Faculté de médecine PARIS DIDEROT Urgences Gynécologiques MODULE DOTU Urgences Gynécologiques Jeudi 24 octobre Dr Delphine HEQUET Service de gynécologie obstétrique, hôpital LARIBOISIERE Faculté de médecine René Diderot 1 CJB - Cours Externes - 12/03/07

Cas clinique I Durée 30 minutes CJB - Cours Externes - 12/03/07

Elle prend un THS depuis sa ménopause il y a 2 ans A l’examen: Madame L 52 ans est adressée aux urgences pour un sein inflammatoire évoluant depuis plusieurs semaines sans facteur déclenchant. Elle prend un THS depuis sa ménopause il y a 2 ans A l’examen: Apyrétique. Sein droit avec placard inflammatoire des quadrants externes indolore. Pas de masse palpée. Une adénopathie axillaire indurée homolatérale non douloureuse. Sein gauche normal. Quel diagnostic évoquez vous? Précisez le stade et argumentez. Quel bilan pratiquez vous, avant de proposer la CAT? Par quel moyen le diagnostic aurait il pu être plus précoce? Quelles en sont les modalités en France? Votre diagnostic est confirmé. Quel traitement prévoyez vous? Citez deux types de drogues couramment utilisées dans le contexte. CJB - Cours Externes - 12/03/07

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Chimiothérapie néo-adjuvante en urgence. Anthracycline, Taxanes. Cancer du sein droit inflammatoire (ou mastite carcinomateuse) Stade T4 N1 Mx car: - facteur de risque: âge, THS. - clinique: progressif, placard inflammatoire indolore, ganglion dur . Examens diagnostiques: - échographie mammaire et mammographie bilatérales. - microbiopsie du sein avec examen anapath. Bilan d’extension: -TDM thoraco abdomino pelvien. -scintigraphie osseuse. -IRM mammaire. -marqueurs CA 15-3 Mammographie systématique dans le cadre du dépistage national organisé du cancer du sein. S’adresse à toutes les femmes de 50 à 74 ans, tous les 2 ans Mammographie bilatérale, 2 incidences, double lecture Gratuit Chimiothérapie néo-adjuvante en urgence. Anthracycline, Taxanes. 15 pt 5 pt 5 pt 5 pt 5 pt GRILLE DE CORRECTION 5 pt 5 pt 5 pt 10 pt 5+5pt 5 pt 15 pt 5+5 pt CJB - Cours Externes - 12/03/07

« Vrai ou Faux »   La forme histologique la plus fréquente des cancers du sein est le carcinome canalaire infiltrant. L’hormonothérapie de première intention chez une femme non ménopausée est un inhibiteur de l’aromatase. Les microbiopsies sont particulièrement indiquées en cas de foyers de microcalcifications. Une opacité classée ACR 4 (American College of Radiology) doit impérativement être biopsiée. La lymphadénectomie sélective du ganglion sentinelle est une alternative au curage axillaire en cas de tumeur de petite taille. Un des intérêts majeur de la procédure du ganglion sentinelle est qu’il permet une ultrastadification histologique. CJB - Cours Externes - 12/03/07

L’exérèse chirurgicale d’une tumeur phyllode doit être systématique. « Vrai ou Faux »   L’adénofibrome est une tumeur bénigne du sein dont l’âge moyen de survenue se situe vers 40 ans. Un traitement progestatif permet le plus souvent de faire disparaître un adénofibrome. L’hyperplasie canalaire atypique fait partie des mastopathies à risque de cancer du sein. L’exérèse chirurgicale d’une tumeur phyllode doit être systématique. La mastopathie fibrokystique des seins fait partie des mastopathies à risque de cancer du sein. L’échographie mammaire est indispensable chez les femmes jeunes en raison de la densité des seins à cet âge. CJB - Cours Externes - 12/03/07

Cas clinique II Durée 20 minutes CJB - Cours Externes - 12/03/07

A l’examen: 37°C, TA 13/8, Fréquence Cardiaque 93. EVA 7/10 Mademoiselle G, 26 ans est amenée aux urgences gynécologiques par les pompiers pour une douleur pelvienne aigue avec vomissements apparue brutalement il y a 2 heures. Elle a un antécédent de conisation ancienne et ne prend aucun traitement en dehors d’une pilule oestro-progestative. A l’examen: 37°C, TA 13/8, Fréquence Cardiaque 93. EVA 7/10 Défense de la fosse iliaque droite. Spéculum: col sain, pas de métrorragie. Toucher vaginal: Forte douleur latéro utérine droite. Que recherchez vous à l’échographie pelvienne en urgence? Quel serait l’intérêt, dans ce contexte, d’un scanner abdomino-pelvien? Vous évoquez une torsion de l’ovaire sur un kyste dermoide. Quels sont les grands principes votre prise en charge? Quelle surveillance prévoyez vous à distance? En dehors d’un épisode de torsion, quels éléments recherchez vous en faveur de la nature organique d’un kyste? CJB - Cours Externes - 12/03/07

