Physiologie de la miction et rappel des différentes incontinences RENCONTRES à « 2 Mains » Physiologie de la miction et rappel des différentes incontinences Brigitte Fatton Urogynécologie CHU Nîmes

Epidémiologie de l’incontinence Difficile d’estimer la prévalence exacte ..cependant on peut retenir que La prévalence de l‘IU féminine augmente avec l’âge L’incontinence urinaire concerne 1 femme sur 3 entre 70 et 75 ans 43 à 72% de celles vivant en institution 1 incontinence sur 2 serait mixte

Equilibre de la continence Il repose sur Une mécanique locale (rôle du système sphinctérien, de la vessie, des muscles périnéaux) Un bon fonctionnement du système nerveux central (équilibre des systèmes nerveux sympathique et parasympathique, sécrétion de l’hormone antidiurétique)

L’urètre et son sphincter Urètre féminin= structure tubulaire complexe pluristratifiée 3 à 5 cm de long, diamètre moyen 7 mm Le système sphinctérien: Le sphincter musculaire lisse Le sphincter strié paraurétral (rhabdosphincter) La musculature striée périurétrale Musculature striée du diaphragme urogénital Le muscle compresseur de l’urètre Le sphincter urétrovaginal

Sphincter urétral chez la femme Atteintes multifactorielles traumatisme obstétrical atteinte musculaire directe altération structures de soutien urétral dénervation ménopause composition modifiée de la zone para-urétrale Raréfaction des contingents vasculaire et nerveux Densification collagène vieillissement diminution nb et densité des fibres musculaires striées modifications innervation urétrale diminution épaisseur sphincter strié avec l’âge

Contrôle neurologique de la fonction vésico-sphinctérienne Contrôle automatique Règle l’alternance des phases de continence et de miction Et l’obtention d’une miction complète, facile et à bas régime de pressions Il est assuré par 2 types d’innervation végétative Le système orthosympathique (support de la continence par son action de renforcement des mécanismes de clôture et d’adaptation du tonus vésical) Le système parasympathique (moteur de la miction) Les 2 systèmes contribuent à l’obtention d’une miction coordonnée entre forces d’expulsion et ouverture des systèmes de clôture La miction est alors un ensemble coordonné par commutation d’un réflexe spino-bulbo-spinal à partir des structures supra-pontiques Contrôle volontaire permet de moduler ce fonctionnement automatique

Le système nerveux périphérique Bas appareil urinaire Système nerveux somatique: innervation des muscles striés Système nerveux végétatif: innervation des muscles lisses Sphincter strié de l’urètre Détrusor et le sphincter urétral lisse

Innervation somatique Concerne la musculature striée, c’est à dire le plancher pelvien et les sphincters striés le centre médullaire est dans le noyau d’Onuf, à la base de la corne antérieure de S2 à S4 les neurones traversent le plexus honteux et forment le contingent moteur du nerf pudendal. Quelques uns empruntent le trajet des nerfs pelviens

Innervation végétative 3 composantes sympathique (adrénergique) les fibres proviennent du centre dorsolombaire (T10L1) Plexus hyspogastrique supérieur Nerfs hypogastriques parasympathique (cholinergique) en provenance du centre sacré S2-S4 Empruntent le trajet des nerfs pelviens et synapsent dans le plexus hypogastrique inf NANC : complexe

Types d’incontinence urinaire L’incontinence urinaire d’effort : fuite involontaire d’urine, non précédée du besoin d’uriner, qui survient lors de conditions d’hyperpression abdominale telles que toux, rire, éternuement, saut, course, soulèvement de charges, marche, montée d’escalier. Elle représente environ 50% des IU (la plus fréquente des IU chez la femme). L’incontinence urinaire par urgences mictionnelles : perte involontaire d’urine précédée d’un besoin urgent et irrépressible d’uriner aboutissant à une miction ne pouvant être différée. Elle peut être due à une contraction du détrusor non inhibée et représente environ 20% des IU. L’incontinence urinaire mixte : combine les deux types précédents, et représente environ 30% des incontinences. Il existe trois types d’incontinence urinaire féminine L’incontinence urinaire d’effort : fuite involontaire d’urine, non précédée du besoin d’uriner, qui survient lors de conditions d’hyperpression abdominale telles que toux, rire, éternuement, saut, course, soulèvement de charges, marche, montée d’escalier. Elle représente environ 50% des IU. L’incontinence urinaire par impériosité mictionnelle : perte involontaire d’urine, précédée d’un besoin urgent et irrépressible d’uriner aboutissant à une miction ne pouvant être différée. Elle est due à une contraction du détrusor non inhibée et représente environ 20% des IU. L’incontinence urinaire mixte : combine les deux types précédents, et représente environ 30% des incontinences. (l’incontinence urinaire par regorgement) 10 10

Symptômes Incontinence Urinaire Effort (IUE) Fuites en jet Après un effort Eternuement> toux>marche>changement de position Habituellement pas de fuites nocturnes Facilité d’adaptation Incontinence Urgence Mictionnelle (IUM) Impériosités mictionnelles : impossibilité de pouvoir différer une miction Pollakiurie diurne et nocturne Survenue de plus de 7 mictions par 24 heures et / ou plus d’une miction la nuit Fuites sur urgence : non prévisibles, indépendante de l’effort mais précédées d’une envie pressante non maîtrisable L’incontinence d’effort est moins anxiogène que l’hyperactivité vésicale en raison de son caractère prévisible. L’interrogatoire permet d’en préciser les principales caractéristiques 11

Sévérité et retentissement Nombre et type de protections utilisées Fréquence mictionnelle (jour, nuit) Douleur per ou postmictionnelle Qualité de la miction Délai de sécurité (autonomie) Symptômes associés coloproctologiques, sexuels, neurologiques… Calendrier mictionnel Questionnaires de qualité de vie, score de symptômes La sévérité d’une incontinence urinaire quelle qu’en soit le mécanisme peut être appréciée de plusieurs manières tout en privilégiant les critères objectifs. Les tests d’incontinence sont essentiellement utilisés pour quantifier de manière objective l’incontinence d’effort en demandant à la patiente d’effectuer sur une période de temps précise une série d’exercice au décours desquels la quantités d’urine perdue est estimée par la pesée d’une protection. 12