La grossesse
La durée moyenne d'une grossesse est de 41 semaines d'aménorhée =SA( à partir des dernières règles). La survenue d'une grossesse sur l'organisme maternel a 3 conséquences : - l'ovulation et la menstruation sont supprimées - la présence de l'oeuf entraîne des modifications générales de l'organisme maternel - le développement de l'oeuf entraîne des modifications de l'utérus et des seins
Les modifications concernent une grande partie des fonctions vitales chez la mère : Fréquence cardiaque légérement augmentée (15 à 20 battements/min en +) Légère baisse de TA en début de grossesse Stase urinaire par dilatation des cavités rénales et uretères du aux hormones , cela favorise les infections. Hémodilution entraînant une légère anémie physiologique La position et la consistance de l'utérus changent, l'utérus gravide est plus mou et en antéversion.
En fin de grossesse la compression de la veine cave par l'utérus en position dorsale peut entraîner un malaise et une chute massive de tension. La rotation en décubitus latéral améliore rapidement la situation. C'est le syndrôme de la veine cave.
La grossesse n’est pas une maladie mais nécessite cependant un suivi régulier, pour pouvoir dépister le plus rapidement possible l’apparition d’éventuelles pathologies. La limite légale de l’interruption volontaire de grossesse (IVG) est fixée à 14 semaines d’aménorrhées (SA) en France, et la viabilité du fœtus à 25 SA et/ou 500gr.
Pour une grossesse normale, on compte une consultation par mois, et 3 échographies (une par trimestre). Lors de la consultation, on surveille: La prise de poids La tension artérielle La température La hauteur utérine Les bruits du cœur du fœtus Les mouvements actifs du fœtus Le col de l’utérus Les résultats de laboratoires (prises de sang, bandelettes urinaires +/- selon signes cliniques et plaintes).
En début de grossesse un interrogatoire détaillé sur les antécédents (ATCD) familiaux et personnels (médicaux, chirurgicaux ,gynéco-obstétricaux) de la patiente, est réalisé et est très important pour le déroulement du suivi de grossesse . (En fonction de ces ATCD, certaines grossesses sont plus à risque et nécessitent une surveillance plus accrue) Entretien du 4ème mois.
Il est également important d’informer la patiente dès le début de grossesse du déroulement normal du suivi, de lui donner des conseils d’hygiène de vie et de l’informer des médicaments devenus dangereux pendant cet état de grossesse ainsi que de l’informer et de l’orienter vers des spécialistes pour d’éventuels problèmes d’addiction (alcool, tabac, drogues).
La prise de poids est en moyenne de 12 kg (2/3 de fœtus et 1/3 de rétention d’eau). Enceinte il est important de bien manger (1800 à 2300 kcal/jr) mais de ne pas manger pour 2 !
Répartition de la prise de poids pendant la grossesse
Signes de grossesse Signes majeurs : -1) l'aménorrhée =retard de menstruations l'aménorrhée permet donc de calculer la date prévue d'accouchement. DDR+ 10 jours -3 mois = Date prévue d'accouchement ou DDR + 10 jours + 9 mois Attention aux autres causes d'aménorrhée (anémie sévère, malnutrition, stress chronique) De même cette méthode est peu fiable pour les femmes qui ne connaissent pas la date exacte des dernières règles et pour celles qui ont des cycles irréguliers . Durant une grossesse des saignements peuvent avoir lieu (menace de fausse couche par exemple).
- 2) Augmentation du volume de l'utérus L'augmentation est rapide. 2 mois : taille d'une orange 3 mois : taille d'un pamplemousse, dépasse tout juste la symphyse 4 mois : à mi hauteur entre la symphyse et le nombril 5 mois : 2 doigts sous le nombril 6 mois : dépasse le nombril d'un doigt 7 mois : à mi-hauteur entre le nombril et le sternum 8 mois : touche l'arc costal 9 mois : touche le sternum
Signes de grossesse moins spécifiques : Troubles digestifs : nausées, vomissements, constipation, pyrosis. Pollakiurie : les 1ers mois à cause de la pression de l'utérus sur la vessie, le dernier mois à cause du fœtus qui appuie sur la vessie. Changements externes : -augmenattion du volume des seins, tendus parfois douloureux - hyperpigmentation dans le visage (masque de grossesse) - vergetures -changement de la position et démarche (lordose lombaire en fin de grossesse pour garder l'équilibre. Troubles de l'humeur ; irritabilité, somnolence.