a)L’échographie permet d’étayer le bilan étiologique. Rechercher: a)L’échographie permet d’étayer le bilan étiologique. Rechercher: -utérus: nécrobiose de fibrome, grossesse intra utérine. -annexes: kyste ovarien compliqué, hématosalpinx. -épanchement péritonéal. b) Mauvais examen pour explorer pelvis et annexes. Intérêt appendice Traitement chirurgical en urgence par cœlioscopie: - Pte prévenue du risque de laparoconversion et annexectomie - cytologie péritonéale première et vérification de l’autre annexe. - détorsion de l’ovaire et apprécier la viabilité de l’ovaire. - kystectomie ou annexectomie si nécrose de l’annexe. -examen anatomopathologique du kyste. Surveillance annuelle Tolérance de la contraception Examen clinique gynécologique et sénologique FCU / 3 ans Arguments morphologiques à l’imagerie échographie et/ou IRM. Persistance du kyste à 3 mois. 5 pt 5 pt 5+5 pt 5 pt 5 pt 5 pt 5 pt GRILLE DE CORRECTION 5 pt 5 pt 5 pt 5 pt 5 pt 5 pt 5 pt 5 pt 10 pt 10 pt CJB - Cours Externes - 12/03/07

Points essentiels : kystes fonctionnels Tumeur ovarienne la plus fréquente de la femme en période d’activité génitale : prévalence de 20% Kyste folliculaire : 1ère partie de cycle (à partir du follicule) Kyste lutéal : 2ème partie de cycle (à partir du corps jaune) Lié au fonctionnement normal d’un ovaire sain et varie en fonction du cycle 90% disparaissent spontanément en 2-3 mois Tout kyste persistant plus de 3 mois doit être considéré comme un kyste organique et être analysé. Ils sont toujours bénins Peuvent se compliquer : Hémorragie intra kystique Torsion de l’annexe CJB - Cours Externes - 12/03/07

Echographie pelvienne Critères échographiques de malignité d’un kyste de l’ovaire Présence d’au moins un des critères suivants : Tous ces signes sont non spécifiques( intérêt d’ algorithme) Taille > 6 cm Caractère bilatéral Parois épaisses Composante solide Contours irréguliers Contenu hétérogène Végétations endo et/ou exo-kystiques Cloisons intra-kystiques Vascularisation anarchique au Doppler Signes associés : ascite, nodules de carcinose. CJB - Cours Externes - 12/03/07

Points essentiels : kystes organiques Tous kyste persistant plus de 3 mois doit être considéré comme un kyste organique. Un kyste organique peut être BENIN, MALIN ou BORDERLINE (à la limite de la malignité = tumeur ovarienne frontière (TOF)) Même s’il existe des critères échographiques de malignité, le diagnostic de certitude est histologique : tout kyste organique de l’ovaire doit être considéré comme malin jusqu’à preuve histologique du contraire indication opératoire systématique Chacun des 3 tissus composant les gonades peut donner lieu à une prolifération tumorale. On distingue les tumeurs EPITHELIALES  GERMINALES et STROMALES. Dans 90% des cas, il d’agit de tumeurs épithéliales séreuses. Devant un kyste organique, le premier bilan est clinique + échographique avec étude doppler + dosage du CA125. En cas de présence d’au moins 1 critère de malignité échographique : scanner et/ou IRM pelvienne Complications : torsion d’annexe, hémorragie intra kystique, rupture de kyste Au terme du bilan : 3 possibilités Pas de critère de malignité et femme non ménopausée → coelioscopie : kystectomie avec examen extemporané Critère de malignité et/ou femme ménopausée : (cf cancer de l’ovaire) Cancer de l’ovaire clinique évident (cf cancer de l’ovaire) CJB - Cours Externes - 12/03/07

Cystadénome Séreux Aspect multiloculaire mais échostructure anéchogène et homogène CJB - Cours Externes - 12/03/07

Cystadénome mucineux Grande taille Paroi épaisse Contenant des liquides d’échogénicité différente Plutôt multiloculaire avec cloisons épaisses et individualisable (1-2 mm) Aspect classique en nid d’abeille CJB - Cours Externes - 12/03/07

Endométriome Forme arrondie ou ovalaire Paroi fine et lisse Contenu finement échogène et homogène CJB - Cours Externes - 12/03/07

Kyste Dermoide masse kystique échogène avec atténuation postérieure contenant des lignes ou des traits associés à une ombre acoustique postérieure (cheveux en suspension dans le sébum) contenant une "boule" arrondie plus échogène que le reste du kyste (boule de cheveux). CJB - Cours Externes - 12/03/07

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