Sandrine Oliveira- IREPS Lorraine Outil de catégorisation de résultats de santé : accompagnement de la programmation Sandrine Oliveira- IREPS Lorraine

Outil de catégorisation des résultats Promosanté Suisse

Modèle basé sur l’hypothèse que la santé ne peut être atteinte qu’en passant par des stades intermédiaires. La promotion de la santé est comprise comme un processus d’apprentissage aux niveaux des individus, de groupes et d’organisations.

Politique = ensemble de programmes coordonnés Type d’intervention Action = activité humaine visant à améliorer l'état de santé d'une population   Programme = ensemble d’actions coordonnées dans le temps et dans l'espace pour répondre de façon structurée à un problème Politique = ensemble de programmes coordonnés 4

Niveaux d’intervention et résultats attendus Le but de toute intervention de santé publique est de : préserver, transformer un état de santé ou modifier sa trajectoire prévisible d’évolution en agissant sur un certain nombre de déterminants 5

Intervention Résultat de santé Lalonde (1974) Ressources Processus Résultats sur les déterminants de santé COMPORTEMENT Intervention ENVIRONNEMENT Résultat de santé ETAT DE SANTÉ FACTEUR BIOLOGIQUE SYSTEME DE SOIN Lalonde (1974)

En promotion de la santé Les effets sur la santé des interventions ne sont pas immédiats et difficilement imputables La multiplicité des interventions ; La difficulté de comparer les individus, sensibles différemment aux déterminants et à l’équilibre qui s’instaure entre chacun de ces derniers ; La complexité des processus d’intervention et des interactions. Nécessité de bien cibler les résultats attendus en PDS et de ne pas trop extrapoler

Une logique plus complexe en PDS L’objectif général / vision est un objectif en terme de résultat de santé Indicateurs : Mortalité, morbidité, qualité de vie Les objectifs intermédiaires/d’intervention de nature plus complexe : Déterminants = Déterminants proximaux : facteurs de risques, environnement, comportements « Déterminants de déterminants » = Déterminants distaux = facteurs d’influence : Connaissances, aptitudes, accessibilité aux soins, etc. 8

Exemple de facteurs d’influence Comportement tabagique est du à : Milieu social Habitude Dépendance Auto-efficacité perçue/estime de soi Accessibilité au tabac… au sevrage Train de vie Gestion du stress Etc.

Une intervention des entrées = ressources / moyens, un déroulement = processus / activités, des sorties = résultats entrée (ressources)  processus  sortie (résultat) (déroulement) 10

Dans une intervention, les ressources (ou moyens) Volume et structuration des différentes ressources mobilisées : Humaines Matérielles Financières … Souvent : Tableau de bord prévu/réalisé de l’évaluation des processus 11

Un déroulement (ou activités) Indicateurs du déroulement Ex: fonctionnement de l’équipe, Ex: respect des procédures, ... Ex: participation de la population, Ex: satisfaction des participants, Souvent : Tableau de bord prévu/réalisé de l’évaluation des processus Souvent : Evaluation des RESULTATS pour les acteurs 12

Des résultats (les vrais !) On peut distinguer : Résultats recherchés Impacts : conséquences non recherchées Niveaux : Résultats d’intervention : déterminants (ex. comportement) facteurs d’influence d’un déterminant (connaissances, savoir faire, représentations) Résultats de santé : morbi-mortalité, qualité de vie 13

En fait… Intervention Résultat de santé Ressources Processus Des acteurs et leurs pratiques, une structure, un environnement Ressources Processus Des activités éducatives, formatives, organisationnelles, communicationnelles, etc Résultats sur les facteurs d’influence Facteurs d’influence Résultat sur les déterminants de santé DÉTERMINANT Intervention Résultat de santé ETAT DE SANTÉ DÉTERMINANT DÉTERMINANT

Comment ?

Intervenir en santé publique c’est se poser les questions suivantes… Résultat de santé A l’issue du diagnostic : un problème de santé prioritaire et des pistes d’intervention Quel objectif de santé ? Sur quels déterminants agir (comportement, environnement)? Sur quels facteurs agir ? Quelles activités (procédures), comment (fonctionnement, qualité), avec quels moyens (ressources) ? Effets sur les déterminants Effets sur les facteurs d’influence Activités