Confirmation du diagnostic de grossesse 1) tests : Basés sur la detection du HCG dans les urines (Hormone Corionique Gonadotrope) 2)échographie : Pour visualiser le sac de gestation . Une échographie précose permet de corriger l'âge gestationnel.
Conseils d’hygiène concernant la toxoplasmose et la listériose Pour la toxoplasmose: - Ne pas manger de viandes crues ou peu cuites, viandes fumées. - Bien laver les fruits et légumes - portez des gants pour jardiner, et bien vous laver les mains. - éviter le contact avec les excréments de chats (déléguer la litière) La toxoplasmose est le plus souvent asymptomatique (sinon pseudo syndrome grippal) En cas de sérologie négative en début de grossesse, on la contrôle tous les mois jusqu’à l’accouchement. Une séroconversion est d’autant plus grave qu’elle survient en début de grossesse (1er trimestre) avec des risques pour le fœtus, de malformations oculaires, malformations cérébrales, calcifications intracrâniennes, malfo viscérales) Pas de traitement mais surveillance +++ échographique
Pour la listériose, éviter : - les fromages au lait cru - la charcuterie - les poissons crus - les fruits de mer Attention on peut aussi retrouver la bactérie (=listéria monocytogène) dans le frigo, sur les ustensiles de cuisine d’où l’importance de bien nettoyer la cuisine à la javel . Signes cliniques: rhinopharyngite avec fièvre, fatigue, céphalées, raideur de nuque. Traitement: ATB (ampicilline+gentamycine) jusqu’à la fin de grossesse. Risques de mort fœtale in utéro (MFIU), d’accouchement prématuré; à la naissance le bébé peut déclarer méningite, septicémie, signes cutanés ou neurologiques , détresse respiratoire. Prévention: faire cuire les fromages, éviter la croute des fromages ainsi que les salades et crudités en sachets.
Rappel Pour une grossesse normale on compte une consultation par mois et 3 échographies ,une par trimestre. Lors de la consultation, on surveille: La prise de poids La tension artérielle La température La hauteur utérine Les bruits du cœur du fœtus Les mouvements actifs du fœtus Le col de l’utérus Les résultats de laboratoires (prises de sang, bandelettes urinaires +/- selon signes cliniques et plaintes).
La prise de poids La pesée mensuelle permet aussi de dépister un diabète. Au 1er trimestre: - Glycémie à jeun doit être < à 0.92g/l - Si > c’est un diabète antérieur à la grossesse. Test HGPO (hyperglycémie orale provoquée) entre 24 et 28 SA - G = 0.92g/l à jeun puis ingestion de 75gr de sucre - G à 1 h =1.80g/l - G à 2 h = 1.55g/l
- malformation cardiaque ( par hypertrophie septale) Le diabète gestationnel peut être traité par régime seul +ou- insuline si mal équilibré. Sinon risques de: - macrosomie - malformation cardiaque ( par hypertrophie septale) - mort fœtale (MFIU) - accouchement dystocique (épaules) hypoglycémie du nouveau-né Un bébé de mère diabétique est plus à risque de diabète et obésité dans sa vie d’adulte.
La tension artérielle On la surveille pour dépister l’hypotension (fatigue, arrêt de travail) mais surtout l’hypertension (HTA) . L’HTA chez une femme enceinte correspond à une TA > ou = à 14/9. On surveille l’apparition d’une éventuelle pré éclampsie, qui correspond à une HTA, associée à un ou plusieurs des critères suivants: - protéinurie - œdèmes des membres inférieurs, supérieurs, du visage - diminution de la diurèse (qui correspond à une atteinte rénale) - signes fonctionnels d’HTA = céphalées, acouphènes, phosphènes, barre épigastrique.
La pré éclampsie est à surveiller de manière très rapprochée (CTG, écho, doppler, bilans sanguins …) car elle peut entrainer un RCIU voire une mort fœtale. On surveille les signes de décompensation (signes fonctionnels) car on craint un état d’éclampsie (crises convulsives) qui peut survenir très rapidement. (ex: un bilan normal et la femme convulse 48h après) On surveille rigoureusement comment la mère et le fœtus supportent cet état de pré éclampsie et on déclenche l’accouchement dès les premiers signes de décompensation.(doppler ombilical nul, RCF pathologique, arrêt de croissance fœtale, aggravation des bilans sanguins maternels, apparition de signes fonctionnels). Toujours agir sans oublier les risques de la prématurité ! Le seul traitement efficace de la pré éclampsie est l’arrêt de la grossesse!
