Actes de violence et schizophrénies: controverses ? Pr Pierre Thomas Pôle de Psychiatrie CHRU de Lille Université Lille Nord de France

Actes de violence et schizophrénies: controverses ? Débat public Réactivité aux événements médiatisés Schizophrénie stigmatisée Mesures politiques /Organisation des soins Evolution de l’offre de soin en Psychiatrie Evolution de la politique pénale Quelles données?

Evolution de l’organisation des soins en psychiatrie 817 secteurs de psychiatrie générale prise en charge de tous les patients, toutes pathologies Y compris les patients médicolégaux Ouverture vers la cité , humanisation, dispositifs extra hospitaliers SMPR et DSP

Devenir du malade mental criminel : CP 1994/ loi 1990 Collectif Recherche Information Multidisciplinaire Criminologie Université Poitiers Malade mental criminel Art 122-1 al 1 CP Irresponsabilité HO HP, UMD ? Art 122-1 al 2 CP Responsabilité Att Majoration peine? Secteur, SMPR, UMD PRISON Art D 398 CPP Responsabilité

DGS DAP 2004 Population pénale 2009 ; 67000…… 6700 Tr. psychotiques?

Schizophrénie et violence Victimes de violences – mort violente Violence dirigée vers soi; suicide; 15% Violence dirigées vers autrui

Violence ; autrui/soi Risque accru de conduites suicidaires chez les sujets violents Suicide prevention program US Air Force; personnel US Air Force 1990 à 2002 : (5 million) Diminution de 33% du suicide OR 0.67, P < 0.001, 95% CI 0.57 - 0.80 Diminution des homicides, des violences familiales et des morts accidentelles Knox KL, et al. Risk of suicide and related adverse outcomes after exposure to a suicide prevention programme in the US Air Force cohort study. Br Med J. 2003;327:1376– 1378.

Crimes et schizophrénie Registres suédois des hospitalisations et des condamnations 1973-2006 Comparaisons SCZ (8003), Pop témoin (80025) Environnement familial : Apparentés non malades (8123) Âge, sexe, revenus, situation familiale et immigration Abus de SPA Critères homicide, agression, agression sexuelle, vols, incendies volontaire, menaces Exclusion de dégradations, trafic et usage de drogues illicites

Données sociodemographiques at abus de SPA SCZ/ Apparentés et Population témoin SCZ (n = 8003) Population témoin (n = 80 025) SCZ avec apparentés (n = 4674) Apparentés non malades (n = 8123) Age diagnostic moy (SD) 27.2 (6.4) NA 26.6 (6.3) Age première condamnation pour violence; moy (SD) 25.3 (7.0) 24.4 (7.2) 30.4 (6.0) 22.8 (6.9) Hommes N, (%) 5243 (65.5) 52 427 (65.5) 3057 (65.4) 4132 (50.9) Revenu annuel [1000US $] [6.6 (7.2)] [14.6 (9.3)] [6.9 (7.2)] [12.0 (8.7)] Celibataires 6766 (94.9) 51 323 (76.8) 4125 (96.1) 5827 (82.6) Abus de SPA 1959 (24.5) 1863 (2.3) 1115 (23.9) 402 (4.9) S.Fazel et al. Schizophrenia, Substance Abuse, and Violent Crime, JAMA, 2009 ; 301, 19

Risque de crime avec violence SCZ avec ou sans abus de SPA / Apparentés et Population témoin Condamnation pour crime avec violence Odds Ratio (95% CI) SCZ sans abus de SPA Témoins Sans SCZ SCZ avec abus de SPA Total 513 (8.5) 3077 (5.1) 541 (27.6) 1199 (6.1) 1.2 (1.1-1.4) 4.4 (3.9-5.0) Pop apparentée 256 (7.2) 312 (5.4) 315 (28.3) 321 (17.9) 1.3 (1.0-1.4) 1.8 (1.4-2.4) S.Fazel et al. Schizophrenia, Substance Abuse, and Violent Crime, JAMA, 2009 ; 301, 19

