Tuberculose pulmonaire chez une Congolaise jean-paul.viard@htd.aphp.fr

Énoncé Une femme de 55 ans, récemment arrivée du Congo Brazzaville pour rendre visite à son fils installé à Paris a consulté à la permanence d’accès aux soins de santé (PASS) en raison d’une toux avec de faibles expectorations claires depuis 2 mois. On apprend qu’il existe un amaigrissement progressif depuis un an et demi environ (de 54 à 47,5 kg). La température est à 37,8°C, il existe de petites adénopathies diffuses et l’auscultation pulmonaire objective des râles bronchiques dans le lobe supérieur droit. La radiographie du thorax montre des opacités parenchymateuses confluentes du lobe supérieur droit. Vous soupçonnez fortement une tuberculose. La patiente est hospitalisée et, dans les 24 heures, la présence de bacilles acido-alcoolo-résistants est avérée à l’examen direct d’une expectoration.

Questions Vous soupçonnez une infection par le VIH. Sur quels arguments ? Comment confirmer l’infection par le VIH ? L’infection par le VIH est confirmée. Le compte des lymphocytes T CD4 est de 181/mm3. Quelles sont les mesures thérapeutiques qui s’imposent ? Quels autres examens demandez-vous pour préparer la prise en charge de cette infection par le VIH ? Discutez la planification et la co-prescription du traitement anti-tuberculeux et du traitement anti-rétroviral. Décrivez la surveillance du traitement anti-rétroviral. Quelles informations donnez-vous à la patiente et comment préparez-vous avec elle la mise en place du traitement anti-rétroviral ? Quelles démarches de santé publique devez-vous entreprendre ?

Tuberculose = recherche d’infection par le VIH 1. Vous soupçonnez une infection par le VIH. Sur quels arguments ? Tuberculose 4 Amaigrissement NC Adénopathies diffuses Origine géographique Tuberculose = recherche d’infection par le VIH

Questions Vous soupçonnez une infection par le VIH. Sur quels arguments ? Comment confirmer l’infection par le VIH ? L’infection par le VIH est confirmée. Le compte des lymphocytes T CD4 est de 181/mm3. Quelles sont les mesures thérapeutiques qui s’imposent ? Quels autres examens demandez-vous pour préparer la prise en charge de cette infection par le VIH ? Discutez la planification et la co-prescription du traitement anti-tuberculeux et du traitement anti-rétroviral. Décrivez la surveillance du traitement anti-rétroviral. Quelles informations donnez-vous à la patiente et comment préparez-vous avec elle la mise en place du traitement anti-rétroviral ? Quelles démarches de santé publique devez-vous entreprendre ?

2. Comment confirmer l’infection par le VIH ? Sérologie VIH  1 ELISA confirmé par Western Blot sur 2e prélèvement Avec accord de la patiente 2 Possibilité de faire un test rapide NC

Questions Vous soupçonnez une infection par le VIH. Sur quels arguments ? Comment confirmer l’infection par le VIH ? L’infection par le VIH est confirmée. Le compte des lymphocytes T CD4 est de 181/mm3. Quelles sont les mesures thérapeutiques qui s’imposent ? Quels autres examens demandez-vous pour préparer la prise en charge de cette infection par le VIH ? Discutez la planification et la co-prescription du traitement anti-tuberculeux et du traitement anti-rétroviral. Décrivez la surveillance du traitement anti-rétroviral. Quelles informations donnez-vous à la patiente et comment préparez-vous avec elle la mise en place du traitement anti-rétroviral ? Quelles démarches de santé publique devez-vous entreprendre ?

Arc réflexe court (« pas mis zéro » ?) 3. L’infection par le VIH est confirmée. Le compte des lymphocytes T CD4 est de 181/mm3. Quelles sont les mesures thérapeutiques qui s’imposent ? Traitement antirétroviral à mettre en place  4 Sur la clinique  : NC - il s’agit d’une infection à VIH symptomatique ou la tuberculose est un événement classant sida 1 Sur le compte des lymphocytes T CD4 : - traitement recommandé dès que les CD4 sont inférieurs à 500/mm3 - a fortiori puisque les CD4 sont inférieurs à 200/mm3 (risque de maladies opportunistes) Prophylaxie de la pneumocystose à instituer - impératif car les CD4 sont inférieurs à 200/mm3 - triméthoprime-sulfaméthoxazole 2 Arc réflexe court (« pas mis zéro » ?) Recommandations d’experts