Application de l’outil de catégorisation à la définition des résultats attendus Résultats directs/déterminants distaux/facteurs d’influence Niveaux de résultats Activités Effets sur les déterminants A long terme A1 Développement d’offres de promotion de la santé A2 Représentation d’intérêts, collaboration en organisation A3 Mobilisation sociale A4 Développement de compétences personnelles B1 Offres en matière de promotion de la santé Effets sur des infrastructures et prestations C1 Environnement physique favorable à la santé D Santé Augmentation de l’espérance de vie. Amélioration de la qualité de vie. Diminution de la morbidité et de la mortalité. B2 Stratégies de promotion de la santé dans la politique et les institutions Effets sur des législations, administrations, organisations C2 Environnement social favorable à la santé B3 Potentiel social et engagements favorables à la santé Effets sur les groupes et communautés C3 Comportements favorables à la santé Effets sur les personnes B4 Compétences individuelles favorables à la santé

Application de l’outil de catégorisation à la définition des résultats attendus Résultats directs/déterminants distaux/facteurs d’influence Niveaux de résultats Activités Moyen terme Bénéfices pour la santé A1 Développement d’offres de promotion de la santé A2 Représentation d’intérêts, collaboration en organisation A3 Mobilisation sociale A4 Développement de compétences personnelles B1 Offres en matière de promotion de la santé Effets sur des infrastructures et prestations C1 Environnement physique favorable à la santé D Santé Augmentation de l’espérance de vie. Amélioration de la qualité de vie. Diminution de la morbidité et de la mortalité. B2 Stratégies de promotion de la santé dans la politique et les institutions Effets sur des législations, administrations, organisations C2 Environnement social favorable à la santé B3 Potentiel social et engagements favorables à la santé Effets sur les groupes et communautés C3 Comportements favorables à la santé Effets sur les personnes B4 Compétences individuelles favorables à la santé

Application de l’outil de catégorisation à la définition des résultats attendus Court /moyen terme Niveaux de résultats Effets sur les déterminants Bénéfices pour la santé A1 Développement d’offres de promotion de la santé A2 Représentation d’intérêts, collaboration en organisation A3 Mobilisation sociale A4 Développement de compétences personnelles B1 Offres en matière de promotion de la santé Effets sur des infrastructures et prestations C1 Environnement physique favorable à la santé D Santé Augmentation de l’espérance de vie. Amélioration de la qualité de vie. Diminution de la morbidité et de la mortalité. B2 Stratégies de promotion de la santé dans la politique et les institutions Effets sur des législations, administrations, organisations C2 Environnement social favorable à la santé B3 Potentiel social et engagements favorables à la santé Effets sur les groupes et communautés C3 Comportements favorables à la santé Effets sur les personnes B4 Compétences individuelles favorables à la santé

Ce qui renvoie à la définition des indicateurs de résultats Un résultat de santé (D) si objectif de santé Indicateurs : Mortalité, morbidité, qualité de vie Des résultats intermédiaires si objectifs intermédiaires => différents niveaux Modification des déterminants (C) : comportement, environnement, etc. Modifications des facteurs d’influence (B) : Connaissances, aptitudes, etc.

Application de l’outil à la définition des indicateurs Résultats directs Effets sur les déterminants B1 Notoriété de l’offre Accessibilité de l’offre et atteinte des groupes cibles Utilisation et satisfaction des utilisateurs Amélioration des compétences des professionnels multiplicateurs C1 Réduction des influences chimiques et physiques nocives Maintien, amélioration des ressources naturelles Produits/services favorables à la santé Bénéfices pour la santé B2 Engagements fermes des décideurs et personnes clés Bases écrites contraignantes pour des actions significatives Modifications organisationnelles fonctionnelles Echanges et coopérations efficaces D Santé Prévalence, incidence, qualité de vie C2 Réseaux sociaux, intégration sociale Climat social Egalité des chances en matière de santé B3 Existence de groupes actifs Collaboration de nouveaux acteurs Diffusion des questions de PDS Appropriation des questions de santé C3 Gestion appropriée des risques Maîtrise des exigences générales Comportement favorables B4 Connaissances des processus et thèmes Attitudes positives Nouvelles aptitudes personnelles et/ou sociales Renforcement de la confiance en soi

Et structure le choix des activités Résultats directs Effets sur les déterminants Bénéfices pour la santé B1 Objectif en terme de développement d’offres en promotion de la santé A1 Développement d’offres de promotion de la santé A2 Représentation d’intérêts, collaboration en organisation A3 Mobilisation sociale A4 Développement de compétences personnelles C1 Objectif en terme de modification d’un environnement physique B2 Objectifs en terme de stratégies de promotion de la santé dans la politique et les institutions D Santé Objectif de santé C2 Objectif en terme de modification d’un environnement social B3 Objectif en terme de développement du potentiel social et des engagements favorables à la santé C3 Objectif en terme de modification des comportements favorables à la santé B4 Objectifs en terme de développement des compétences individuelles favorables à la santé

Développement de l’offre en promotion de la santé S’adresse à la population et aux professionnels Prestations et offres infrastructurelles de promotion de la santé Exemples : Site Internet, Centres de ressources documentaires, Consultation de sevrage Ligne sociale Programmes d’éducation thérapeutique Formation des professionnels Etc.

