PLACE DE L’EDUCATION THERAPEUTIQUE DANS LES PROTOCOLES DE PRISE EN CHARGE DU DIABETIQUE L. MAKHLOUF Service Universitaire de Médecine Interne Hôpital AinTaya, Alger Faculté de Médecine d’Alger

2ème Journée de FMC du SNMGSP Alger, le 24 janvier 2015 PLACE DE L’OMNIPRATICIEN DANS LA PRISE EN CHARGE DU DIABETE « Education thérapeutique » L. MAKHLOUF Service Universitaire de Médecine Interne Hôpital AinTaya, Alger Faculté de Médecine d’Alger

Education Thérapeutique : Définition OMS 1998 « L’éducation thérapeutique doit permettre aux patients d’acquérir et de conserver les compétences les aidant à vivre de manière optimale avec leur maladie. Il s’agit d’un processus permanent, intégré dans les soins, et centré sur le patient. L’éducation thérapeutique vise à aider les patients et leurs familles à comprendre la maladie et le traitement, coopérer avec les soignants, vivre plus sainement et maintenir ou améliorer leur qualité de vie »

EDUCATION THERAPEUTIQUE : Arme Thérap. Introduction (Système de santé Algérien) M N T Diabète Mdies Inflammatoires Chroniques ASTHME HTA OMNIPRATICIEN (Acteur principal) CURSUS F M C Programmes Nationaux Maisons du Diabète EDUCATION THERAPEUTIQUE : Arme Thérap.

Omnipraticien Education Thérapeutique +++++ DIABETE : Diagnostic Physiopathologie Complications Aigues Complications Macro et Micro-vasculaires Traitement Oral et Insulinothérapie Education Thérapeutique +++++

Omnipraticien et Education thérapeutique EDUCATION THERAPEUTIQUE : Dès le diagnostic du diabète. Individuelle (en consultation). Collective (Education de groupe). +++ Plusieurs séances (7 à 8). Faire participer l’entourage. 3. Outils pédagogiques : Vidéo, Brochure.

Education thérapeutique = « Equipe Multidisciplinaire » Médecin praticien: MG, Diabéto, Interniste … Infirmier (e). Diététicien (e). Labos, Firmes Pharmaceutiques. Psychologue : Deuil, Acceptation, Adhésion. Observance du TRT. Podologue. Membres d’Associations de malades. +++

Omnipraticien et Education thérapeutique EDUCATION THERAPEUTIQUE SOINS DES PIEDS GENERALITES SUR LE DIABETE COMPLICATIONS DU DIABETE HYPOGLYCEMIES +++++ AUTO-SURVEILLANCE GLYCEMIQUE (ASG) TRAITEMENT ADO M G EDUCATION THERAPEUTIQUE DIETETIQUE DIETO-THERAPIE ACTIVITE PHYSIQUE ADAPTEE INSULINO-THERAPIE

Généralités sur le diabète Etat des lieux des connaissances: - Niveau d’instruction, langage dialectique. - Connaissance de la maladie : cause, mécanisme. - Diagnostic. Type I et Type II, Pancréas. - Notion de maladie chronique. - Adhésion à la maladie, Acceptation, Deuil ?? - Gravité ou non de la maladie : Mdie évolutive. - Complications. +++ Hypoglycémie - Traitement: ADO + INSULINE (APA, Diét.,ETP…) - Autonomie : ASG, « ADA 2012 : Profil patient ».

Complications du Diabète Hypoglycémie : +++ Reconnaitre : signes cliniques, lecteur ASG. « Resucrage » selon gravité. Réduire les doses si activité physique. Hyperglycémie : Complications micro-vasculaires : rein, œil. Complications macro-vasculaires : IDM, AVC, AOMI.