Questions Vous soupçonnez une infection par le VIH. Sur quels arguments ? Comment confirmer l’infection par le VIH ? L’infection par le VIH est confirmée. Le compte des lymphocytes T CD4 est de 181/mm3. Quelles sont les mesures thérapeutiques qui s’imposent ? Quels autres examens demandez-vous pour préparer la prise en charge de cette infection par le VIH ? Discutez la planification et la co-prescription du traitement anti-tuberculeux et du traitement anti-rétroviral. Décrivez la surveillance du traitement anti-rétroviral. Quelles informations donnez-vous à la patiente et comment préparez-vous avec elle la mise en place du traitement anti-rétroviral ? Quelles démarches de santé publique devez-vous entreprendre ?

4. Quels autres examens demandez-vous pour préparer la prise en charge de cette infection par le VIH ? Personnalisation du traitement antirétroviral : profil virologique ARN VIH plasmatique (charge virale) pour adapter le choix et la surveillance du traitement initial 4 Génotypage du VIH pour rechercher des résistances et adapter le traitement 2 Sérologie VHB : si infection active, choisir des antirétroviraux actifs sur les 2 virus (par exemple : tenofovir/FTC) 1

4. Quels autres examens demandez-vous pour préparer la prise en charge de cette infection par le VIH ? CD4 < 200/mm3 : risque d’infections multiples - Rechercher des signes en faveur d’une autre infection opportuniste évolutive 4 - fièvre persistante NC - points d’appel spécifiques (rétinite, signe neurologique, cytopénie …) - si besoin : examens paracliniques (PCR CMV, hémocultures pour mycobactéries, antigène cryptocoque, TDM cérébral …) Examens biologiques standard : bilan « préthérapeutique »

4. Quels autres examens demandez-vous pour préparer la prise en charge de cette infection par le VIH ? Recherche des co-infections / pathologies associées Sérologie VHB 2 - Ag HBs, Ac anti-HBs, Ac anti-HBc totaux NC - si infection active, bilan de gravité à planifier - si marqueurs tous négatifs, envisager vaccination Sérologie VHC - si positive : PCR ARN VHC - si PCR positive, prévoir bilan pré-thérapeutique Sérologie CMV - risque de réactivation si CD4 bas Sérologie toxoplasmose Sérologie syphilis Examen gynécologique - risque accru de cancer du col utérin (HPV)

Questions Vous soupçonnez une infection par le VIH. Sur quels arguments ? Comment confirmer l’infection par le VIH ? L’infection par le VIH est confirmée. Le compte des lymphocytes T CD4 est de 181/mm3. Quelles sont les mesures thérapeutiques qui s’imposent ? Quels autres examens demandez-vous pour préparer la prise en charge de cette infection par le VIH ? Discutez la planification et la co-prescription du traitement anti-tuberculeux et du traitement anti-rétroviral. Décrivez la surveillance du traitement anti-rétroviral. Quelles informations donnez-vous à la patiente et comment préparez-vous avec elle la mise en place du traitement anti-rétroviral ? Quelles démarches de santé publique devez-vous entreprendre ?

Syndrome de restauration : mycobactéries, cryptocoque, CMV … 5. Discutez la planification et la co-prescription du traitement anti-tuberculeux et du traitement anti-rétroviral. D’abord traiter la tuberculose, puis traiter l’infection par le VIH après quelques semaines 4 - pour éviter un syndrome de restauration immunitaire survenant sous traitement antirétroviral 1 - traiter le VIH autant plus rapidement que les CD4 sont bas NC - BK : quadrithérapie pendant 2 mois, bithérapie pendant 4 mois Interactions médicamenteuses : la coprescription d’un anti-protéase « boosté » et de la rifampicine est contre-indiquée 2 - si traitement du VIH avec un inhibiteur de protéase, remplacement de la rifampicine par la rifabutine, et adaptations posologiques - si traitement du VIH sans inhibiteur de protéase, possibilité de maintenir la rifampicine Syndrome de restauration : mycobactéries, cryptocoque, CMV … Anti-protéases = interactions

Induction / inhibition enzymatique Médicament (substrat) RITONAVIR (IP « boostés ») INDUCTEUR + Élimination PLUS RAPIDE Perte d’efficacité ? INHIBITEUR - Élimination MOINS RAPIDE Toxicité ? Cytochrome P450 Différée plusieurs CYP Rapide 1 seul CYP Dérivé inactif (métabolite) Élimination