Représentations d’intérêts collaboration de nouveaux acteurs Concerne les institutions, l’administration, les organisations Concerne la diffusion et l’ancrage des questions de promotion de la santé Exemples : Création de réseaux, de plateforme de coordination Dispositifs institutionnels sur le domaine Législation, cadres d’intervention Financement, Etc.

Mobilisation sociale Concerne les bénéficiaires des activités de promotion de la santé (population) Exemple : Groupe d’entraide Démarche communautaire Processus de participation, de représentation d’usagers Etc.

Développement de compétences personnelles Concerne la population Elle sont axées sur le développement de compétences de vie relatives à la santé Exemple : Actions éducatives Communication/Information

Des interactions complexes Niveaux de résultats Activités Résultats directs Effets sur les déterminants Bénéfices pour la santé A1 Développement d’offres de promotion de la santé A2 Représentation d’intérêts, collaboration en organisation A3 Mobilisation sociale A4 Développement de compétences personnelles B1 Offres en matière de promotion de la santé Effets sur des infrastructures et prestations C1 Environnement physique favorable à la santé D Santé Augmentation de l’espérance de vie. Amélioration de la qualité de vie. Diminution de la morbidité et de la mortalité. B2 Stratégies de promotion de la santé dans la politique et les institutions Effets sur des législations, administrations, organisations C2 Environnement social favorable à la santé B3 Potentiel social et engagements favorables à la santé Effets sur les groupes et communautés C3 Ressources personnelles et comportement favorables à la santé Effets sur les personnes B4 Compétences individuelles favorables à la santé

Limites de l’outil Polyintervention = difficile appropriation Shunt : des questions évaluatives pour privilégier les indicateurs (application difficile) des moyens et processus permettant l’évaluation

3 étapes pour s’approprier l’outil Dans chaque catégorie concernée S’approprier les indicateurs => critères d’évaluation Reformuler sous forme de questions évaluatives Définir les indicateurs propres à l’intervention

Offre de promotion de la sante

6 questions évaluatives L’offre développée est-elle connue ? Ex. nombre d’élèves qui repèrent et identifient les horaires d’ouverture et les possibilités de rencontre de l’infirmière scolaire L’offre développée est-elle accessible temporellement, géographiquement, économiquement ? Ex. Evolution du % de la fréquentation du centre de ressources documentaires L’offre développée est-elle utilisée par le public à laquelle elle se destine ? Ex. % du public présents à la formation qui est le public ciblé

L’offre développée augmente-elle les compétences des acteurs relais ? L’offre développée est-elle reconnue satisfaisante par le public utilisateur ? Ex. % des utilisateurs qui la recommanderaient L’offre développée augmente-elle les compétences des acteurs relais ? Ex. % d’atteinte des objectifs pédagogiques par les personnes formées L’offre développée a t-elle un impact sur les autres offres développées par ailleurs ? Ex. Nombre de structures ayant repris à leur compte le même type d’offre /nombre à qui elle a été présentée

Exemple de l’évaluation d’un site Internet grand public Connu ? : Nombre et diversité des raisons ayant amené les visiteurs à se rendre sur le site Internet Utilisé ? : Nombre, évolution par an et type de public utilisateur du site Internet par rapport au public attendu Satisfaisante ? : Niveau de satisfaction des utilisateurs du site Nombre d’utilisateurs déclarant recommander le site par rapport au nombre total d’utilisateurs Reprise ? : Nombre et évolution, par an, des partenaires souhaitant relayer/utiliser le site Internet dans le cadre de leurs actions

Connaissances et compétences

4 questions évaluatives L’action a-t-elle permis une connaissance sur les processus et les thèmes de santé ? Ex. Augmentation des connaissances relatives aux services spécialisés, messages clés, facteurs sociaux influençant la santé, etc. L’action a-t-elle permis le développement d’attitudes positives (savoir –savoir être) par rapport à des thèmes de santé (intérêt) : Ex. % des élèves convaincus qu’arrêter de fumer est positif pour leur santé Ex. % femmes reconnaissant l’utilité de faire un dépistage après 50 ans