Traitement oral (ADO) DT2 > DT1. Anti-diabétiques non insuliniques. Metformine : le plus efficace, le moins coûteux et le mieux toléré. Insulino-sécrétagogues : effet hypoglycémiant ++ Posologie, pendant les repas, effets secondaires…

Insulinothérapie : Une perspective thérapeutique logique Fonctionnalité des cellules  (%) 100 Diagnostic 80 Passage à l’insuline nécessaire 60 40 Intolérance en glucose Glycémie à jeun élevée …..s’explique en partie par l’évolution naturelle de la maladie. En effet le diabète de type 2 s’aggrave au cours du temps, avec une fonction béta-pancréatique qui diminue progressivement. On constate ainsi que 6 à 10 ans après la découverte du diabète le nombre de cellules béta-pancréatiques fonctionnelles atteint un seuil critique qui justifie le recours à l’insuline. Le diabète de type 2 nécessite donc dans de très nombreux cas le recours à l’insuline Cette évolution est parfaitement illustrée par l’escalade thérapeutique…. 20 - 12 - 10 - 8 - 6 - 2 2 6 10 14 Années Adapté de l ’UKPDS. Group. Diabetes 1995; 44 : 1249-1258.

Objectifs thérapeutiques Diminuer le taux d’HbA1c Sans augmenter: les hypoglycémies Poids Dans le diabète de type 2, les traitements diminuent significativement le risque de complications microvasculaires, mais augmentent le risque d’hypoglycémies. Pour réduire les complications

Différents types d‘Insuline Type Insuline Délai action Pic Action Durée action Biosynthétique Rapide intermédiaire NPH Bi phasique mélange 30 min 1 heure 2-4 heures 4-6 heures 3-6 heures 6 heures 8-16 heures Analogue Ultra- Rapides - Lispro (HUMALOG) - Asparte (NOVORAPID) - NovoMix 30 15 min 60 min 3-4 heures 8–16 heures Lents Glargine (LANTUS) 2-4 heures Action en plateau 22-24heures Detemir (LEVEMIR)

L’injection par un stylo facilite l’éducation et l’acceptabilité du patient

Insulinothérapie + ADO mieux acceptée par le patient Adaptation des doses facilitée Injection unique Mise à l’insuline possible en ambulatoire ANAES, stratégie de prise en charge du patient diabétique de type 2 à l ’exclusion de la prise en charge des complications, Mars 2000

Sites d’injection d’insuline Libération augmentée avec l'activité physique 2 1 3

Technique d’injection Désinfecter le site d’injection Faire un plis de peau Piquer Pousser Compter Retirer Lâcher

Activité Physique Adaptée Jogging 30 à 60 minutes. Fréquence 3 fois par semaine. type d’exercice endurant. Marche : 30 à 60 mn/j, tous les jours. Position assise < 90 mn. (ADA 2014) Bénéfices potentiels : - Sur le contrôle glycémique. - Sur le métabolisme des lipides. - Cardio-vasculaire. - Réduction pondérale. - Bénéfice psychologique.

Diététique ou Diéto-thérapie Diététicienne. Sucres lents et sucres rapides. Alimentation équilibrée et variée. (G = 50%, L = 20%, P = 30%, eau = 1.5 à 2L). Régime = Interdits. (Respect ration de base). Notion d’Index Glycémique (IG).

Ainsi on peut distinguer 3 types d’aliments Index glycémique Pouvoir hyperglycémiant Pain, pomme de terre, semoule, carottes et glucose I.G élevé (70- 100 %) très hyperglycémiants Fruits, pâtes, riz, sucre (saccharose) I.G moyen (40- 60 %) modérément hyperglycémiants Fructose, laitages, légumineuses (haricots, lentilles) I.G bas (20- 40 %) peu

Valeurs d’I.G pour quelques aliments Pain blanc de référence Pain complet 100 % Pâtes alimentaires (IG moyen) Spaghettis : 5 mn de cuisson 15 mn de cuisson 50 % 45 % 60 % Riz (IG moyen) Blanc : 5 mn de cuisson Blanc : 15 mn de cuisson 70 % 58 % 79 % Pomme de terre (IG moyen) Bouillie : Purée : 75 % 80 % Légumineuses : Pois chiche : Haricots secs : Lentilles : 40 – 50 % 30 – 40 %

Soins des pieds Hygiène corporelle, Pieds +++ Auto-Examen des pieds. Conseils de chaussage : jamais serrés, en cuir, chaussettes en laine, éviter macération. Coupure des ongles, besoin tierce personne. Consultation rapide en cas de plaie. Recours à un pédologue ou pédicure.

