RUPTURE DE LA COIFFE DES ROTATEURS Siham IDBARKA Abdoul Salam SOUARE UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR FACULTE DE MEDECINE DE PHARMACIE ET D’ODONTOSTOMATOLOGIE

OBJECTIFS  Planifier la prise en charge radiologique de la rupture de la coiffe des rotateurs  Etablir un bilan lésionnel d’une rupture de la coiffe des rotateurs  Orienter la prise en charge thérapeutique

PLAN  INTRODUCTION  Définition  Intérêt  I. RAPPEL  Anatomie fonctionnelle  Physiopathologie  II. MOYENS TECHNIQUES ET RESULTATS  CONCLUSION

INTRODUCTION  Solution de continuité partielle ou totale d’un ou de plusieurs tendons de la coiffe  Origine traumatique, micro traumatique ou dégénérative  INTERET  Fréquence  Causes multifactorielles  Pronostic fonctionnel engagé

RAPPELS - ANATOMIE

RAPPELS ANATOMIE FONCTIONNELLE

RAPPELS PHYSIOPATHOLOGIE  Microtraumatismes sous la voute acromiale, principalement en abduction rotation externe.  Morphotype de l’acromion.  Hypovascularisation : zone critique avasculaire à 15 mm de l’insertion trochantérienne des supra et infra tendineux.

RAPPELS PHYSIOPATOLOGIE  RUPTURES TRANSFIXIANTES

RAPPELS PHYSIOPATHOLOGIE  RUPTURES NON TRANSFIXIANTES  CLIVAGE INTRATENDINEUX

RAPPELS PHYSIOPATOLOGIE  Lésions du supra -épineux  Ruptures transfixiantes: traversent le tendon (perforantes)  Clivages (prolongeant une RT ou isolés)  Ruptures non transfixiantes de la face profonde ou superficielle  Lésions du sous-épineux  Clivage, rupture transfixiante  Lésions du sub-scapulaire:  Désinsertions (svt associées a une luxation du long chef du biceps brachial )

MOYENS TECHNIQUES ET RESULTATS  RADIOGRAPHIE STANDART / TECHNIQUE  Face: neutre, rotation interne et externe  Profil: Lamy, axillaire  Manœuvres dynamiques: Leqlerc, Railhac

MOYENS TECHNIQUES ET RESULTATS  RADIOGRAPHIE STANDART / RESULTAT

MOYENS TECHNIQUES ET RESULTATS  RADIOGRAPHIE STANDART / RESULTAT

MOYENS TECHNIQUES ET RESULTATS  ECHOGRAPHIE / TECHNIQUE  Sonde linéaire (7,5 à 10 Mhz)  Voies d’abords :  Versant antérieur  Versant antéro-supérieur  Versant postérieur  Examen toujours comparatif  Plans de coupes  Coupes transversales  Coupes longitudinales

MOYENS TECHNIQUES ET RESULTATS  ECHOGRAPHIE / TECHNIQUE SUBSCAPULAIRE

MOYENS TECHNIQUES ET RESULTATS  ECHOGRAPHIE / TECHNIQUE SUPRA EPINEUX LONGITIDUNALE AXILALE

MOYENS TECHNIQUES ET RESULTATS  ECHOGRAPHIE / TECHNIQUE INFRA EPINEUX LONGITIDUNALE AXIALE

MOYENS TECHNIQUES ET RESULTATS  ECHOGRAPHIE / RESULTAT  Critères de rupture:  Non visualisation de la coiffe (rupture étendue)  Amincissement localisé de la coiffe: concavité sup « signe du méplat »  Interruption des fibres tendineuses: zones hypoéchogènes transfixiantes ou non

SUPRA-EPINEUX: Image hypoéchogène traversant l’épaisseur du tendon Échographie, coupe frontale. Rupture transfixiante du tendon supraépineux dont on voit le moignon flotter dans l’épanchement anéchogène Échographie, coupe sagittale. Rupture massive de la coiffe qui apparaît virtuelle (2 mm) entre les deux lignes hyperéchogènes représentant la tête humérale (ligne du bas) et la bourse sous-acromiale (ligne du haut)

