Clinique Saint-Augustin Evaluation du Risque Coronarien chez le Polyvasculaire : Apports de l’Echographie de Stress ?? C Chauvel Clinique Saint-Augustin Bordeaux

Évaluation du risque coronaire Pas de maladie CV FdR CV Maladie CV Haut risque Pour répondre à ces trois questions, il était nécessaire de recueillir 4 types d’information : 1- des données exhaustives des nombres d’événements coronaires mortels ou non 2- des données relatives à la survie des patients atteints 3- le niveau des facteurs de risque dans les populations exposées 4- la nature des soins prodigués à la phase aiguë de la maladie Différents outils épidémiologiques ont été mis en place pour recueillir ces informations : 1- un registre, c’est à dire un enregistrement continu et exhaustif des cas d’infarctus du myocarde mortels ou non dans une aire géographique déterminée. 2- Un suivi des cas recueillis dans ce registre jusqu’au 28ème jour 3- des enquêtes de population destinées à mesurer le niveau des facteurs de risque dans des échantillons aléatoires des populations exposées 4- un enregistrement des prises en charge à la phase aiguë des cas recueillis dans le registre Toutes ces informations ont ensuite été reliées dans le cadre d’une vaste enquête épidémiologique de type écologique. > 3 FdR CV Ou Diabète Risque élevé  2 FdR CV Pas de diabète Pas de lésion d’un organe cible ? Risque modéré/faible

Diagnostic de l’ischémie myocardique Expliquer une symptomatologie (rarement) Etablir un pronostic Modifier la prise en charge thérapeutique Evaluer le risque avant une chirurgie

Méthodologie : le stress Effort : post-effort décevant mais récemment per-effort ++ Dobutamine - Atropine (++) Dipyridamole : 0.56 mg/kg + 0.28 mg/kg (peu utilisé) Autres : - Adénosine - Pacing

Protocole Dobutamine-Atropine Atropine 0.25 IVD (mg) µ g/kg/mn 40 Aténolol 30 Effort isométrique 20 10 Temps (mn) 5 2 4 6 8 10 12 7 mn FC, TA ECG x x Echo x x (boucles numérisées)

Échocardiographie per-effort - Monitoring continu - Acquisition au pic - Confort ++ - Presti et al. J Am Soc Echo. 1988;2:119-26 - Hecht et al. J Am Soc Echo. 1993;6:265-71 - Badruddin et al. JACC 1999;3:1485-90 - Peteiro et al. J Am Soc Echo. 1999;12:1073-9

Pendant l’effort …c’est mieux ! Presti JASE 1988 (n=104) Hecht JASE 1993 (n=136) Badruddin JACC 1999 (n=74) Peteiro JASE 1999 (n=89) Peteiro JASE 2004 (n=650) Sensibilité (%) Peu d’études ont comparé Echo per-effort et Echo-post-effort, mais elles concluent toutes à un gain de sensibilité en Echo per-effort

Comparaison Dobutamine vs Effort Dobu – 138/mn Effort – 115/mn (120 W) Basal 5 Gammas Basal Début effort Pic Récup Pic Récup

Coronarographie

Performances diagnostiques des tests non invasifs pour la détection des sténoses coronaires Sensibilité Spécificité n. Études n. Patients Technique (Range) (Range) ECG d’effort 68 77 132 24 074 Tomoscintigraphie 88 77 8 628 (73-98) (53-96) Stress Echo. 76 88 10 1 174 (40-100) (80-95) Lee TH and Boucher CA. N Eng J Med 2001;344: 1840

Comparaison avec la scintigraphie : lésions monotronculaires Sensibilité patients

Échocardiographie sous stress pharmacologique Sensibilité comparée échographie vs isotopes Echographie Isotopes 20 40 60 80 100 NS NS NS NS La sensibilité de l’échographie de stress pharmacologique est comparable à la scintigraphie dans les 3 territoires. On note cependant une difficulté des deux techniques dans le territoire circonflexe. 80 84 76 74 83 73 60 60 Globale IVA Cx CD (n = 252) (n = 101) (n = 62) (n = 89) Geleijnse M. J Am Coll Cardiol 1997 ; 30 : 595-606

