CONDUITE À TENIR DEVANT des Convulsions CHU de Constantine Service de pédiatrie NEUROLOGIE PÉDIATRIQUE CONDUITE À TENIR DEVANT des Convulsions Présenté par:Dr I .LEBIED Année 2014- 2015

PLAN Introduction Intérêts et objectifs de la question définitions Diagnostic Positif Diagnostic Différentiel Diagnostic de gravité Enquête Étiologique Traitement Conclusion

Les crises convulsives sont fréquentes en pédiatrie Introduction Les crises convulsives sont fréquentes en pédiatrie Le diagnostic de crise convulsive est avant tt clinique et repose sur les données de l’interrogatoire La démarche diagnostique et thérapeutique doivent être conduites de manière simultanée en urgence La sédation de la crise est impérative à raison du risque d’état de mal convulsif surtout avant l’âge de 1 an La fièvre est la cause la plus fréquente des convulsions des nourrissons avant de 4 ans mais il faut éliminer les autres causes L’épilepsie est la cause la plus importante des convulsions chez l’enfant , des explorations (TDM,EEG) s’imposent Le suivi de l’évolution est clinique et la récidive conduit à l’institution d’un trt antiépileptique

INTÉRÊTS OBJECTIFS fréquentes en pédiatrie Urgence Les étiologies sont nombreuses INTÉRÊTS OBJECTIFS Reconnaitre les convulsions Éliminer ce qui n’est pas convulsions Evaluer leur gravité Reconnaitre l’étiologie Prise en charge pratique

DÉFINITIONS Crise épileptique Décharge, excessive, synchrone, paroxystique; D’une partie ou toute la population neuronale Peut être Motrices , sensitives, sensorielles, psychiatrique ou neurovégétatives, Avec ou sans AEC convulsion C’est une crise épileptique: Purement motrice occasionnelle épilepsie une affection dans laquelle les crises se répètent de façon chronique, causée par une anomalie cérébrale fonctionnelle ou organique.

DÉFINITIONS Crises tonico-cloniques généralisées rare avant 3 ans : Crises généralisées d’emblée Crises tonico-cloniques généralisées rare avant 3 ans : Apres une perte de connaissance elle évolue en trois phases : -tonique: dure 10-20 S , Corp. se raidit en extension ,révulsion des globes oculaires + cyanose -clonique : secousses musculaires bilatérales au niveau des membres et la face, morsure de la langue (30s a 2min) -résolutive : respiration bruyante, l’enfant mousse la résolution musculaire est complète ,parfois émission d’urines -suivit d’un sommeil de durée variable , l’enfant ensuite redevient normale ou se plaint de céphalées ,restant confus ou frappé par une amnésie de l’épisode

DÉFINITIONS Crises tonico-cloniques généralisées Crises généralisées d’emblée Crises tonico-cloniques généralisées Crises toniques généralisées Elle est bilatérale mais elle peut être asymétrique caractérisée par des accès hypertoniques fixité du regard ou révulsion des globes oculaires Parfois déviation latérale de la tète

DÉFINITIONS Crises tonico-cloniques généralisées Crises généralisées d’emblée Crises tonico-cloniques généralisées Crises toniques généralisées Crises cloniques généralisées Secousses rythmiques et contractions musculaires répétées prédominant aux membres supérieurs peuvent s’accompagner d’apnée et de cyanose

DÉFINITIONS Crises tonico-cloniques généralisées Crises généralisées d’emblée Crises tonico-cloniques généralisées Crises toniques généralisées Crises cloniques généralisées Crises myocloniques secousses musculaires brèves et intéressant les racines des membres brusques comme des sursauts Peuvent être provoquées par le bruit ou au contact

DÉFINITIONS Crises tonico-cloniques généralisées Crises généralisées d’emblée Crises tonico-cloniques généralisées Crises toniques généralisées Crises cloniques généralisées Crises myocloniques Crises hypotoniques perte du tonus postural avec perte du contact durant quelques secondes

DÉFINITIONS Clignement des paupières mâchonnements Crises généralisées d’emblée Crises partielles Crises hémi corporelles Crises néonatales Equivalents convulsifs Clignement des paupières mâchonnements Pédalages des membres inferieurs Troubles vasomoteurs: cyanose pâleur..

