and choice of antiarrhythmic drugs for pharmacological cardioversion in patients with recent-onset AF. Authors/Task Force Members et al. Eur Heart J 2012;33:2719-2747 © The European Society of Cardiology 2012. All rights reserved. For permissions please email: journals.permissions@oup.com

[ Réduire ou ralentir la fibrillation auriculaire ? Cardioversion Traitement anti arythmique Réduire ou ralentir la fibrillation auriculaire ? Contrôle du rythme Cardioversion Maintien du rythme sinusal Apres un premier épisode de FA régularisé seul 20 à 30% des patients seront toujours en rythme sinusal 1 an après en l absence de traitement - Efficacité modeste des Antiarythmiques

[ Antiarythmiques Ic Propafénone et Flécaine la Fibrillation auriculaire Maintien du rythme sinusal Antiarythmiques Ic Propafénone et Flécaine Efficacité à 1 an : 30 à 40% Anti arythmiques III Amiodarone : Efficacité à 1 an de 65% Dronédarone Sotalol : Efficacité à 1 an de 30%

[ la Fibrillation auriculaire Maintien du rythme sinusal FA vagale : Flecaine FA d’effort : Sotalol Le sotalol n’est plus indiqué en cas d’HVG

[ Réduire ou ralentir la fibrillation auriculaire ? Cardioversion Traitement anti arythmique Réduire ou ralentir la fibrillation auriculaire ? Contrôle du rythme Cardioversion Maintien du rythme sinusal Ablation par radiofréquence

[ CONTRÔLE DU RYTHME Ablation par radiofrequence Catheter ablation of symptomatic paroxysmal AF is recommended in patients who have symptomatic recurrences of AF on antiarrhythmic drug therapy and who prefer further rhythm control therapy, when performed by an electrophysiologist who has received appropriate training and is performing the procedure in an experienced centre. I A Catheter ablation of AF should be considered as first-line therapy in selected patients with symptomatic paroxysmal AF as an alternative to antiarrhythmic drug therapy,considering patient choice,benefit, and risk. IIa B

[ Réduire ou ralentir la FA ? Contrôle du rythme Cardioversion la Fibrillation auriculaire Traitement anti arythmique Réduire ou ralentir la FA ? Contrôle du rythme Cardioversion Maintien du rythme sinusal Ablation par radiofréquence Ralentir la fréquence ventriculaire Amélioration hémodynamique Amélioration des symptômes

[ RACE Cible initiale : FC < 110 b/min au repos Contrôle de la frequence cardiaq ue Quelle cible? RACE Cible initiale : FC < 110 b/min au repos Contrôle strict de la FC: Symptômes Tachy Cardiomyopathie FC < 80 au repos FC <110 à l’effort modéré

[ la Fibrillation auriculaire Ralentir la fréquence ventriculaire Choix : - hémodynamique - IC - Co morbidités - WPW

[ la Fibrillation auriculaire Ablation de la jonction AV

Fibrillation auriculaire [ Fibrillation auriculaire Upstream thérapy NACO AAP : Place? AVK : FA valvulaire I rénale sévère Cout INR stable Stratégie Antithrombotique Symptômes Choix de l’AAR : Sécurité/efficacité Stratégie AntiArythmique

[ merci