Registre Européen d ’écho de stress 10000 exams 1 décès (rupture card.) 1 FV, 3TV ( < 1/1800) 4500 exams 2 FV, 1TV(NS) (1/1500) AHA 2000

Valeur Pronostique 0.9 % décès ou IDM /an N = 1500 Survie 514 Effort % 986 Dobutamine Survie sans décès ni IDM % 3.1 %/an 5.2 %/an Mois Yao et al. JACC 2003;42:1084-1090

Scintigraphie d ’effort Echocardiographie d ’effort Survie actuelle sans décès, IDM, angor instable ou revascularisation N = 248 Scintigraphie d ’effort Echocardiographie d ’effort Olmos et al. Circulation 1998 ;98 :2679-2686.

Écho de stress et BBG : Valeur pronostique 387 Pts avec BBG Échographie sous dobutamine (n = 217) ou dipyridamole (n = 170) 100 80 60 Survivants (%) Hazard ratio : 2,7 ; IC 95%, 1.2 - 11 40 p = 0.02 20 En cas de BBG, l’ECG d’effort n’est plus interprétable et la scintigraphie myocardique a une performance diagnostique médiocre. L’échographie sous dobutamine a une valeur pronostique conservée, en particulier dans le groupe sans antécédents d’infarctus du myocarde. 12 24 36 48 60 mois Echo stress (-) 278 209 148 110 73 38 Echo stress (+) 109 55 32 19 12 7 Cortigiani L. Am J Med. 2001 ; 110 : 361-9

Echo de stress et diabète Bax JJ et al. JACC 2006;48:754-60

Échocardiographie de stress et diabète Pronostic en cas d’échographie de stress (effort/dobutamine) négative 1.0 Non diabétiques - 9 - 8 Survie actuarielle Diabétiques - 7 233 Pts : 89 diabétiques Suivi moyen : 25 mois Taux d’ événements CV majeur : 6,0% vs 2,7%/an L’échographie de stress (effort ou dobutamine) lorsqu’elle est négative chez le patient diabétique isole un sous groupe de patients à faible risque d’événements CV. - 6 mois - 5 5 10 15 20 25 30 35 Kamalesh M . Am Heart J. 2002 ; 143 : 163-8

Echo de stress et diabète 5456 pts (3306 Dip et 2150 Dobu) dont 749 diabétiques Cortigiani et al. JACC 2006;47:605-10

Echo de stress et diabète Cortigiani et al. JACC 2006;47:605-10

Valeur pronostique avant chirurgie lourde Situation fréquente Patients de plus en plus âgés Effort souvent non réalisable Prototype : chirurgie vasculaire

Evaluation clinique % patients Classification des patients d ’après le score d ’Eagle (n = 530) âge>70 ans, ATCD IDM, ATCD angor, Diabète, ATCD d’IC. % patients

Pronostic péri-opératoire en chirurgie vasculaire Auteur n Evts CV VPP VPN Lane (1991) 57 14% 21 100 Lalka (1992) 60 20% 29 95 Eichelberg (1993) 75 7% 19 100 Poldermans (1995) 302 11% 38 100 OR : 14 pour décès/IDM 27 tout évènement

Score clinique d ’Eagle et écho dobutamine : risque d ’IDM post-opératoire en chirurgie non vasculaire N = 530 % patients Das MK et al. JACC 2000;35:1647-53

Evénements péri-opératoires en chirurgie non vasculaire Echo dobutamine : faible risque = pas d ’ischémie risque intermédiaire = seuil ischémique > 60% FMT haut risque = seuil ischémique < 60% FMT Das MK et al. JACC 2000;35:1647-53

Bilan avant chirurgie anévrysme aorte abdominale Homme de 72 ans Bilan avant chirurgie anévrysme aorte abdominale Cliniquement : dyspnée stade II ECG : sinusal normal Echo dobutamine : menée à 83% FMT Oppression thoracique au pic ECG non modifié Echo :