Auto-Surveillance Glycémique (ASG) Reflectance meter: le premier lecteur de glycémie(1969) Poids : 1kg environ ! Indispensable à la prise en charge du diabète, l'auto-surveillance glycémique est parfois ressentie comme une contrainte ou un facteur d'angoisse. Au contraire, elle est un outil pour mieux vivre avec son diabète. Encore faut-il pouvoir bénéficier de lecteurs de glycémie fiables et simples associés à un auto- piqueur très doux.

Auto gestion du Diabète =Autonomie. Définition Auto-surveillance glycémique (ASG) = auto-mesure de la glycémie par le malade. Autocontrôle glycémique = auto-ajustement des doses (insuline/ADO) basé sur les résultats de l’ASG. Auto gestion du Diabète =Autonomie. L’auto-surveillance glycémique (ASG) : outil indispensable pour atteindre les objectifs : chez les patients diabétiques de type 1, les diabétiques de type 2 traités par insuline et le diabète gestationnel.

Champs d’intervention de l’auto surveillance glycémique Contrôle glycémique et adapatation thérapeutique Risque Hypoglycémique Variabilité glycémique Éducation thérapeutique Macro micro vasculaires Complications

Les objectifs de glycémie capillaire recommandés sont : Indications Objectifs glycémiques Diabète de type 1 • Avant les repas : 70 à 120 mg/dl • En postprandial* : < 160 mg/dl Diabète de type 2 • Avant les repas : 70 à 120 mg/dl  • En postprandial* : < 180 mg/dl * Diabète gestationnel • A jeun : < 95 mg/dl • En postprandial* : < 120 mg/dl  Postprandial = 2 heures après le repas

Les recommandations internationales prônent une auto surveillance pluriquotidienne de la glycémie chez les DT1 Indications Recommandations de fréquence d’ASG ADA American Diabetes Association ALFEDIAM Association De Langue Francaise Pour L‘Etude Du Diabete Et Des Maladies Métaboliques HAS Haute Autorité de Santé ISPAD Société internationale pour le diabète de l'enfant et de l'adolescent ADA1 (USA) Insulinothérapie avec plusieurs injections ou une thérapie par pompe à insuline 3-4 fois par jour ALFEDIAM2 (France) Insulinothérapie avec 3-4 injections par jour ou une thérapie par pompe à insuline ≥ 4 fois par jour HAS Oct. 2007/ JO du 10 juin 20093 (France) Patient diabétique de type 1 ou insulinothérapie avec plus d’une injection par jour ≥ 4 fois par jour Les recommandations internationales sont unanimes sur la nécessité d’une autosurveillance pluri quotidienne afin d’ajuster les doses d’insuline et de détecter les écarts glycémiques (hypoglycémies et hyperglycémies). En résumé, la fréquence minimum recommandée est de 3 à 4 fois par jour pour les diabétiques traités par multi injections d’insuline, adultes et enfants. ISPAD4 (International) Enfants et adolescents atteints de diabète ~4-6 fois par jour 1 ADA. Diabetes Care 2011 | 2 ALFEDIAM paramédical Recommandations de bonnes pratiques. 2006 3 HAS. Indications et prescription d’une ASG chez un patient diabétique. Oct. 2007 | 4 Rewers M et al. Pediatric Diabetes 2009

Recommandations de l’ HAS (Avril 2011) concernant l’auto surveillance glycémique pour le diabète de type 2 * Bon Usage des Technologies de Santé

Conclusion L’éducation thérapeutique est une approche humaniste centrée sur le patient, ses besoins et ses ressources. Elle est proposée non seulement pour aider le patient à comprendre sa maladie et son traitement mais aussi pour l’aider à devenir autonome. L’éducation thérapeutique propose des moyens psychopédagogiques « propres à motiver le patient » pour que celui-ci se prenne en charge et modifie ses comportements sur le long terme.