Les densités mammaires évolution sous traitements de la ménopause Gabriel ANDRE STRASBOURG

Les densités mammaires et THM en 6 questions 1. Quels sont les effets du THS sur la densité mammaire ? 2. Quelle en sont les conséquences ? 3. L’ effet est il différent suivant les séquences et la composition ? 4. Faut il arrêter le THS avant la mammographie ? 5. Peut on prescrire un THS en cas de seins très denses ? 6. Les anti-estrogènes et la tibolone modifient ils la densité ?

THS et densité mammaire - Le THS  la densité mammaire touche environ 1 femme sur 5 réversible, donc dynamique forte composante oedémateuse, - Empêche ou retarde l’involution adipeuse de la glande mammaire d’autant plus marquée que la femme est âgée rien n’indique que ce surcroît de densité soit un facteur de risque de cancer du sein

Le THS empêche l’involution parenchymateuse de la glande mammaire à la ménopause Etude prospective de 121 femmes en post-ménopause sur 1 an, classification de Wolfe. ECE 0,625 mg/j + MPA 5 mg/j n = 34 E217b 2 mg/j + NETA 2 mg/j n = 35 ECE 0,625 mg/j (hystérectomie) n = 25 Control n = 17  de la densité involution mammaire parenchymateuse ECE 8% 0% ECE+MPA 12% 0% E2+NETA 31% 0% Contrôle 0% 25% CHROSTODULAKOS et Coll, Maturitas 2003, 30 : 109-118

La densité mammaire spontanée et sous THS est fonction de l’âge BI-RAD 3-4 vs 1-2 % seins denses sans THS 80 - - 40 - 0 - avec THS 61,0 58,0 53,1 51,8 50,2 47,7 45,6 44,1 42,9 42,9 34,8 28,7 29,8 26,9 40-44 45-49 50-54 55-59 60-69 70-79 80-89 Age CARNEY & call, Ann Intern Med 2003, 138, 168-175

Densité mammaire et THS Etude d’observation : 5212 patientes ménopausées (40 - 96 ans) Etat de Washington : 2 mammographies de dépistage entre 1996 et 1998 La densité augmente davantage chez les patientes âgées THS introduit avant 60 ans  densité 17,9 % après 70 ans  densité 43,0 % ( p = 0,001 ) RUTTER et Coll. JAMA, 2001, 285, 171-6

Les densités mammaires et THM en 6 questions 1. Quels sont les effets du THS sur la densité mammaire ? 2. Quelle en sont les conséquences ? 3. L’ effet est il différent suivant les séquences et la composition ? 4. Faut il arrêter le THS avant la mammographie ? 5. Peut on prescrire un THS en cas de seins très denses ? 6. Les anti-estrogènes et la tibolone modifient ils la densité ?

Effet du THS sur le dépistage mammographique Diminution de la spécificité (Faux +) 92 % vs 95 % sans THS 30 % de suivi en plus 80 % de biopsies en plus Diminution de la sensibilité (Faux –) 69 % vs 94 % sans THS cancers du sein pas diagnostiqués Les anciennes utilisatrices Précision mammographique = non utilisatrices Les effets du THS sont réversibles BLACK & coll J Natl Cancer Inst 1996 , 88 , 627-628

Effet du THS sur le dépistage mammographique la campagne de dépistage des Bouches du Rhône 46 % 28 % 12 % 13 % Invasifs  10 mm Grade I x 3,5 x 1,7 1 Cancer d’intervalle 0-1 an 1-3 ans 92 % THS – THS + 71 % Sensibilité Seradour B. et coll. J Med Screen 1999 ; 6 : 99-102

Mammographie et cancer du sein dans la WHI ECE+MPA sans THS antérieur Les cancers du sein invasifs Examen clin.et mammo 1x/an Pas de mesure de densité % d’apparitions annuel / placebo 1,61 (0,98-2,94) 1,45 (0,85-2,45) 1,5 - 1 - 0,5 - 0 - 1,24 (0,75-2,05) 0,96 (0,51-1,82) 0,65 (0,34-1,25) 0,48 (0,19-1,20) 1 2 3 4 5  6 Années THS CHLEBOWSKI & coll, Jama 2003, 289(24), 3243-3253

Les densités mammaires et THM en 6 questions 1. Quels sont les effets du THS sur la densité mammaire ? 2. Quelle en sont les conséquences ? 3. L’ effet est il différent suivant les séquences et la composition ? 4. Faut il arrêter le THS avant la mammographie ? 5. Peut on prescrire un THS en cas de seins très denses ? 6. Les anti-estrogènes et la tibolone modifient ils la densité ?