Schizophrénies et autres psychoses:. actes de violence; OR 3,8 Schizophrénies et autres psychoses: actes de violence; OR 3,8.(hommes) 8,2 (femme).. Analyse de l’hétérogéneité des études ‘‘meta-regression’’ seul l’abus de SPA explique la variation entre les études Risque de violence: psychoses avec ASPA = ASPA sans psychose > Psychose sans ASPA Homicide: 1 /300 personnes SCZ; id au ratio ASPA L’augmentation du risque chez les patients avec la comorbidité addictive est comparable à celle des patients avec ASPA sans psychose

3 types distincts de violence schizophrénie violences pour des motifs différents et dans des circonstances différentes. 1 Comorbidité neurologique; violence de type irritative 2 Phase psychotique aigue; violence temporaire ; 3 diagnostics additionnels de personnalité antisociale et d’abus de substances; (Héboïdophrénie) violence liens avec la schizophrénie? Stratégies préventives adaptée à ces sous groupes

Schizophrénie et violence d’origine neurologique Organicité sous jacente signes neurologiques et neuropsychologiques anomalies cérébrales structurales surtout frontales moins bonne réponse aux traitements antipsychotiques, séjours hospitaliers plus long plus souvent diagnostic de type indifférencié que paranoïde violence fréquente et persistante, non dirigée et non planifiée de nature verbale, bris d’objets. moins dangereux que les actes associés aux symptômes positifs minorité est responsable d’une majorité des incidents violents 12 % de patients responsables de 69 % des incidents: atteinte organique. Krakowski et al.,1986, 1989, 1999, Volavka & Krakowski, 1989, Krakowski & Czobor, 1994,1997 Volavka, 2002, Tardiff & Sweillam, 1982, Pearson et al., 1986, Convit et al., 1990 Palmstierna et al., 1991 Owen et al., 1998

Circonstances des actes de violence violence en milieu hospitalier ; incidents durant les heures de repas, les jours de semaine / le matin Augmentation des exigences envers le patient traitement, lever du lit, toilettage, sortie de chambre nombre élevé d’intervenants, de patients et d’interactions sociales Utilisation de la contrainte provoquée par des événements externes raffermissement du reglement, retrait d’un privilège, requête du personnel, conflit avec un autre patient plus rarement causes internes (délire ou hallucinations). Tardiff, Sheridan et al.1990, Davis, 1991 Pearson et al., 1986, Barnard et al., 1984 ; Silver et Yudofsky, 1987 Fottrell, 1980 Dietz & Rada, 1982, 1983, Depp, 1983 ; Noble & Rodger, 1989 Sheridan et al., 1990 Palmstierna et al., 1991 Volavka, 2002

Actes de violence d’origine psychotique Symptomatologie paranoïde pas de violence pré-existant à l’émergence de la psychose, acte violent conséquence des symptômes Agression non récidivante, planifiée et dirigée vers une personne significative pour le patient, membres de la famille, lieu privé que public, domicile familial en lien avec le contenu délirant plus dangereux manque d’insight, Délire de méprise, (Capgras, Frégoli…) Réponse au traitement Link et al., 1992 ; Straznickas et al., 1993 ; Estroff et al., 1998 ; Erb et al., 2001 Junginger et al., 1998 Steadman et al., 1998 ; Arango et al., 1999 ; Monahan et al., 2001 ; Arseneault et al., 2002),

Actes de violence et comorbidité TPA et abus de SPA Actes de violence moins liés aux symptômes psychotiques. consommation d’alcool préalablement a l’agression caractéristiques antisociales avant l’émergence de la schizophrénie victime, compagnon de boisson (famille, ami inconnu) altercation meilleures performances neuropsychologiques moins de signes neurologiques, moins de déficit fonctionnel lRMf meilleures capacités d’interactions sociales , nécessaires à l’obtention de drogues illégales, à la possibilité d’habiter à l’extérieur du foyer familial, fortement associés à une schizophrénie de sévèrité moindre lien multifactoriel entre la maladie et la violence Andreason et al., 1990, Schanda et al., Cheung et al., 1997a ; Tengstrom et al., 2001 Soyka, 2000 Joyal et al., 2003, 2004

conclusion Minorité de patients pour la majorité des actes de violence Au moins 3 sous groupes Identification et prévention Consommation d'alcool et de drogues Accès aux soins Lien entre secteur général et secteur de soin en milieu pénitentiaire