Exemple Basal Faible dose Pic Récupération 4 Cavités

Exemple Basal Faible dose Pic Récupération 2 Cavités

Echographie dobutamine avant chirurgie vasculaire Etude Decrease Poldermans et al. New Engl J Med 1999;341:1789-17994 846 pts en chirugie vasculaire avec au moins un marqueur de risque % décès ou IDM jours

Béta-bloquants et chirurgie vasculaire « Should major vascular surgery be delayed because of preoperative cardiac testing… » Poldermans D et al. JACC 2006;48:964-9

Béta-bloquants et chirurgie vasculaire Poldermans D et al. JACC 2006;48:964-9

Béta-bloquants et chirurgie vasculaire % décès ou IDM Poldermans D et al. JACC 2006;48:964-9

Béta-bloquants et chirurgie vasculaire Mortalité à 30j 2.1% 2.1% 4.6% 17.7% Poldermans D et al. JACC 2006;48:964-9

Conclusions Technique utile au quotidien Informations diagnostiques et pronostiques Encore beaucoup de travail…

Exemple Basal Faible dose Pic Récupération PSGAx

Exemple Basal Faible dose Pic Récupération PSPAx

Valeur pronostique de l’écho dobutamine pré-opératoire à long terme Paramètres prédictifs (analyse multivariée) : 19 mois 6.5 (3-15) 5 10 Décès, IDM isch. 3 segts ischémie 1 ou 2 segts ATCD IDM 5.8 (2-15) ns 2.8 (1-7) Poldermans D et coll. Circulation 1997;95:53-58

Examens sous-maximaux (< 85% FMT) 255 sous maximaux sans traitement béta-bloquant Ischémie dans 18% des cas Survie sans évt. CV (%) NS (Mois) Ballal et al. Am J Cardiol 1997;80:725-29

Réserve de FC sous dobutamine FC pic – FC repos HRR = FMT – FC repos Bangalore et al. Am J Cardiol 2006;97:742-7

Survie actuarielle (%) Échocardiographie de stress en fibrillation auriculaire (FA) Pronostic % 100 Echo - / FA 80 Echo - / RS Echo + / FA 60 Survie actuarielle (%) Echo + / RS 40 La valeur pronostique de l’échographie sous dobutamine est également documentée chez les patients en fibrillation auriculaire comme dans cette série de Poldermans. RS n = 1237 929 672 464 FA n = 54 35 25 18 20 mois 12 24 36 48 Poldermans D et al. Chest 2001 ; 119 : 144-9

Cortigiani et al. JACC 1998;32:1975-81 Chez la femme N = 456 (305 DIP, 151 Dobu) % survie sans : - décès - IDM - AI (années) Cortigiani et al. JACC 1998;32:1975-81

Echo dobutamine Tests sous-maximaux (sans béta-bloquant) Saint-Augustin 99-00 (n = 1313) 13 % 54 % Non ischémique 6,5% de tests non diagnostiques Ischémique

Echo d ’effort (n=695) Test sous-maximaux 23 51 66 9 % 140 (20%) Non contributifs Atropine ?? Peteiro J., AJC 2004

Béta-bloquants et chirurgie vasculaire Poldermans D et al. JACC 2006;48:964-9

Echographie Dobutamine Etude Decrease SCORE CLINIQUE Sans β- Score = 0 (28%) Score = 1-2 (55%) Avec β- Score ≥ 3 (17%) Echographie Dobutamine 5 10 1.2 3.0 0.9 Décès/ Infarctus (%) 4/327 0/48 16/528 2/215 5 10 30 5.8 2.0 33 2.8 6/103 1/50 6/18 1/36 Ischémie = 0 (11%) Ischémie / 1-4 segments (4%) Ischémie / ≥ 5 segments (2%) 5 30 33 36 5/15 4/11 Faible risque Moyen Haut risque Très haut risque