DENSITÉ MAMMOGRAPHIQUE SOUS THS EFFET DES DIFFÉRENTS TRAITEMENTS Femmes suédoises ménopausées âgées de 40 à 74 ans Premières radios sans traitement - Évaluation de le différence de densité après 12 mois de traitement. Classification personnelle plus sensible que celle de Wolfe % de femmes avec une  de densité mammaire LUNDSTRÖM & Coll. Climateric 2001,4,42-48 AmJ Obstet. Gynecol 1999 181, 348-352 7ème menopause world Congress - Yokohama 1999 p317

Effet des estrogènes et des progestatifs sur la densité mammographique des femmes ménopausées 31498 suédoises ayant eu une mammographie de dépistage. 554 ont débuté un THS après une 1ère mammo. vs 554 témoins sans THS 28 % E2 + prog. continu 10 % E2 + prog. cyclique Augmentation de densité (< 50 ans et  50 ans) 5 % E2 oral ou percutané E2 vaginal 3 % Témoins Persson I. et coll. J Clin Oncol 1997 ; 15 : 3201-3207

Composition du THS et densité des seins Etude PEPI ( 0 et 12 mois ) Traitement Variation de densité en % Augmentation de densité mammaire % Placebo - 0,07 % NS ECE 19,4 1,17 % p = 0,2 3,5 ECE + MPA (cyclique) 4,76 % p < 0,001 23,5 ECE + MPA (continu) 4,58 % p < 0,001 16,4 ECE + MP 3,08 % p = 0,002 Greendale G.A et coll. J Natl Cancer Instit 2003, 95, 30-37 Greendale G.A et coll. Ann of Int Med 1999 ; 130 : 262-269

Les densités mammaires et THM en 6 questions 1. Quels sont les effets du THS sur la densité mammaire ? 2. Quelle en sont les conséquences ? 3. L’ effet est il différent suivant les séquences et la composition ? 4. Faut il arrêter le THS avant la mammographie ? 5. Peut on prescrire un THS en cas de seins très denses ? 6. Les anti-estrogènes et la tibolone modifient ils la densité ?

Effet d ’un court arrêt du THS sur la densité mammographique Etude prospective de 97 femmes ménopausées , 3 classes de densité (<25% - >75%) E2 td 0,5mg/j + Ac.nomeg. 5 mg/j seq. ( 39 ) E2 td 0,5mg/j cont. ( 37 ) Mammo avant THS et après 12 mois sans THS ( 21 ) sans arrêt du THS après 3 sem. d ’arrêt 40 - 30 - 20 - 10 - * Patientes % 7/19 4/19 * p < 0,05 1/20 1/18 E2+Pg E2 Colacurci & coll. Fertil Steril, 2001,76,451-455

Effet d’un court arrêt du THS sur le dépistage mammographique Femme de 60 ans traitée par 1mg d’estradiol/j avant traitement après 1 an de trait. après 2 sem d’arrêt HARVEY & coll Radiology 2004, 230, 29-41

Impact du THS sur les faux positifs (excès de rappel) résultats de la Million Study Le retard d’involution de la glande mammaire met plusieurs années à disparaître BANKS & coll BMJ 2004, 328, 1291-1292

Les densités mammaires et THM en 6 questions 1. Quels sont les effets du THS sur la densité mammaire ? 2. Quelle en sont les conséquences ? 3. L’ effet est il différent suivant les séquences et la composition ? 4. Faut il arrêter le THS avant la mammographie ? 5. Peut on prescrire un THS en cas de seins très denses ? 6. Les anti-estrogènes et la tibolone modifient ils la densité ?

La densité mammographique ses liens avec les facteurs de croissance IGF-1  Prolactine  E2 libre  SHBG est un facteur de risque de cancer du sein  avec la densité mammaire BYRNE & coll Cancer Res 2000, 60, 3744-3748 BOYD & coll Br J Cancer 2002, 87, 876-882 ALOWAMI & coll Breast Cancer Res 2003, 5, R129-R135

Densité mammaire et cancer du sein après carcinome canalaire in situ (CCIS) devenir de 504 femmes du NSABBP B-17 avec un diagnostic de CCIS risque de cancer ultérieur seins très denses (>75%) vs seins peu denses (<25%) des seins très denses s’accompagnent d’un RRaj = 3,2 (1,2-8,5) de cancer ultérieur (CCIS ou invasif) Densité > 75% HABEL & coll J Natl Cancer Instit 2004, 96, 1467-1472