. signes indirects: Épanchement intra-articulaire Epanchement périarticulaire: dans la BSAD qui traduit une lésion du versant superficiel Le double épanchement Coupe sagittale. Rupture étendue du supraépineux (zone anéchogène) en regard d’importantes irrégularités du trochiter

- Zone hypoéchogène discontinue - anomalie osseuse au contact de la face profonde Rupture intra-tendineuse supra épineux

SOUS-SCAPULAIRE: désinsertion Désinsertion face profonde sub- scapulaire

INFRA-ÉPINEUX Clivage Rupture complète

LIMITES ECHOGRAPHIQUES  Ruptures non transfixiantes et les clivages décelés mais plus difficiles à mettre en évidence  Impossibilité de montrer les dégénérescences du subscapulaire  Dégénérescences graisseuses du supra et de l’infraépineux sont bien visibles mais difficiles à quantifier.

MOYENS TECHNIQUES ET RESULTATS  ARTHRO-TDM / TECHNIQUE  1 er temps  Asepsie +++  Injection PDC  2 ème temps  Acquisition hélicoïdale  Reconstruction 3 plans  Epaisseur des coupes inférieur à 1 mm  CD-ROM

coupe transversale passant par le tiers moyen de la tète humérale Coupe passant par le tiers inférieur de la tête humérale

reconstructions coronales obliques passant par: 1en arrière de -l’insertion du tendon LPB 2-partie antérieure de la coiffe 3-partie postérieure de la coiffe 1 2 3

RUPTURE PARTIELLE DE LA FACE PROFONDE DU SUS EPINEUX RUPTURE TRANSFIXIANTE DU TENDON SUSEPINEUX DONT LE MOIGNON EST ENTOURE DE PC.PC DANS LA BOURSE SOUS ACROMIALE (FLECHES BLANCHES). RUPTURE COMPLETE DU TENDON SUS EPINEUX. PDC au contact du trochit RECONSTRUCTION FRONTALE D’UNE RUPTURE TRANSFIXIANTE DU TENDON SUS EPINEUX FLECHE: MOIGNON.

DISSECTION LAMELAIRE DU TENDON INFRA EPINEUX DEGENERESCENCE GRESSEUSE DU MUSCLE INFRAEPINEUX

SUSPICION DE DESINSERTION DU SUBSCAPULAIRE SUR LA PRESENCE DE PC EN REGARD DU TROCHIN DESINSERTION COMPLETE DU SUBSCAPULAIRE DONT LE MOIGNON EST RETRACTE A LA GLENE (FLECHE NOIRE LE PC EST PRESENT EN AVANT DU TROCHIN.

RUPTURE DU TENDON DE LA LPB AVEC ASPECT DE GAINE VIDE LUXATION INTERNE DU TENDON DE LPB EN AVANT DU SUBSCAPULAIRE SUBSCAPULAIRE LPB LUXATION DU TENDON DE LA LPB EN ARRIERE DU SUBSCAPULAIRE LUXATION INTRA-ARTICULAIRE DE LPB SUBLUXATION DU TENDN DE LA LPB QUI APPARAÎT APLATI ET ELARGI

ARTHROSCANNER  Examen de référence pour le bilan pré opératoire  Idéal pour les ruptures transfixiantes, profondes et dilacérations  En défaut sur les lésions superficielles => IRM

MOYENS TECHNIQUES ET RESULTATS  IRM / TECHNIQUE  Patient en DD, bras en légère rotation externe  Antenne de surface circulaire  Épaisseur 3 à4 mm, espace intercoupe de 1 à 1,5 mm  Champs d’acquisition adaptée à la matrice, un champs de 140 mm avec matrice de 256 permettent un bon compromis

MOYENS TECHNIQUES ET RESULTATS  IRM / TECHNIQUE  On utilise des séquences en écho de spin et surtout le fast-spin écho  Les séquences pondérées en T2 sont les plus intéressantes  Coupes transversales, coronales obliques, et sagittales obliques  Durée d’examen en moyenne de25 min