Béta-bloquants en péri-opératoire Lindenauer PK et al. Nejm 2005; 345:349-61

Béta-bloquants et chirurgie vasculaire Poldermans D et al. JACC 2006;48:964-9

Valeur pronostique * 316 patients avec FE < 35 %, 51 décès (16%) % survie * Viab +, Revasc + (n = 85) Viab +, Revasc - (n = 119) Viab -, Revasc + (n = 30) Viab -, Revasc - (n = 84) (mois) Afridi et al. JACC 1998;32:921-6

Échocardiographie d’effort et diabète Valeur pronostique 563 patients diabétiques ; âge moyen 64  11 ans ; Suivi moyen : 36 mois Taux d’evt CV majeur à 5 ans : 23,3% (stress+) vs 7,6% (stress-) 40 32.8 30 25.8 Echo d’effort Normale Taux d’événement ( %) Distribution monoTx 20 15.2 Distribution pluriTx L’échographie d’ effort lorsqu’elle est négative chez le patient diabétique isole un sous groupe de patients à faible risque d’événements CV jusqu’à 5 ans près le test. La détection de lésions coronaires pluritronculaires (positivité dans plusieurs territoires) est associée à une augmentation du risque de survenue d’évènements CV, particulièrement marquée après 2 ans, pour atteindre près de 33% à 5 ans 8.7 8.7 10 7.6 4.6 4.4 2.9 3.4 7.9 1.8 Années 1 2 3 4 5 Elhendy A.. J Am Coll Cardiol 2001 ; 37:1551–7

Echo de stress et diabète Chaowalit et al. JACC 2006;47:1029-36

Stress Echo et CMD non ischémique Contractile reserve during DSE correlates with peak VO2 Scrutinio et al. Eur Heart J 2000;21:927-934 Contractile reserve during DSE correlates with increase in EF at follow-up Kitaoka et al. Heart 1999, Naqvi JACC 1999 Contractile reserve during DSE correlates with cardiac death in IDCM with borderline values of VO2 (n=27) Paraskevaidis et al. JACC 2001;37:1685-1691 Contractile reserve during DSE correlates with cardiac death in IDCM (n=186) Pratali et al. Am J Cardiol 2001;88:1374-1378

Réserve de Fréquence Cardiaque Bangalore et al. Am J Cardiol 2006;97:742-7

Réserve de Fréquence Cardiaque Bangalore et al. Am J Cardiol 2006;97:742-7

Réserve de Fréquence Cardiaque Bangalore et al. Am J Cardiol 2006;97:742-7

Echo dobu et TV Cox DE et al. Am J Cardiol 2005;96:1293-98

Echo dobu et TV Cox DE et al. Am J Cardiol 2005;96:1293-98

Echo dobu et TV Cox DE et al. Am J Cardiol 2005;96:1293-98

Echo de stress et diabète Scintigraphie de perfusion Bax JJ et al. JACC 2006;48:754-60

Echo de stress et diabète Scintigraphie de perfusion Chaowalit et al. JACC 2006;47:1029-36

Echo de stress et diabète Scintigraphie de perfusion Chaowalit et al. JACC 2006;47:1029-36

Échocardiographie d’effort et diabète Valeur pronostique 563 patients diabétiques ; âge moyen 64  11 ans ; Suivi moyen : 36 mois Taux d’évt CV majeur à 5 ans : 23,3% (stress+) vs 7,6% (stress-) 100 Normal 80 Distribution monoTx 60 Distribution pluriTx Survie actuarelle (%) 40 p = 0.0001 L’échographie d’ effort lorsqu’elle est négative chez le patient diabétique isole un sous groupe de patients à faible risque d’événements CV. La détection de lésions coronaires pluritronculaires (positivité dans plusieurs territoires) est associée à une augmentation du risque de survenue d’évènements CV. 20 years 1 2 3 4 5 Elhendy A.. J Am Coll Cardiol 2001 ; 37:1551–7