Des seins très denses sont ils une contre indication à un THS ? 4163 Finlandaises ménopausées, dépistées par mammographie tous les 2 ans de 1982 à 1990. Classification de Wolfe à chaque mammographie. 68 cancers du sein diagnostiqués. RR de cancer du sein THS - P2 vs N1 2,5 (1,3 - 4,8) DY vs N1 4,9 (1,6 - 15,1) THS + DY vs N1 11,6 (2,5 - 53,6) THS + 0,7 (0,4-1,4) SALMINEN & coll Acta Oncologica 2000, 39, 968-972

Effet de l’âge, de la densité mammaire et du THS sur le risque de cancer du sein Données du National Cancer Institute’s Breast Cancer Surveillance Consortium Etude de population à partir de 7 registres US de 1996 à 1998 463 372 mammographies de dépistage, 2233 cancers du sein diagnostiqués Le nombre de cancer est plus élevé avec des seins denses Seins denses Tx de cancer pour 1000 examens THS+ THS - Seins clairs CARNEY & call, Ann Intern Med 2003, 138, 168-175

Les densités mammaires et THM en 6 questions 1. Quels sont les effets du THS sur la densité mammaire ? 2. Quelle en sont les conséquences ? 3. L’ effet est il différent suivant les séquences et la composition ? 4. Faut il arrêter le THS avant la mammographie ? 5. Peut on prescrire un THS en cas de seins très denses ? 6. Les anti-estrogènes et la tibolone modifient ils la densité ?

Effet des THS sur la densité mammaire Etude de 171 femmes en post-ménopause - 102 ont débuté un THS après une mammographie – Évolution à 12 mois - Augmentation de densité mammaire d’au moins 10% ( 27 E, 75 E+P cc, 69 témoins sans traitement). KILICDAG & coll, Int J of Gyn & Obstet 2004, 86, 56-58

Tibolone et densité mammaire Etude randomisée, 37 femmes ménopausées âgées de 51 ans. Tibolone 2,5 mg/j (18) vs ECE 0,625 mg/j + MPA 5 mg/j (19) sur 1 an BI - RADS après 1 an Tibolone - 0,56 p = 0,0005 ECE + MPA + 0,79 BI – RADS augmente stable diminue Tibolone 1 9 8 ECE + MPA 11 7 1 VALDIVIA & coll, Fertility and Sterility 2004, 81(3), 617-623

Raloxifène et densité mammaire Etude M0RE de prévention d’ostéoporose, randomisée en double aveugle sur 5 ans Raloxifène, Prémarin, Placebo Comparaison de 2 mammographies digitalisées crâniocaudales à 2 ans % de patientes avec une densité à > 2 DS à 2 ans Placebo Raloxifène 60 mg/j Prém. 0,6 mg/j Augmentation > 1DS 11,1 6,7 30,6 Stabilisation 71,1 80,0 58,3 Diminution > 1 DS 17,8 13,8 11,6 FREEDMANN et Coll. J Nat Cancer Inst 2001, 93, 51-6

Tamoxifène et densité mammaire Évaluation de 69 femmes à haut risque participant au BCPT, âgées de 50 ans. TAM 20 mg/j (36) vs placebo (33) sur 3,5 ans Diminution de densité % patientes % densité TAMOXIFENE 44,4 % - 9,4 % PLACEBO 15,2 % - 3,6 % p = 0,01 p = 0,01 BRISSON & coll, Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention, 2000, 9, 911-915

Tamoxifène et densité mammaire chez des femmes à risque élevé de cancer du sein IBIS-1 Trial, étude de prévention chez des patientes âgées de 35 à 70 ans, TAM 20 mg/j 5 ans. En préménopause avant 45 ans l’effet anti-estrogène du TAM est maximum et la densité mammaire  13,7 % en 54 mois. En ménopause lorsque le E2 est bas, le TAM à peu d’effet sur l’involution glandulaire spontanée  1,1% en 54 mois. CUZICK et Coll, J Natl Cancer Inst 2004, 96:621-628

Conclusions 1. le THS  la densité mammographique et empêche l’involution glandulaire spontanée retard diagnostic et faux positifs nécessité d’une imagerie de complément US pas de différence évidente selon les schémas et la composition des THS arrêt du THS avant la mammographie ne s’impose pas THS + seins très denses : prudence 5. les anti-estrogènes et la tibolone ne modifient pas la densité mammaire suspension temporaire du THS avant mammographie ?