Les tendons de la coiffe sont en hyposignal homogène sur toutes les séquences. Les corps musculaires sont en signal intermédiaire sur toutes les séquences. L'hyposignal du tendon pénètre dans la zone centrale du muscle, sur parfois plus de 2 cm. La continuité musculo-tendineuse est progressive et homogène. Les ligaments,la capsule articulaire, et le bourrelet glénoïdien sont en hyposignal Marqué sur toutes les séquences. La bourse sous-acromio-deltoïdienne est normalement un espace virtuel Elle est délimitée par un liseré en hypersignal T1 et densité de protons, correspondant au plan graisseux entre le deltoïde et les muscles de la coiffe. Sémiologie IRM normale de la coiffe des rotateurs

Coupe passant par le Tiers moyen de la glène Coupe passant par le plan du susepineux Coupe passant par le tiers inf de la glène Avec injection de gadolinium et du ss Coupes transversales en séquences écho de spin pondérées en T1

Coupe transversale en T2 écho de Gradient.tiers inférieur de la glène Coupe coronale oblique passant en Arrière de LPB en T1 écho de s^pin Coupe coronale passant par LPB en T1

Rupture intra tendineuse Rupture de la face superficielle Coupes frontales pondérées en T2 (écho de spin) Ruptures partielles du tendon du sus épineux

Coupe sagittale en T2 Coupe frontale en T2 Ruptures transfixiantes de la coiffe Perforation du susepineux sur toute son épaisseur avec un épanchement liquidien de la bourse sous acromiale

Désinsertion du sous scapulaire (flèche noire) avec Luxation interne du tendon de la LPB(flèche blanche)

IRM  Rupture partielle superficielle  Distinction parfois difficile entre les différents stades :  tendinite  rupture partielle  rupture transfixiante de petite taille RUPTURE OU TENDINITE ?

MOYENS TECHNIQUES ET RESULTATS  ARTHRO-IRM / TECHNIQUE  Pallie les insuffisances de l’IRM  Injection petite quantité de pc iodé contrôlé sous scopie  Opacifiant: sérum physiologique gadolinium(dilué dans le ss 1/250)  Séquences T1 dans la première technique, et T2 dans la deuxième  dans les deux cas (de préférence) suppression du signal de la graisse.

Arthro-IRM

B ILAN LÉSIONNEL +++  Rupture transfixiante ou non  Rupture isolée ou pluri tendineuse  Dégénérescence graisseuse des corps charnus ( classification +++)  Morphologie de la rupture

 IRM : coupes axiales ou para sagittales T1  5 stades de Goutalier et Bernageau – Stade 0 : muscle normal – Stade 1 : quelques traînées graisseuses – Stade 2 : graisse < muscle – Stade 3 : graisse = muscle – Stade 4 : graisse > muscle Dégénérescence graisseuse (IE)

 Rétraction : position du bout tendineux par rapport au sommet de la tète En dehors : stade 1, distale En dedans : stade 2, intermédiaire En regard interligne GH : stade 3, proximale

 Qualité du moignon tendineux  Paramètre à associer au degré de rétraction tendineuse  Epaisseur, régularité, plan de clivage  Elasticité ?

CONCLUSION  Diagnostic clinique mais surtout radiologique +++  Bilan lésionnel précis  Bilan systématique : Rx et US  Bilan pré-op : Arthro-TDM, IRM, Arthro-IRM

Conclusion de Supertoinette Temps de préparation total : 37 h, 4 portions Ingrédients 4 épaules d'agneau de lait de 550 g pièce 20 abricots secs 4 oignons blancs 30 de jus d'agneau 12 gousses d'ail 30 d'huile d'olive fleur de sel 10 sommités de thym frais ÉPICES D'AFRIQUE DU NORD 10 g (1/3 oz) de quatre-épicesagneauabricots secsoignonsailhuile d'olivethym Épaule d'agneau de lait, confit aux abricots Les recherches sur internet peuvent également donner cela ……

MERCI DE VOTRE AIMABLE ATTENTION