6 ème Congrès CSSR – 21/22 juin 2011 La Baule Gestion des risques en SSR: Mise en place d’un staff qualité avec RMM. Jacques DESTOMBE – Médecin Directeur Clinique Saint Dominique 18 avenue Henry Dunant – Nice

Sommaire 1.Présentation de l’établissement. 2.L’organisation du staff qualité: –Notre motivation, –quelques définitions incontournables, –le mode déclaratif, –le contenu. 3.Trois exemples en pratique.

Présentation de l’établissement SSR de 80 lits à Nice intra-muros. Privé sans but lucratif ex-OQN, non PSPH. Médicalisation importante avec informatisation globale: –20 lits de Soins de Suite Lourds, –4 lits identifiés en Soins Palliatifs. –Forte orientation en cancérologie(30%) et S. Palliatifs(10%). Last Mohican’s Group

Les résultats de notre certification 98.5 % des critères classés en A 6 actions remarquées dont la participation de tout le personnel aux EPP

Notre motivation:  Juillet 2008 : plainte par avocat pour accident iatrogène survenu à l’un de nos patients. Accident hémorragique sévère après prescription de fondaparinux: Séjour en réanimation, 11 culots globulaires..  Création d’un staff qualité avec RMM pour analyser, ensemble, nos pratiques et processus dans l’établissement.  Appui conseil du Directeur de la cellule qualité du CHU de Nice en  Parution du guide méthodologique de la RMM en juin  Aucune obligation en SSR, mais son intérêt est évident…

Quelques définitions incontournables Une revue de morbidité et de mortalité (RMM) est une analyse collective, rétrospective et systémique de cas marqués par la survenue d’un décès, d’une complication ou d’un événement qui aurait pu causer un dommage au patient. L’analyse systémique est une analyse globale des paramètres organisationnels, techniques et humains. L’analyse des faits doit se faire sans porter de jugement sur les personnes, ni rechercher les responsables. L’objectif est la mise en œuvre et le suivi d’actions pour améliorer la prise en charge du patient et la sécurité des soins.

0rganisation du staff qualité: Déclaration des E.I. La « Fiche de progrès ».  Mode déclaratif des événements indésirables:  Thèmes soumis:  Prise en charge difficile d’un patient,  difficulté éthique,  décès inattendu d’un patient,  infection nosocomiale inattendue ou associée.

L’organisation des staffs qualité Fréquence des réunions à minima semestrielle. Analyse de l’EI à distance pour éviter les conflits. Rôle important du modérateur: « le sage, l’ancien ». Appui conseil d’un référent externe dans les cas difficiles. Association staff qualité et RMM souhaitable: –Revue de mortalité et de morbidité en priorité. –Analyse des dysfonctionnements dans la pec des soins. –Evaluation de la qualité des dossiers des patients (IPAQSS): Suivi des indicateurs au fil de l’eau. –Analyse des plaintes et réclamations, concernant les soins. –Analyse de la satisfaction du patient. –Suivi des actions décidées lors des réunions précédentes.

Trois exemples en pratique  I.Analyse chronologique d’un dossier avec EI grave (plainte) Participation de 2 référents externes: - Directeur du Centre de Pharmacovigilance du CHU de Nice, - Praticien hospitalier rhumatologue. Observation décortiquée: –Patiente de 76 ans, admise dans les suites d’une PTH. –Retard du diagnostic d’hématome du Psoas: »Diagnostic clinique = Psoïtis ou signe de la grenouille »Contrôle radiologique inadapté. –Prescription discutée du fondaparinux: - Bénéfices attendus: Absence de contrôle des plaquettes Coût modéré -Risques hémorragiques élevés: Sujet âgé avec insuffisance rénale

Trois exemples en pratique  –Quatre actions d’amélioration: Formation des praticiens aux modalités diagnostiques de l’hématome du Psoas. Déclaration ascendante de l’accident iatrogène (AFSSAPS). Rappel des indications limitées de la prescription de fondaparinux. Réalisation d’une EPP sur la surveillance des traitement par HBPM. –Constitution d’un dossier médico-légal étayé: Patient présentant l’hématome du Psoas avant l’entrée dans l’établissement. Erreur diagnostique de 3 médecins mais dossier bien argumenté. Déclaration d’un effet iatrogène à l’AFSSAPS : aléa thérapeutique Affaire classée sur le plan juridique.

Trois exemples en pratique  II.Analyse d’un dysfonctionnement après prescription de Midazolam (Hypnovel): Signalement par une IDE d’un risque de confusion entre les ampoules de 5ml et de 1 ml dosées uniformément à 5mg. Utilisation unique d’ampoules de 5 ml: Règle simple: 1 ml = 1 mg Réflexion actuelle sur la possibilité d’utilisation d’ampoules de 1ml, facilitant la prise en charge, dans les situations justifiant des doses importantes.

Trois exemples en pratique III.Une analyse de nos pratiques dans le cadre de la RMM –Prise en charge difficile d’un patient en janvier 2011 après une décision de sédation; –L’analyse systémique du dossier a montré: Un contexte social difficile sur le plan relationnel avec la fille de la patiente. Des douleurs physiques rebelles et fluctuantes. Une souffrance psychique avec des troubles du comportement. Une sédation difficile à mettre en œuvre, finalement solutionnée par un recours à l’USP. _ Réunion de l’ensemble des soignants avec le chef de service de l’USP du CHU. –Plusieurs décisions modifient notre prise en charge entrainant une révision de notre procédure de sédation: La possibilité d’utilisation de médicaments associés: –Kétamine pour la sédation courte –Neuroleptiques… Les modalités de surveillance d’un patient en sédation, avec augmentation des doses. La nécessité de collationner toutes les informations en utilisant le dossier informatisé

Au total Un intérêt médico-légal. Une recherche de la sécurité des soins. Une action formatrice.