L’action a-t-elle permis un renforcement de l’estime, la confiance et l’affirmation de soi ? Ex. % des personnes du groupe estiment que dorénavant elles seront en capacité de refuser une relation sexuelle non protégée (auto - efficacité perçue) Ex. 50% des étudiants ayant participé à l’action pensent être en capacité d’arrêter de fumer (confiance en soi) L’action a-t-elle permis de développer de nouvelles aptitudes personnelles et/ou sociales (savoir faire)? Ex. % des personnes du groupe savent désamorcer un conflit (communiquer) Ex. % des personnes du groupe refusent de conduire après avoir bu (prendre des décisions) Ex. % de personnes en capacité de faire des choix alimentaires à moindre de coût

Exemple sur un atelier bien-être dans une maison de retraite Amélioration des connaissances ? : Evolution, suite à l’action, des connaissances des résidants sur leur santé et les moyens de la protéger   Evolution des attitudes positives ? : Augmentation de l’intérêt des résidants pour les ateliers cuisine et gymnastique assise Renforcement de l’estime de soi, la confiance en soi, etc ? Augmentation du nombre de résidants co-animant des activités au sein de l’institution. Evolution chez les résidants des capacités à se déplacer de manière autonome dans l’institution (intérieur et extérieur)

Potentiel social

4 questions évaluatives La population cible a-t-elle conscience et présente de l’intérêt pour la question de santé abordée dans l’action ? Ex. % des français estimant que l’environnement est une priorité nationale et un facteur majeur d’influence sur leur qualité de vie La population cible de l’action a –t-elle des stratégies actives de recherche d’information sur la question de santé abordée ? Ex. Evolution sur 5 ans du nombre de demandes actives sur le thème de santé L’action a-t-elle favorisé l’émergence de groupes de populations actifs et organisés sur les questions de santé ? Ex. Nombre, dans un quartier et suite à l’action, de groupes de population relayant activement la prévention du SIDA pendant la semaine du 1er décembre.

L’action a-t-elle favorisé la collaboration de nouveaux acteurs ou d’acteurs jusqu’ici sous-représentés dans les processus de décision ? Ex. Variation dans le temps du nombre et des types de participants dans le comité d’appui Ex. Nombre d’élèves souhaitant intégrer le groupe projet de l’établissement scolaire après présentation de celui-ci

Exemple d’une démarche d’éducation par les pairs Emergence de nouveaux groupes actifs et organisés sur la question de santé ? : Nombre de groupe de femmes – relais du quartier mettant en place un espace de documentation et d’information sur le dépistage des cancers féminins suite à l’action. Collaboration de nouveaux acteurs ? : Variation de la participation quantitative et qualitative des femmes relais à la mise en oeuvre de l’action. Intérêt et prise de conscience ? : % de femmes ayant participé à l’action qui s’estiment désormais concernées par le dépistage des cancers du sein et du col de l’utérus Stratégies actives de recherche d’information ? : Nombre de femmes relais ayant engagé un suivi avec son médecin traitant suite à l’action

Stratégies de PDS dans les politiques et les institutions

4 questions évaluatives La promotion de la santé fait – elle l’objet d’un engagement officiel des décideurs ? Ex. Nombre de communications publiques réalisées par les décideurs sur la problématique de santé Les actions de promotion de la santé font-elles l’objet de bases écrites significatives dans les processus décisionnels ? Ex. Approbation, de l’action PDS, par les instances décisionnelles de l’établissement d’intervention Ex. Existence de documents contractuels unissent et guident les partenaires du projet

L’action de promotion de la santé a-t-elle nécessité des modifications organisationnelles fonctionnelles à son bénéfice ? Ex. Nombre et qualité des ressources humaines internes utilisées pour le projet Ex. Types et quantité de processus modifiés au bénéfice du projet L’action a-t-elle donné lieu à une concertation et une coopération efficaces de l’ensemble des parties prenantes de la santé ? Ex. Nombre de concertations organisées autour des objectifs d’action (réunion, comité de pilotage, etc) Ex. Qualité et diversité des professionnels impliqués dans le projet

Exemple d’évaluation d’un dispositif territorialisé de santé Engagement officiel ? : Nombre de coordonnateurs santé reconnus par les acteurs, intégrés au fonctionnement des pays et financés de manière pérenne (contrat, convention, etc).  Bases écrites significatives de concertation et partenariat ? : Nombre de projets déposés en concertation par l’ensemble des acteurs d’un territoire par rapport au nombre relevé avant le dispositif Nombre et nature des conventions partenariales entre différents acteurs du dispositif par rapport au nombre relevé avant le dispositif