Échocardiographie dobutamine et diabète Valeur pronostique 396 patients diabétiques (H 64%) ; âge moyen 61  11 ans Suivi moyen : 36 mois (124 événements CV majeurs) 100% Normal 90% ACS fixées 80% Probabilité de survie 70% P normal vs ischémie = 0.02 P normal vs ACS fixées = 0.03 Ischémie L’échographie dobutamine lorsqu’elle est négative chez le patient diabétique isole un sous groupe de patients à faible risque d’événements CV jusqu’à 5 ans près le test. La détection d’une ischémie ou la présence d’anomalies de cinétique segmentaire au repos est associée à une augmentation du risque de survenue d’évènements CV. 60% Années 1 2 3 4 5 6 Sozzi FB . Diabetes Care 2003 ; 26:1074–1078

Échocardiographie dobutamine et diabète Valeur pronostique 396 patients diabétiques (H 64%) ; âge moyen 61  11 ans Suivi moyen : 36 mois (124 événements CV majeurs) Années Probabilité de survie 1 2 3 4 5 6 60% 70% 80% 100% 90% ESD anormale Normal L’échographie dobutamine lorsqu’elle est négative chez le patient diabétique isole un sous groupe de patients à risque modéré d’événements CV jusqu’à 5 ans près le test. La détection d’une ischémie lors du test est associée à une augmentation significative du risque de survenue d’évènements CV. Sozzi FB . Diabetes Care 26:1074–1078, 2003

Stratégie d’exploration d’un patient diabétique Recommandations AFEDIAM/SFC Bilan annuel Faible risque ECG ischémique Haut risque Recherche d’une IMS ECG effort possible ECG effort impossible ou incomplet Négatif Positif faible Positif fort Scinti ou écho stress Un arbre décisionnel a été proposé par un groupe d’experts réuni par l’ALFEDIAM et la SFC. L’ECG d’effort reste l’examen de détection d’une ischémie myocardique silencieuse (IMS) de première intention. Lorsque celui ci est impossible ou faiblement positif, une scintigraphie (TSMP) ou une échocardiographie de stress (ES) est alors proposée. Un ECG d'effort fortement positif ou un test d’ischémie avec imagerie montrant un territoire d’ischémie étendu incite à proposer une coronarographie et une éventuelle revascularisation. Négative ou étendue< 10% Positive ou étendue > 10% Nouvelle évaluation du risque à 2 ans Suivi clinique annuell Coronarographie Puel J . Arch Mal Coeur Vaiss. 2004 ; 97 : 338-57

Échocardiographie dobutamine et diabète Valeur pronostique 129 patients (patients (31 diabétiques) ; âge moyen 62  9 ans FEVG moyenne de base : 31  7% Suivi médian : 4,4 ans (68 événements CV majeurs) % 40 Diabète+ < 4 segm viables Log-rank p = 0.03 Diabète- < 4 segm viables 30 Décès cardiaque 20 Diabète+  4 segm viables La viabilité décelée lors d’une échographie dobutamine (protocole complet) est un bon prédicteur de l’amélioration de la FEVG et de la correction du remodelage, tant chez les diabétiques que les non diabétiques. Elle st le seul prédicteur des événements Cv à long terme chez le diabétique. 10 Diabète-  4 segm viables Suivi (jours) 360 720 1080 1440 1800 Rizzello V . Eur J Heart Fail. 2006 (in press)

Échographie sous dobutamine Viabilité dans la dysfonction ventriculaire gauche chronique Échographie sous dobutamine Risque relatif de décès à 3 ans selon la présence d’un diabète et l’étendue des lésions coronaires Non-diabétiques mono ou biTx 2,4 0,38 Revasc. Non-viable Diabétiques mono ou biTx 8,9 Tt médical 7,2 1,2 Non-diabétiques Tritronculaires Revasc. + Viable Le travail de Pasquet a aussi montré que le taux de mortalité était particulièrement élevé chez les diabétiques, porteurs de lésions coronaires pluritronculaires et non revascularisés. Diabétiques + Tritronculaires Risque relatif 0,25 1 2 4 8 16 >16 Pasquet A. Circulation 1999 ; 100 : 141-148