Questions Vous soupçonnez une infection par le VIH. Sur quels arguments ? Comment confirmer l’infection par le VIH ? L’infection par le VIH est confirmée. Le compte des lymphocytes T CD4 est de 181/mm3. Quelles sont les mesures thérapeutiques qui s’imposent ? Quels autres examens demandez-vous pour préparer la prise en charge de cette infection par le VIH ? Discutez la planification et la co-prescription du traitement anti-tuberculeux et du traitement anti-rétroviral. Décrivez la surveillance du traitement anti-rétroviral. Quelles informations donnez-vous à la patiente et comment préparez-vous avec elle la mise en place du traitement anti-rétroviral ? Quelles démarches de santé publique devez-vous entreprendre ?

6. Décrivez la surveillance du traitement antirétroviral. Bilan biologique et examen clinique à M1, M3, M6 2 1°) Efficacité NC - Diminution de la charge virale 4 - baisse de 2 log10 de la charge virale à M1  - <400 copies/ml à M3 - indétectable à M6 (au pire <200 copies/ml si très élevée à J0) - Remontée des lymphocytes T CD4 2°) Tolérance - clinique (allergie, digestif, neuropsy …) - biologique : rénale, hépatique, métabolique (glycémie, lipides)

Questions Vous soupçonnez une infection par le VIH. Sur quels arguments ? Comment confirmer l’infection par le VIH ? L’infection par le VIH est confirmée. Le compte des lymphocytes T CD4 est de 181/mm3. Quelles sont les mesures thérapeutiques qui s’imposent ? Quels autres examens demandez-vous pour préparer la prise en charge de cette infection par le VIH ? Discutez la planification et la co-prescription du traitement anti-tuberculeux et du traitement anti-rétroviral. Décrivez la surveillance du traitement anti-rétroviral. Quelles informations donnez-vous à la patiente et comment préparez-vous avec elle la mise en place du traitement anti-rétroviral ? Quelles démarches de santé publique devez-vous entreprendre ?

7. Quelles informations donnez-vous à la patiente et comment préparez-vous avec elle la mise en place du traitement antirétroviral ? Annonce de la séropositivité 4 - En tête à tête, par un senior, ou en tout petit comité , avec un senior NC - Insister sur l’efficacité des traitements et l’espérance de vie sous traitement qui se rapproche de celle de la population générale - Proposer un soutien psychologique et/ou associatif 2 Accès aux soins : faire les démarches nécessaires (AS)

7. Quelles informations donnez-vous à la patiente et comment préparez-vous avec elle la mise en place du traitement antirétroviral ? Education thérapeutique de la patiente 4 1°) Education sur la pathologie NC - physiopathologie simple (virus, défenses immunitaires …) - risques de transmission - Nécessité de protection des rapports sexuels 2 - Incitation au dépistage chez le(s) partenaire(s)

7. Quelles informations donnez-vous à la patiente et comment préparez-vous avec elle la mise en place du traitement antirétroviral ? 2°) Education au traitement NC - Nécessité d’un traitement à vie - Nécessité d’une observance parfaite 4 - Pour garantir l’efficacité - Pour prévenir l’apparition de mutations conférant une résistance définitive à certains antirétroviraux - Expliquer les modalités du traitement - Privilégier si possible un traitement simple - Proposer un programme d’éducation thérapeutique

Questions Vous soupçonnez une infection par le VIH. Sur quels arguments ? Comment confirmer l’infection par le VIH ? L’infection par le VIH est confirmée. Le compte des lymphocytes T CD4 est de 181/mm3. Quelles sont les mesures thérapeutiques qui s’imposent ? Quels autres examens demandez-vous pour préparer la prise en charge de cette infection par le VIH ? Discutez la planification et la co-prescription du traitement anti-tuberculeux et du traitement anti-rétroviral. Décrivez la surveillance du traitement anti-rétroviral. Quelles informations donnez-vous à la patiente et comment préparez-vous avec elle la mise en place du traitement anti-rétroviral ? Quelles démarches de santé publique devez-vous entreprendre ?

7. Quelles démarches de santé publique devez-vous entreprendre ? Tuberculose : déclaration obligatoire (ARS) 1 Tuberculose : signalement au CLAT départemental VIH : déclaration obligatoire (ARS) 2 Événement classant SIDA (BK) :déclaration obligatoire (ARS)