DÉFINITIONS Crises partielles Crises hémi corporelles Crises généralisées d’emblée Crises partielles Crises hémi corporelles Crises néonatales Etat de mal convulsif C'est la survenue d'une crise unique ou répétée avec perte de connaissance pendant plus de 30 min. C'est une urgence qui peut laisser des séquelles

DIAGNOSTIC POSITIF facile difficile Lorsqu’on assiste au convulsions Lorsque l’histoire clinique est rapportée par les parents Mydriase réactive Blessure de la langue Babinski bilatéral Perte d’urines

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL Trémulations Mouvements oscillatoires rythmiques rapides touchant les extrémités cédant à la fixation passive des membres, disparaissent pendant le sommeil et accentués par les pleurs, observées surtout chez le N né.. Spasmes du sanglot Déclenchés par une contrariété, une colère ou une peur survient chez le Nrs de 6-18mois. L’enfant pleure pendant qq secondes, puis a un blocage en expiration ; se cyanose, perd conscience, devient hypotonique parfois hypertonique et après qq sec tout rentre dans l’ordre Les accidents du RGO Surviennent les 1ers mois de la vie, associant accès toniques avec cyanose. La crise d'hystérie: Surtout chez l'adolescent, associe des manifestations spectaculaires sans abolition de la conscience. Les syncopes vagales C'est une perte transitoire de la vigilance causée par un trouble de l'oxygénation cérébrale (émotion, fatigue), annoncé par des prodromes de type malaise, vertige et sudation.

Diagnostic de gravité CHD : FR , FC, T°, diurèse , Etat de choc EMC Signes neurologiques post critiques Types de crise (complexe ou simple)

Examens complémentaires ENQUÊTE ÉTIOLOGIQUE Anamnèse Examen Clinique Examens complémentaires ATCD : - grossesse, accouchement, allaitement, diversification, vaccin , DPM - notion de souffrance fœtale chronique ou aigu - notion d’asphyxie à la naissance et de réanimation néonatale - notion de RPM - notion de crises antérieures - Notion de traumatisme crânien - Notion de prise médicamenteuse ou d’exposition à un toxique - ANTCD familiaux de convulsion fébrile ou d’épilepsie

Description de la sémiologie de la crise CHD , T°, TA ENQUÊTE ÉTIOLOGIQUE Examen Clinique Description de la sémiologie de la crise CHD , T°, TA Syndrome hémorragique , œdémateux État d’hydratation Examen neurologique ( signes post critique) Syndrome méningé Syndrome d’HIC Examen somatique complet

Examens complémentaires ENQUÊTE ÉTIOLOGIQUE Examens complémentaires Bilan métabolique : Glycémie, Calcémie, Magnésémie, Natrémie Bilan infectieux : VS, NFS, CRP, HMC, ECBU, Ponction lombaire Prélèvements toxicologiques Examens radiologiques : ETF, RX du crane, RX du thorax, TDM, Fond œil , EEG

ÉTIOLOGIES Chez le nouveau né Chez le nourrisson Chez l’enfant convulsions occasionnelles

Encéphalopathie anoxo-ischémique Chez le nouveau né Encéphalopathie anoxo-ischémique Se définie par l’association de: APGAR <à 3 PH acide sang ombilical défaillance multi viscérale troubles neurologiques précoces

Encéphalopathie anoxo-ischémique Troubles métaboliques Chez le nouveau né Encéphalopathie anoxo-ischémique Troubles métaboliques hypoglycémie Age post natal <à 72h de vie >à 72h de vie Petit poids de naissance <à 0,20 gr/l <à 0,30 gr/l Nouveau né à terme <à 0,40 gr/l hypocalcémie <à 70 mg/l chez le prématuré <à 80 mg/l chez le nouveau né à terme hypomagnésémie <à 15 mg/l

Encéphalopathie anoxo-ischémique Troubles métaboliques Chez le nouveau né Encéphalopathie anoxo-ischémique Troubles métaboliques Infection du SNC Méningites , méningo-encéphalites

Encéphalopathie anoxo-ischémique Troubles métaboliques Chez le nouveau né Encéphalopathie anoxo-ischémique Troubles métaboliques Infection du SNC Autres Hémorragies cérébrales Malformations cérébrales Syndrome de sevrage Convulsion bénigne du 05ème jour

Encéphalite ( virale , bactérienne , post vaccinale, post éruptive ) Chez le nourrisson Convulsions avec fièvre Infection du SNC Méningite Encéphalite ( virale , bactérienne , post vaccinale, post éruptive ) Abcès du cerveau

Crises généralisée ou localisée Brèves ou prolongée Chez le nourrisson Convulsions avec fièvre Infection du SNC Convulsion fébrile Crises généralisée ou localisée Brèves ou prolongée Survient 24h après une T°> 38° 03 mois – 05ans Absences de convulsions apyrétique antérieurs , affections neurologiques connues Absence d’infection intra crânienne : PL - Risque d’épilepsie + Risque de récidive ++

Examen neurologique normal Chez le nourrisson Convulsions avec fièvre Infection du SNC Convulsion fébrile simple Complexe T° > À 38° 38° Type Généralisée focale Durée Brève <à 15mn (05) > À 15 mn Nombres de crises Unique Répétée Déficit post critique EEG Examen neurologique normal Non justifiée indispensable Risque d’épilepsie exceptionnel ++++