La température Prise mensuelle pour surveiller l’apparition d’éventuelles infections.
La hauteur utérine On la mesure tous les mois à chaque consultation, pour surveiller la bonne croissance du fœtus et dépister de possibles pathologies le plus tôt possible . (RCIU, macrosomie, hydramnios, anamnios, position transverse…) Ex: 3 mois (15-16 SA) = 9 cm (1/2 SP-ombilic) 4 mois (21-22 SA) = 16 cm (ombilic) 5 mois ( 23-24 SA) = 20 cm 6 mois (28 SA) = 24 cm 7 mois (32 SA) = 28 cm 8 mois (36 SA) = 30 cm 9 mois (40-41 SA) = 32 cm
La bandelette urinaire Faite chaque mois, elle oriente les prescriptions pour les infections urinaires, la décompensation de l’HTA (protéinurie).
Le prélèvement vaginal Fait au 7ème mois de grossesse à toutes les femmes, il permet de détecter d’éventuels germes non dangereux pendant la grossesse mais nécessitant un traitement antibiotique pendant le travail car le foetus n’est plus protégé par la poche des eaux,(streptocoque, e.coli. Hemophilus…) pour éviter de contaminer le bébé (risques, d’infections néonatales, méningites, conjonctivites…)
Les mouvements actifs fœtaux (MAF) Perçus par la maman à partir du 4ème, 5ème mois. Cela varie pour une primipare ou multipare Ils témoignent d’une bonne vitalité fœtale. Une absence de MAF pendant toute une journée doit amener la femme à consulter.
Les bruits du cœur (BCF) On peut voir les mouvements cardiaques dès 8 SA à l’échographie. On les entend au stéthoscope de Pinard ou au monitoring à partir du 5ème mois en plaçant le capteur au niveau de l’acromion (relief de l’épaule antérieure). On les écoute pour dépister les arythmies, souffrances fœtales. On les enregistre en fin de grossesse pendant minimum ½ h (médicolégal) grâce au monitoring (CTG), ainsi on peut visualiser le rythme cardiaque du bébé qui doit être: - entre 110 et 160 bpm - réactif - oscillant - présenter des accélérations transitoires - ne pas présenter de décélérations
Toucher vaginal (TV) Effectué chaque mois. Le col doit être tonique, long et postérieur pendant la grossesse. Toute modification peut être signe de contractions (ressenties ou pas) et donc de menace d’accouchement prématuré. Le toucher vaginal permet aussi de diagnostiquer la hauteur de présentation du bébé (mobile, appliqué sur le bassin, fixé dans le bassin, engagé). Dans les derniers mois, on réalise un TV « approfondi », pour évaluer les diamètres du bassin.
Résultats de laboratoire Toxoplasmose(chaque mois si négatif) Rubéole Syphilis Ag HBs HIV Groupe sanguin (2 déterminations) RAI (en fin de grossesse ou si saignement chez une femme RH-) Si la femme est RH - , injection d’une dose de Rophylac (gammaglobulines anti D) en systématique au 6ème mois. NFS Bandelette urinaire HT21 vers 17- 18 SA pour dépister le risque de trisomie 21
Les échographies 3 par grossesse en moyenne, 1 par trimestre. Attention l’échographie à ses limites , elle ne dépiste que 60 % des malformations!
T1 L’échographie du premier trimestre (T1) est réalisée entre 11 et 13 SA. Elle permet une datation précise de la grossesse par les mesures de l’embryon et prévoit le terme de l’accouchement. On y voit le nombre d’embryon(s) La morphologie (contours du crâne, cœur, 4 membres (permet déjà de dépister certaines anomalies) Mesure de la clarté nucale < à 3 mm (si > risque de T21)
T2 Entre 20 et 24 SA Morphologie y compris le sexe! Biométries ( BIP; PC; PA, DAT; LF) qui permettent de voir si le fœtus est dans les courbes, si c’est un petit ou gros bébé. Vitalité Placenta (son insertion; doppler ) Le liquide amniotique (LA) (quantité normale) Le cordon ombilical
T3 Entre 31 et 33 SA Vitalité Présentation (céphalique, transverse, siège) Biométrie (bonne courbe de croissance par rapport à l’échographie T2?) Quantité de LA Placenta (insertion, grade de maturation)
Merci de votre attention