Prise en charge thérapeutique de l’Épilepsie Cours du mardi 27 janvier IFSI 3ième année Module neurologie Debruyne AL Interne pharmacie

Généralités - 1 Physiopathologie Épidémiologie 2 Physiopathologie Affection neurologique chronique définie par la répétition spontanée de crises épileptiques Crise = manifestation clinique de l’hyperactivité paroxystique d’1 groupe de neurones cérébraux EDME : crise prolongée d’une durée de plus de 30 mn ou crises successives sans reprise de conscience entre chaque crise. URGENCE TTT Épidémiologie Taux d’incidence (au – 2 crises spontanées / an) = 50/100 000 Enfant et sujet âgé +++ Prévalence = 7 ‰ en France DEBRUYNE AL - Épilepsie

Généralités - 2 Aspects cliniques Crises d’épilepsies généralisées Crise tonico-clonique Phases : tonique (1 à 2 mn) – clonique (20 à 30 s) – résolutive (qq. mn) Myoclonies massives et bilatérales CG sans troubles de la conscience Absence = rupture de contact CG sans convulsions ; enfants ++ Épilepsies partielles CPS avec signes moteurs, sensitifs, végétatifs, psychiques CPC EDME mortalité 10 à 20% des cas DEBRUYNE AL - Épilepsie

Généralités - 3 Complications +++ 4 Complications +++ Décès = 2 à 3 fois + fréquents chez patients épileptiques Surmortalité liée aux conséquences des crises Directes (état de mal, mort subite) Indirectes (noyades, trauma) Conséquences des ttt Complications cognitives et comportementales Principales structures impliquée dans l’épilepsie Canaux ioniques (sodiques, calciques, chlore, potassiques) Système Glutamatergique excitateur Système GABAergique inhibiteur Cibles les + communes des MAE Canaux ioniques voltage-dpts permettant la genèse et la propagation des PA (canaux Na) la restitution du PR (canaux K) la libération des NT (canaux Ca) DEBRUYNE AL - Épilepsie

Diagnostic - Adulte Démarche clinique rigoureuse 3 étapes successives 5 Démarche clinique rigoureuse EEG (IRM cérébrale) 3 étapes successives Rattacher le trouble clinique à 1 mécanisme épileptique Préciser le caractère Focal ou partiel: Point de départ de la décharge sur une région circonscrite du cortex Généralisé : Mise en jeu symétrique et synchrone des 2 hémisphères cérébraux d’emblée DEBRUYNE AL - Épilepsie

Diagnostic - Enfant 6 Survenue d’au moins 2 crises convulsives, dont 1 au moins sans fièvre, associées à des anomalies de l’EEG Altérations infra cliniques et persistantes de l’EEG, retentissement sur le développement psychomoteur et le comportement, caractérisent certaines épilepsies de l’enfant Autres explorations : IRM, bilan génétique, bilan métabolique peuvent être nécessaires DEBRUYNE AL - Épilepsie

Stratégie thérapeutique – Épilepsie adulte 7 Info et éducation du patient Monothérapie de 1ère intention EP EG Ac.Valproique ou Lamotrigine Ac.Valproique ou Lamotrigine ou Carbamazépine ou Oxcarbazépine ou Gabapentine ou Lévétiracétam EI Echec Échec EI Observance ? Monothérapie de substitution après période transitoire de chevauchement des 2 Si échec, avis spécialisé ± complément d’investigation : vidéo –EEG , EEG de sommeil Bithérapie DEBRUYNE AL - Épilepsie

Remarques Information et éducation du patient 8 Information et éducation du patient Observance rigoureuse nécessaire = accord éclairé du patient Mesures HD mises en place (alcool, sommeil…) Monothérapie de 1ère intention Début à doses faibles et augmentation progressive par paliers de 7 à 15j jusqu’à la dose minimale efficace la mieux tolérée Bithérapie Asso Valproate – Lamotrigine est utile dans les épilepsies généralisées mais attention aux modalités de prescriptions spécifiques DEBRUYNE AL - Épilepsie

Stratégie thérapeutique – Épilepsie enfant 9 Info et éducation du patient + mesures éducatives adaptées ± aide psychologique EP EG non classées Forme idiopathique bénigne Forme non idiopathique Forme idiopathique bénigne Forme non idiopathique VPA ou CBZ Myoclono-astatique Sd Lennox-Gastaut VPA ou CBZ ou OXC (> 6 ans) ou TPM (> 2 ans) Ф ou VPA ou CBZ VPA ou ESM ou LTG ou CBZ VPA et/ou LTG si résistance ± ESM ou CBZ VPA ou LTG Si résistance FBM Évaluation de l’efficacité , tolérance, observance du ttt DEBRUYNE AL - Épilepsie

