Trouble obsessionnel compulsif

Historique Falret (XIXème siècle) : folie raisonnante Janet (1903) : psychasthénie et obsessions Freud (l’homme au rat, l’homme au loup, 1905) : névrose obsessionnelle. Compromis entre les tendances anales et sadiques et les interdits du surmoi. Les préoccupations sont déplacées (accumulation et ordre au lieu de rétention ; persécution de soi-même et rituels au lieu de sadisme) ou inversées (souci de propreté au lieu de souillure ; peur de faire quelque chose au lieu de l’envie d’agresser). Marks (1988) et comportementalistes : trouble obsessionnel compulsif. Les obsessions sont des réponses conditionnées se manifestant sous la forme de pensées automatiques qui sont des appréciations négatives des pensées intrusives du sujet (anodines en elles-mêmes). Les compulsions (actes ou pensées) sont destinées à empêcher les craintes de se réaliser. Elles diminuent l’angoisse du sujet.

Clinique : les obsessions Les obsessions sont des représentations mentales s’imposant au sujet de façon répétitive. Elles sont générées par son fonctionnement mental, mais ne sont pas en accord avec ses convictions et sont à l’origine d’angoisse contre laquelle le sujet lutte par des actes (rituels) ou des pensées compulsives Obsessions idéatives : pensées désagréables envahissant le champ conscient du sujet (idées grossières, sacrilèges, neutres) Obsessions phobiques : peur obsédante de la maladie ou de la saleté, crainte de la contamination, en dehors de la présence d’un risque réel et en dehors de la présence de situations déclenchantes Phobie d’impulsions ou obsessions d’impulsions : peur obsédante de réaliser un acte incongru ou irrévérencieux

Clinique : les compulsions et les rituels Les compulsions sont des pensées ou des actions que le sujet s’impose dans le but de diminuer l’angoisse provoquée par les pensées obsédantes. Elles peuvent avoir un caractère absurde. Il peut s’agir de tâches mentales (arithmomanie = calculs mentaux à accomplir de manière répétitive, ruminations) ou comportementales (lavage, vérifications) à accomplir. Elles apaisent très temporairement le sujet qui éprouve bientôt un doute quant à leur caractère salutaire et se sent contraint de remettre en œuvre ses compulsions On appelle rituels l’ensemble des comportements répétitifs ou de façon plus restrictive ceux qui n’ont pas de rapport logique avec les obsessions (rituels d’habillage ou de rangement par exemple)

Caractéristiques des obsessions et des compulsions Le sujet souffre de leur aspect contraignant, Leur réalisation peut nécessiter une durée très importante (plusieurs heures) au détriment des autres activités du patient, Il a conscience qu’elles sont pathologiques, Il ne peut s’empêcher de réaliser les compulsions sous peine de ressentir une angoisse importante et ne peut chasser les pensées obsédantes de son esprit Thèmes : religieux (sacrilège, blasphème, péché, expiation), santé (contamination, hygiène), dangers physiques (couteaux, feu), ordre (rangement, collection), etc.

Thèmes (obsessions) • moral : « folie du doute », « maladie des scrupules » • religieux, métaphysique : Dieu, la vie, la mort • ordre, symétrie, précision • pureté, protection corporelle contre les contaminations « délire du toucher » • sexualité • agressivité : peur d’être agressif envers lui ou les autres • écoulement du temps

Obsessions idéatives Elles sont représentées par l’intrusion répétitive d’idées (morales, religieuses etc..), de mots ou d’images mentales obscènes, dégoûtantes, absurdes. Elles entraînent dans la vie du patient des ruminations sans fin, des scrupules perfectionnistes, une vie uniquement imaginaire. « La folie du doute » entraîne le patient à douter de la responsabilité de ses actes ou des ses idées passées, présentes, à venir. Le plus souvent de tels actes auraient pour le patient des conséquences irréparables.

Obsessions phobiques Elles concernent des peurs en rapport avec la crainte imaginaire d’une maladie (SIDA, cancer etc..), d’une souillure, ou d’une contamination (pollution, microbes etc..). La peur est présente même en dehors de la présence d l’objet (# névrose phobique). Les conduites d’évitement sont peu efficaces :« délire du toucher », évitement de la présence de personnes malades etc..

Obsessions impulsives (phobie d’impulsion) Il s’agit de la peur de commettre contre sa volonté un acte absurde, ridicule, sacrilège, immoral, voire agressif ou criminel. Il n’y a pas de passage à l’acte, le sujet lutte contre son idée de façon anxieuse et pénible et avec une grande culpabilité. Parfois, cette lutte débouche sur un rituel conjuratoire ou sur une ébauche symbolique de l’acte sans entraîner pour lui ou son entourage de danger.(ex : enjamber la rembarde de la fenêtre dans le cadre d’une obsession phobique de se jeter dans le vide).