< 0.60 g/l < 80 mg/l <à 15 mg/l > 150 meq/l Chez le nourrisson Convulsions sans fièvre Troubles métabolique hypoglycémie < 0.60 g/l hypocalcémie < 80 mg/l hypomagnésémie <à 15 mg/l Hyper natrémie > 150 meq/l

Intoxication médicamenteuse Chez le nourrisson Convulsions sans fièvre Troubles métabolique Intoxication médicamenteuse autres Traumatisme cranio-cérébral Encéphalopathie hypertensive Hématome sous dural Syndrome hémolytique et urémique Anoxie cérébrale aigue

Méningite Méningo-encéphalite Abcès du cerveau Chez le grand enfant Convulsions avec fièvre Méningite Méningo-encéphalite Abcès du cerveau

Intoxication accidentelle ou non Chez le grand enfant Convulsions avec fièvre Convulsions sans fièvre HTA Tumeur cérébrale Intoxication accidentelle ou non

Prise en charge position de sécurité desserrez les vêtements Nourrisson et enfant mise en condition position de sécurité desserrez les vêtements assurer la perméabilité des VAS, aspiration mise en place d’une canule de Guedel oxygénothérapie prendre les CHD avec monitoring abord veineux solide sachet collecteur des urines

Prise en charge Diazépam : 0,5 mg/kg /dose en IR (pic sérique en 06mn) Nourrisson et enfant Arrêter les convulsions Diazépam : 0,5 mg/kg /dose en IR (pic sérique en 06mn) Si pas d’arrêt : répéter la même conduite max 10 mg Si pas arrêt : diazépam en IV (max 1,5mg/kg/j) Si elle dépasse 15 mn phénytoine : 15 à 20 mg/kg en IV lente (0,5 mg/kg/mn ) sous monitoring cardiaque fosphénytoine : 15 à 20 mg/kg en IV Si pas de réponse entre 15 à 30 min : EMC Phénobarbital 20 mg/ kg en IV Si pas de réponse au delà de 30 min: convulsion réfractaire :et c’est la réanimation

Prise en charge Convulsion fébrile : moyens physiques Nourrisson et enfant Traitement spécifique Convulsion fébrile : moyens physiques antipyrétiques : Paracétamol 15 mg/Kg chaque 06H Méningite : ATB Encéphalite virale : anti viraux Abcès : ATB, drainage Hypoglycémie : SG Hypocalcémie : gluconate de ca+ Hypomagnésémie: sulfate de magnésium HTA : TRT antihypertenseur HSD: neurochirurgie Tumeur: neurochirurgie

Prise en charge Nouveau né mise en condition Ces mesures générales sont capitales et doivent être entreprises sans attendre l’injection de drogues anti épileptiques Maintenir un équilibre thermique en mettant le Nné dans un incubateur Assurer la liberté des voies aériennes :DD, lange roulé sous les épaules, tète en légère hyper extension Eviter les régurgitations et les fausses routes : interruption de l’alimentation orale et aspiration du contenu gastrique Installation d’une perfusion IV de sérum glucosé à 10% avec des électrolytes Il faut toujours s’assurer d’une bonne ventilation et d’une bonne perfusion

Phénobarbital : en première intention Prise en charge Nouveau né Arrêter les convulsions Phénobarbital : en première intention Dose d’attaque : 20 mg/Kg en 10 minutes en IV diluée dans 10cc de Sérum physiologique Si persistance : 10 mg/Kg à renouveler une fois si nécessaire (max 40mg/kg/j) Dose d’entretien : 3-5 mg/Kg/j à commencer 12h aprés la dose de charge Phénytoine : en deuxieme intention Dose d’attaque : 20 mg/Kg en IV en 2prises séparées de 20min diluées dans 10cc de Sérum physio logique Dose d’entretien : 2-5 mg/Kg/j

Prise en charge Perfusion SG10% Nouveau né Traitement spécifique Hypoglycémie Perfusion SG10% Hypocalcémie -200mg/Kg de Glucunate de Ca+ 5% en IV (surveillance stricte et permanente du RC ) -perfusion de 400 à 800 mg/kg de Glucunate de Ca+ ds un SG à10% -Relais par voie orale: ½ à 1 càc de sirop de calcium (400-800mg/Kg/j) -Certains auteurs préconisent la prescription de Mg en cas d’hypocalcémie tardive Hypomagnésémie -Sulfate de Mg Hypo et hypernatrémie -Corriger le déshydratation selon le schéma national

Retard du développement psychomoteur Retard intellectuel CONCLUSION Les convulsions fébriles: Récidives Epilepsie Retard du développement psychomoteur Retard intellectuel