Dr Olivier Casez Pôle Neurologie et Psychiatrie CHU de Grenoble La Sclérose en Plaques Dr Olivier Casez Pôle Neurologie et Psychiatrie CHU de Grenoble

La sclérose en plaques Définition Épidémiologie Physiopathologie Démarche diagnostique Évolution Prise en charge thérapeutique

SEP - Définition Maladie inflammatoire, démyélinisante de la substance blanche du système nerveux central (SNC) Responsable de déficits neurologiques Évoluant le plus souvent par poussées, et parfois de manière progressive

 Ces atteintes cliniques vont avoir un caractère diffus dans le temps et dans l’espace

SEP - Épidémiologie Pathologie « fréquente » Incidence 5 à 8 / 100 000 hab. / an (relativement rare) Prévalence : 60.000 patients en France Adulte jeune (30 ans), prédominance féminine (2/1) Première pourvoyeuse de handicap de l’adulte jeune

SEP - Épidémiologie Cette prévalence est double au Royaume-Uni et en Scandinavie et est plus faible en Europe du Sud Elle est rare en Afrique sub-saharienne Gradient Nord-Sud (et est ouest) Importance du lieux de vie (enfance  jeune adulte)

Ruth A.M. in The Lancet Neurology, 2004

SEP - Physiopathologie Maladie dys-immune Présence de lymphocytes auto-réactifs (dans le sang) Qui vont se localiser dans le SNC (traversent la barrière hémato-méningée) Et déclencher une réaction inflammatoire localement Responsable d’une démyélinisation locale

Activation (sang périphérique) Lymphocyte T auto-réactif (PBM) Prolifération et migration Se fixe à la BHE et va traverser vers le SNC Atteinte du Parenchyme cérébral démarrage de la cascade inflammatoire

Physiopathologie Naissance d’une plaque de démyélinisation Disparition de la myéline Lésion axonales  perte de fonction par destruction des voies de communication neurologique

SEP - diagnostic Seule « certitude » : anapath… Définition de critères diagnostiques (MacDonald 2005) Cliniques : atteinte du SNC, diffusion spatiale et temporelle Paracliniques : atteinte inflammatoire (aspect IRM, étude du LCR), diagnostic d’exclusion

SEP – Mode évolutif SEP – RR (rémittente – régressive) Répétition des poussées dans le temps Avec ou sans séquelle SEP – SP (secondairement progressive) Présence de poussées initialement Dégradation neurologique ensuite SEP – PP (primaire progressive) Dégradation neurologique d’emblée

Une « poussée » de SEP Nouveau symptôme, réapparition ou aggravation d’un ancien symptôme Évolution subaiguë, durant plus de 24h/48h Au moins 30 jours entre deux poussées

Les symptômes initiaux très variables d'un cas à un autre Atteinte motrice Troubles sensitifs Atteinte nerf optique (névrite optique rétro-bulbaire) Troubles équilibre

Inflammation Dégénérescence Activité IRM Atrophie de la SB (d’allure normale) Poussées : >24h >1mois entre Progression: Handicap irrev > 6 mois fauteuil canne Limitation de la marche début clinique Seuil clinique 30 43 54 63 ans

Signes cliniques à la « phase d’état » Apparition « cumulative » de séquelles Déficit moteur pyramidal Atteinte proprioceptive Atteinte cérébelleuse Atteinte des nerfs crâniens (diplopie, …) Atteinte du nerf optique Asthénie Troubles cognitifs  score EDSS

SEP – Prise en Charge PEC des poussées PEC symptomatique Traitement de fond

Prise en charge des poussées Méthylprednisolone (Solumédrol®) 1g par jour pendant trois jours, IV (pas de relais PO) Hospitalisation +++ (parfois au domicile) Diminution de la durée et de l’intensité de la poussée Pas d’incidence sur le long terme sur le handicap (toutes les poussées ne sont pas traitées !)

Prise en charge des poussées ! Précautions encadrant une Corticothérapie à forte dose ! vérification préalable : syndrome infectieux non contrôlé (voire BU systématique), si diabète préexistant surveillance pendant perfusion : tolérance générale, douleur épigastrique, hémodynamique, glycémies

Prise en charge des poussées Mesures symptomatiques Traitement de la douleur, de la rétention d’urine, … Rééducation Kinésithérapie précoce ++

PEC – traitement de fond On ne dispose de traitements de fond « validés » que pour les formes RR de SEP Peu de traitement pour les formes SP ou PP (traitements dans le cadre de protocole)

PEC – traitement de fond Traitements de « première » ligne Interférons Glatiramer Tous injectables (SC ou IM), au domicile Traitement de deuxième intention (échec des premiers, formes agressives) Natalizumab (Tysabri®), mitoxantrone (Elsep®) IV, en hospitalier

PEC – traitement de fond Traitements immunomodulateurs Interférons β β1a AVONEX®, IM hebdomadaire β1a REBIF®, SC trois fois par semaine β1b BETAFERON®, SC trois fois par semaine Acétate de glatiramer : Copaxone®, SC quotidienne Diminue la fréquence des poussées (30%), leur intensité, peut-être le handicap sur le long terme

Les Interférons β Effets indésirables Syndrome pseudogrippal (50 à 60%), arthralgies Syndrome dépressif Troubles thyroïdiens Atteinte des lignées sanguines, réactions locales au point d’injection, …

L’Acétate de Glatiramer Effets secondaires Dyspnée, sensation de constriction thoracique Réactions allergiques Tolérance cutanée

PEC – traitement de fond Traitements immunosuppresseurs Natalizumab (Tysabri), Mitoxantrone (Elsep) Diminue la fréquence des poussées (75%), leur intensité, peut-être le handicap sur le long terme

Tysabri® Immunosuppression ++ Réaction allergique LEMP (infection cérébrale au virus JC) Réaction allergique Anaphylactoïde (trois premières perfusions)

Elsep® Immunosuppression sévère Toxicité cardiaque Toxicité hématologique sur le long terme

PEC symptomatique Différentes lésions, différents symptômes atteinte visuelle sensitive, douleurs parésie, spasticité équilibre, troubles urinaires, sexuels Fatigue … Importance sur la qualité de vie ++++ Gène : fatigue > troubles de l’équilibre > troubles moteur > troubles urinaires

Traitements symptomatiques Inventaire à chaque consultation Approche multidisciplinaire +++ et multimodale (importance de coordonner tous les intervenants++) Rééducation++ et éducation du patient Objectif = Qualité de vie!

… En somme Maladie inflammatoire démyélinisant du SNC Poussées, apparition d’un handicap Patient(e)s jeunes Traitements : poussées, traitement de fond (connaître efficacité et effets indésirables) Prise en charge globale (inventaire des symptômes) et coordonnée (différents intervenants et du patient)