Compulsions Ce sont des actes répétitifs qui s’imposent au sujet et qu’il ne peut s’empêcher d’accomplir. Il s’agit souvent de séquences d’actes élémentaires dont le déroulement et la répétition sont codifiés. Si la séquence n’est pas respectée, le rituel est invalidé, les actes étant répétés jusqu’à exécution parfaite. Les thème des compulsions sont identiques à ceux des obsessions. La lutte anxieuse contre ces actes n’a pas la même intensité et le patient est en partie soulagé par l’acte. En revanche, s’il ne peut l’accomplir, il ressent une grande angoisse. Les compulsions sont souvent secondaires aux idées obsédantes.

Rituels et vérifications Ce sont des formes plus élaborées d’actes compulsifs. Le contraste est frappant entre l’importance que revêtent ces actions pour le sujet, le cérémonial qui leur est attaché et la banalité des actions. Les rituels sont la conséquence d’actes élémentaires portant sur les actions quotidiennes que le sujet s’oblige à effectuer : habillage, toilette, défécation, coucher etc.. Les rituels peuvent être uniquement intériorisés, intimes : arithmomanie, récitations de listes de mots (onomathomanie) etc.. Mais ils sont le plus souvent extériorisés : lavage, rangement, toilette etc.. Les vérifications ont pour but de contrôler la réalisation ou l’absence de réalisation d’un acte élémentaire : avoir fermé le gaz, la porte de la maison ou de la voiture, ne pas laisser de trace de son passage, etc... Les rituels et les vérifications sont souvent mis en place pour lutter contre l’emprise des obsessions. Certains rituels ont une valeur quasi-magique pour le patient. L’entourage peut être mis à contribution pour réaliser les rituels. Le sujet présente à leur égard une attitude tyrannique, lorsque l’entourage tente de se dérober.

Critères diagnostics CIM X Se caractérise par: Pensée obsédantes et/ou comportements compulsifs récurrents, Reconnaît les obsession comme étant sa propre pensée mais comme étrangères à sa volonté, Le sujet reconnaît habituellement le caractère absurde ou inutile de ces comportements, Les pensée obsédante ou impulsions comportementales ont un caractère désagréable, S’accompagne souvent d’une tension interne importante, Le sujet ne tire aucun plaisir d’une pensée obsédant ou d’un acte compulsif,

Critères du DSM-IV du TOC Critère A. Existence soit d’obsessions, soit de compulsions. Obsessions : pensées, impulsions ou représentations récurrentes et persistantes qui, à certains moments de l’affection, sont ressenties comme intrusives et inappropriées et qui entraînent une anxiété ou une détresse importante. Elles ne sont pas simplement des préoccupations excessives concernant les problèmes de sa vie réelle. Le sujet fait des efforts pour les ignorer ou les réprimer ou pour les neutraliser par d’autres pensées ou actions. Il reconnaît qu’elles proviennent de sa propre activité mentale. Compulsions : comportements répétitifs ou actes mentaux que le sujet se sent poussé à accomplir en réponse à une obsession ou selon certaines règles qui doivent être appliquées de manière inflexible. Ces comportements ou actes mentaux sont destinés à neutraliser ou à diminuer son sentiment de détresse ou à empêcher un événement ou une situation redoutée, mais ils n’ont pas de relation réaliste avec ce qu’ils sont censés neutraliser ou empêcher ou ils sont manifestement excessifs.

Critères du DSM-IV du TOC Critère B. Le sujet reconnaît que ses obsessions et ses compulsions sont excessives ou irraisonnées, Critère C. Les obsessions et les compulsions sont à l'origine de sentiments marqués de détresse, d'une perte de temps considérable ou elles interfèrent de façon notable avec les activités habituelles du sujet, son fonctionnement professionnel (ou scolaire) ou ses activités ou relations sociales habituelles, Critère D. Si le sujet présente un autre trouble de l'axe I, le thème des obsessions et compulsions n’est pas lié à ce dernier (par exemple, préoccupation liée à la nourriture dans un Trouble des conduites alimentaires, etc.), Critère E. Le T.O.C. ne résulte pas des effets physiologiques directs d'une substance ni d'une affection médicale générale,

Les principales associations de symptômes dans le trouble obsessionnel-compulsif OBSESSIONS RITUELS & COMPULSIONS ÉVITEMENTS Saleté => Lavage => très fréquents Erreur => Vérifications => fréquence variable Malheur => Rituels mentaux magiques => Agressive => Rituels mentaux =>

Cas clinique: peur obsédante de commettre des erreurs Marie, 32 ans est infirmière à l’hôpital. Bien qu ’elle n’ait pas la responsabilité complète des malades, elle a toujours peur de se tromper dans la délivrance des médicaments. Elle vérifie ainsi deux à trois fois les médicaments qu’elle donne à chaque malade: dans l’office, elle vérifie chaque comprimé lorsqu’elle le sort de la boite car elle se demande de façon obsédante: »est-ce le bon cachet? N’y a-t-il pas une erreur d’étiquetage des médicaments? ». Elle a appris à reconnaître tous les médicaments par la couleur et la taille des comprimés. Dans la chambre, au moment de donner le comprimé au malade, elle vérifie que ce médicament est bien celui qui a été prescrit par le médecin. « N’y a-t-il pas eu une erreur de transcription », « est-ce que ce patient est bien le bon patient? Est-ce que je ne donne pas à ce patient le ttt d’un autre malade ».