MAE - 1 10 MAE Action Indications EI CI IM Remarques Acide valproique DEPAKINE GABAergique Blocage courant Ca++ Antiglutamatergique 1ère intention EG et EP Fonction de la dose : chute de cheveux, prise de poids, trblmt- Hépatotoxicité HS et atteintes hépatiques Phénobarbital et Lamotrigine Bonne tolérance générale- dosage plasmatique Lamotrigine LAMICTAL Blocage canaux Na voltage-dpts (stabilisation des membranes neuronales) et antiglutamatergique Toxicité cutanée, atteinte hémato, prise de poids Grossesse et allaitement Valproate et divalproate Bonne tolérance générale - Attention si asso à l’acide valproique Carbamazépine TEGRETOL 1ère intention EP Toxicité cutanée, atteinte hémato, HypoNa Confusion HS BAV Abscences ATCD hypoplasie médullaire IMAO non sélectifs Contraceptifs oraux Clozapine, Li Inducteur Σ Bonne tolérance générale - Dosage plasmatique Oxcarbazépine TRILEPTAL Blocage canaux Na voltage-dpts Toxicité cutanée et risque d’hypoNa ++ Bonne tolérance générale - Dose initiale immédiatement efficace DEBRUYNE AL - Épilepsie

MAE - 2 11 MAE Action Indications EI CI IM Remarques Gabapentine NEURONTIN Incertain GABAergique et action possible sur courants Ca 1ère intention EP Somnolence, trbles de l’équilibre HS Idées suicidaires ф Excellente tolérance – Adaptation poso à la fonction rénale Lévétiracétam KEPPRA Monothérapie ou en asso sur EP / asso dans l’EG idiopathique Somnolence, asthénie et sensations vertigineuses Enfants<4ans Efficacité immédiate – dose thérapeutique atteinte d’emblée Adapation poso à la fonction rénale Topiramate EPITOMAX Blocage canaux Na VD GABAergique par augmentation de la fréquence d’activation des récepteurs GABAa Antiglutamatergique EP et EG si échec à un ttt antérieur Pb de tolérance cognitive et comportementale Grossesse et allaitement Contraceptifs oraux Inducteur Σ – Adaptation poso à la fonction rénale DEBRUYNE AL - Épilepsie

MAE - 3 12 Tiagabine GABITRIL Action Indications EI CI IM Remarques Tiagabine GABITRIL GABAergique par inhibition recapture du GABA EP après échec d’1 ou 2 monothérapies Pb tolérance cognitive, risques de sédation et de vertiges - Encéphalopathie toxique HS IH sévère EG Avec Inducteurs Σ Bilan hépatique préalable avec NFS, P – Adaptation poso si IH Vigabatrin SABRIL GABAergique par inhibition de la dégradation du GABA Anomalies du champ visuel (1 patient / 3) irréversibles Phénytoïne Surveillance ophtalmo – Attention si sujet âgé et IR Zonisamide ZONEGRAN Incertain Blocage des canaux Na VD et des courants Ca EP en association Éruptions cutanées et troubles hémato Grossesse et allaitement ф Surveillance NFS, Σ hépatiques, créatinémie DEBRUYNE AL - Épilepsie

Autres MAE 13 Indication AMM mais moins utilisés dans le cadre d’1 TTT de fond prolongé … Clobazam URBANYL® Clonazépam RIVOTRIL® Diazépam VALIUM® Les BZD ont 1 action rapide et sont faciles d’utilisation – Spectre d’efficacité large. EI : somnolence, excitation paradoxale, hypotonie, trbles de déglutition Ethosuximide ZARONTIN® Monothérapie ou en asso dans le ttt des EG de l’enfant à partir de 3 ans EI : TD et éruptions cutanées Felbamate TALOXA® En asso et après échec des autres ttt dans le Sd de Lennox-Gastaut Contrôle NFS et bilan hépatique nécessaires avant instauration du ttt puis tous les 15j EI : risque d’aplasie médullaire et d’hépatite fulminante Fosphénytoïne PRODILANTIN® DEBRUYNE AL - Épilepsie

Prise en charge neurochirurgicale 14 Épilepsies partielles sévères pharmaco résistantes, symptomatiques ou cryptogénétiques, pour lesquelles un foyer épileptogène peut être identifié ; En France, probablement plus de 30 000 patients sont des candidats théoriques à une chirurgie d’exérèse (250 malades opérés par an). Évaluations pré chirurgicales Approches électrophysioplogiques (EEG, investigations semi invasives, invasives) Imagerie Approches chirurgicales Chirurgie d’exérèse Chirurgie palliative : Stimulation vagale DEBRUYNE AL - Épilepsie

VNS THERAPY-1 Implantation Indications EI / CI Quelques chiffres : 2002, plus de 16000 patients implantés En France, environ 650 patients / an CHU BX : 5 cas par an DEBRUYNE AL - Épilepsie

VNS THERAPY - 2 Description du dispositif Partie implantable Générateur 102/102R Sonde 302/300 Durée de vie Partie non implantable : système de programmation extérieur Les aimants Avis de l’HAS (septembre 2005) CEPP : efficacité modeste mais comparable à un MAE de dernière génération Rapport bénéfice/risque favorable Service attendu suffisant avec amélioration du service attendu modérée (niveau 3) Coût +++ DEBRUYNE AL - Épilepsie