Questions évaluatives sur les déterminants

Environnement physique L’intervention a-t-elle réduit les influences physiques et chimiques nocives ? Ex. Diminution des valeurs moyennes de bruit, diminution de la pollution intérieure, extérieure, diminution de l’exposition au tabagisme passif, etc. L’intervention a-t-elle contribué au maintien des ressources naturelles ? Ex : la qualité de l’eau de baignade s’est améliorée L’intervention a-t-elle contribué à la création de services favorables à la santé au sens de la qualité de vie ? Environnements favorables à l’exercice d’un choix de santé : fontaine à eau, offre alimentaire, infrastructures en activité physique, distributeurs de préservatifs, douches dans une entreprise pour les sportifs

Environnement social L’intervention a-t-elle contribué à développer le soutien, la mise en réseaux, l’intégration sociale ? Ex : Dans un quartier un réseau de voisinage s’est mis en place pour aider les personnes âgées, développement de soutien social entre étudiants étrangers et non étrangers, création d’associations, intégration des nouveaux étudiants L’intervention a-t-elle contribué à améliorer le climat social perçu par les personnes ? Ex :perception de sécurité dans un quartier, perception de solidarité dans un groupe

L’intervention contribue t-elle à renforcer l’égalité des chances en matière de santé ? Ex. la ville dispose d’un nombre suffisant de logements sociaux, le chômage des jeunes est en baisse, statut reconnu plus facile, accès au système de droit commun, etc.

Comportements et modes de vie L’intervention a-t-elle renforcé une gestion approprié des risques, à travers la réduction ou l’abandon des comportements à risques ? Ex. Augmentation de l’utilisation du préservatif, diminution du nombre d’automobilistes circulant rapidement dans le quartier, augmentation du nombre de personnes s’assurant une protection contre les UV, etc. L’intervention a-t-elle renforcé la gestion du stress et sentiments associés ? Ex. Une meilleure gestion des conflits à l’école, augmentation du nombre d’aînés qui montent à nouveau un escalier après une chute, augmentation de l’optimisme, de la joie de vivre. L’intervention a-t-elle favorisé les comportements en faveur de la santé et des attitudes de vie positives ? Ex. Augmentation de la pratique d’activité physique, augmentation de moments de détente, alimentation équilibrée, etc.

Application Politique/Programme => Indicateurs finaux : santé et/ou déterminants ? Action   => Indicateurs finaux : facteurs d’influence ?

En conclusion sur l’évaluation, Méthode d’appropriation de l’outil : Formuler les questions évaluatives (Catégorisation)…en même temps que les objectifs Définir des indicateurs Définir les moyens Choisir les outils Mesurer Analyser Conclure, Décider

Catégorisation utilisable : Sur le diagnostic Sur la rédaction des objectifs/programmation

Sur le diagnostic Problème de santé ? Facteurs ? Déterminants ? B1 Carences organisationnelles ? C1 Problème dans l’environnement physique ? Problème de santé ? B2 Carences du système en place, des acteurs, de leurs relations? D Problème de santé ? C2 Problème dans l’accès à la santé, inégalités sociales ? B3 Participation des usagers ? Appropriation des questions de santé ? C3 Problème de comportements ? B4 Carences de connaissances ? Déficit de compétences ?

Plusieurs actions sont mises en place Sur la programmation Plusieurs actions sont mises en place Avec un ou des objectifs de santé Et un certain nombre d’objectifs intermédiaires Avec plusieurs niveaux possibles l’atteinte d’un objectif permet de participer à l’atteinte d’un objectif de niveau supérieur Cela se représente par un « arbre d’objectif »

Santé Activités Résultats directs Effets sur les déterminants Bénéfices pour la santé B1 Objectif en terme de développement d’offres en promotion de la santé A1 Développement d’offres de promotion de la santé A2 Représentation d’intérêts, collaboration en organisation A3 Mobilisation sociale A4 Développement de compétences personnelles C1 Objectif en terme de modification d’un environnement physique B2 Objectifs en terme de stratégies de promotion de la santé dans la politique et les institutions D Santé Objectif de santé C2 Objectif en terme de modification d’un environnement social B3 Objectif en terme de développement du potentiel social et des engagements favorables à la santé C3 Objectif en terme de modification des comportements favorables à la santé B4 Objectifs en terme de développement des compétences individuelles favorables à la santé

Conclusion Modèle systémique Centré sur la finalité plus que sur le processus Niveaux d’intervention Nécessite une réflexion de fond sur les attendus du projet