Cas clinique: La peur de jeter par erreur Franck, 30 ans, a peur de jeter par erreur. S’il manipule un objet prés d’une poubelle, c’est à dire dans la cuisine ou dans son bureau, il a peur que cet objet ne tombe accidentellement dans la poubelle. Il jette sans cesse un regard dans la poubelle pour s’assurer qu’il ne s’y trouve aucun objet important. Il jette rarement la poubelle. Quand le sac poubelle est plein, il doit le vider dans la cuisine et trier pour vérifier qu’il n’a rien mis par erreur.

Cas clinique: obsession de malheur concernant autrui. Adrien, 20 ans: « je passe devant un cimetière et l’image de mon grand-père m’apparaît en pensée. L’idée me vient que cela pourrait lui porter malheur. J’adore mon grand-père. Plus j’essaie de ne pas penser à lui, plus son image est forte à l’esprit et cela m’angoisse énormément. Si je vois une ambulance, si je vois un hôpital, ou une pharmacie, l’idée me vient que cela va lui porter malheur ».

Caractéristiques cliniques Le degré de critique des troubles (insight) est variable avec une implication thérapeutique importante (diminution probable de l’efficacité des prise en charge psychothérapique quand l’insight diminue), L’association significative des TOC et de certaines pathologie d’origine partiellement neurologique: Le syndrôme de Gilles de la Tourette, Les tics, le bégaiement.

Diagnostic différentiel Tendance scrupuleuse ou méticuleuse sans caractère de contrainte, Idée fixe : pas de lutte, Phobies : l’angoisse est provoqué par une situation (danger extérieur) et non par une idée (intérieur), Impulsions : décharge motrice immédiate, sans mentalisation préalable, Obsessions atypiques des psychotiques : idées anormales dont le sujet n’a pas conscience qu’elles viennent de lui ou contre lesquelles il ne lutte pas. Associées à une froideur affective de nature psychotique et aux autres symptômes schizophréniques.

Épidémiologie Le TOC touche 2 à 3 % de la population en prévalence sur la vie et près environ 1,5% en prévalence sur 6 mois, Le TOC est la 4ème pathologie la plus fréquente après les troubles phobiques, les troubles liés aux toxiques (alcool, et drogue) et les troubles dépressifs, Sex ratio = 1.

Évolution L’évolution est sévère, il n’y a pas de guérison spontanée. Elle évolue de façon intermittente, émaillée de crises et d’effondrements dépressifs. La vie professionnelle, sociale et affective est souvent entravée. Le but parfois atteint est une ritualisation de toute la vie. On retrouve 1/3 de formes mineures, 1/3 de formes graves très invalidantes, 1/3 de formes moyennes (poussées suivies de rémissions avec souvent extension progressive vers des obsessions/compulsions).

Personnalité et TOC

L’approche traditionnelle temps à faire une place privilégiée à la personnalité obsessionnelle compulsive (POC), Les travaux de la seconde moitié du XXème montrent de manière systématique la pluralité des personnalités pathologiques concernées, Implication: disjoindre les prise en charge de la personnalité et du TOC.

Personnalité obsessionnelle compulsive Perfectionnisme, méticulosité, intérêt marqué pour les détails, les listes, l’organisation, Priorité accordée à la profession par rapport aux loisirs et aux relations sociales, Caractère scrupuleux, consciencieux et rigide dans le domaine des valeurs Exigence à l’égard d’autrui, Incapacité à se débarrasser des objets, même inutiles, Parcimonie ou avarice (fait des économies pour ne pas risquer de manquer plus tard), Entêtement.

Ethiopathogénie La relation entre personnalité obsessionnelle compulsive (POC) et moins fréquente qu’attendue, bien que non fortuite (cf Tableau), Les approches neurobiologiques et dimensionnelle de la personnalité donne des indications importantes: Les dimensions doute, indécision, perfectionnisme, préoccupation des détails sont fortement corrélée au TOC et POC, Par contre l’entêtement, l’ordre et la parcimonie qui caractérise le caractère anal ne sont pas retrouvé dans les troubles obsessionnels.

Personnalité Baer % Black % 25 22 24 50 16 28 47 9 19 7 15 2 6 Evitante 25 22 Dépendante 24 50 POC 16 28 Passive Agressive 47 Schizotypique 9 19 Borderline Histrionique 7 Paranoïaque 15 Schizoïde 2 Narcissique 6 Antisociale

Traitement des TOC Psychothérapie : Traitement pharmacologique : TCC: exposition avec prévention de la réponse, désensibilisation systématique Psychothérapie de type analytique Traitement pharmacologique : ADT : clomipramine IRS : sertraline, paroxétine, fluvoxamine, fluoxétine